Clase realizada por: Dr. Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla y David Ibarra
OSTEOMIELITIS
DEFINICIÓN:
– Es la inflamación del hueso causada por un microorganismo patógeno que esta localizado en el hueso
CLASIFICACIÓN
Según duración de los síntomas
Aguda (días) Crónica (meses)
Según mecanismo de infección
Hematógena: son la mayoría, es por un foco bacteriana en alguna parte (amígdala, piel, etc.) que se disemina por vía hematógena y llega a algún hueso.
Exogena : una punción articular (en un paciente con celulitis) Según agente etiológico
Piogenas: son la mayoría (Staphilococcus, Streptococcus) No piógenas (granulomatosas) como la tuberculosis Los agentes más frecuentes son los que están en la piel. OSTEOMIELITIS AGUDA
Definición:
– Infección piógena del hueso – Sepsis con foco en tejido óseo Agentes mas frecuentes
– Staphylococcus aureus – Streptococo B-Hemolítico
– Gram negativos: Pseudomona, Proteus, E. coli Epidemiología
– Mayor frecuencia en niños preescolares y escolares.
– Preferentemente en huesos largos: Fémur distal, Tibia proximal
– En adultos columna vertebral: rodilla, cadera, tobillo (especialmente rodilla)
– 4:1 hombre a mujer (esta dada esta relación por la patogenia, porque el hombre se expone más a traumatismo, lo que lleva a estasis venoso, formación de microtrombos en las matafisis de los huesos, enlentecimiento de la circulación y ahí parte el absceso metafisiario, que posteriormente termina siendo osteomelitis)
Patogenia
– Etapa I: Bacteremia, absceso metafisiario
– Etapa II: Trombosis arterial (48 hrs), absceso subperióstico ,secuestro. – Etapa III: Resorción ósea, fístulas, atrofia tegumentos.
Patogenia
– Hematógena metáfisis de huesos largos – Secundaria
Diferencias entre adulto y niño
– Es importante conocer algunas diferencias entre los adultos y los niños. Los niños como tienen el cartilago de crecimiento, este funciona como barrera, un niño puede tener sólo una osteomelitis y no pasa de alla. A diferencia del adulto donde puede pasar de una osteomelitis a una artro-osteomelitis. Y esto tiene que ver con la capilaridad de la zona metafisiaria donde se producen pequeños infartos en relación a los traumas, que produce estasis y permite que las bacterias colonicen..
– En otras palabaras (Osteomelitis aguda hematógena del niño)
Al principio se produce una trombosis favorecida por el calibre de las venas metafisiarias del niño, lo que lleva
a una disminución de la velocidad del flujo sanguíneo
Rol del traumatismo
Luego de un traumatismo óseo en el niño, la importante red venosa se puede sufrir una trombosis lo que puede favorece el éstasis sanguíneo y permitir que cualquier infección distante pueda desarrollarse
Sintomatología GENERALES – Fiebre – C.E.G. – Anorexia – Irritabilidad LOCALES
– Dolor localizado en la metáfisis “grave”, es un dolor exquisito – Impotencia funcional – Posición antiálgicas – Espasmo muscular – Edema/calor – Artritis Laboratorio – Hemograma(leucocitosis) – VHS (aumentada) – PCR (alta) Imagenología – RX simple – Cintigrafía ósea – RNM
– Las imágenes son tardías, en una osteomelitis que esta comenzando no va a aparecer en una Rx, podría aparecer en un cintigrama o en una RNM, que son mucho más precoces.
Tratamiento
– Cuando se diagnostica precozmente el tratamiento puede ser sólo con Antibióticos:
ATB asociados Cloxacilina y Gentamicina, por los agentes más frecuentes, pero este esquema puede cambiar según los resultados obtenidos del cultivo de la lesión.
– Cuando se diagnóstica tardíamente, cuando ya se localiza, hay absceso, la mayoría de las veces hay que ir a explorar al paciente (Cirugía). Y la exploración consiste en ir a drenar la zona de pus, hacer aseo, limpieza, irrigación. Asociado a Inmovilización dependiendo del segmento, porque la zona puede quedar muy débil y fracturarse. Se puede utilizar un yeso una ortesis.
Diagnóstico diferencial – Artritis séptica – Fiebre Reumática – Celulitis
– Edema articular reactivo – Tumores (sarcoma de Ewing)
Complicaciones
– Diseminación séptica – Fístulas
– Osteomielitis crónica: por inadecuado o tardío tratamiento. – Fractura: por la debilidad que queda en la zona.
Evaluación
OSTEOMIELITIS CRÓNICA
– Cada vez se ven menos, porque las osteomelitis agudas son diagnosticadas de forma más precoz. – La Osteomelitis crónica es una complicación de la Osteomielitis aguda.
– Antes era una de las principales causas de hospitalización en los servicios de traumatología, porque requería hospitalización por largo tiempo, tratamientos prolongados, multidisciplinarios.
– 80% de los casos más de una bacteria – Se caracteriza por estos 3 elementos:
Secuestro: Fragmento de hueso rodeado de pus y tejido de granulación.
Fistula
Involucro: Hueso reactivo recién formado por el periostio inflamado. Clasificación
Sirve para determinar cual es el mejor tratamiento. I. Medular
II. Superficial: podría tratarse sólo con curetaje, a diferencias de las otras que necesitan injerto, resecar hueso, etc.
III. Localizada IV. Difusa
Asociando factores diversos sistémicos y locales A. Ningún factor de riesgo
B. Muchos factores de riesgo C. Intervenir sería erróneo
– Por lo tanto si llega un paciente con fiebre, con elementos de laboratorio que sean patológicos, uno debería hacer aparte de la Rx un escáner y RNM para poder determinar el tratamiento definitivo.
Tratamiento
– El tratamiento de la osteomelitis crónica:es largo, complejo y multidisciplinario:
El infectólogo determinará cual es el esquemas antibiótico adecuado
El traumatólogo, dependiendo de la clasificación, irá a resecar trozos de hueso, secuestros no viables, estabilizar el segmento,.
Se necesitan muchas veces cirujanos plásticos para que
hagan colgajos musculares, cortes rotacionales o injertos pediculados para llevar buena irrigación a los segmentos comprometidos, porque una buena irrigación aparte de llevar metabolitos lleva al antibiótico.
Finalmente se realiza una reconstrucción.
– Es necesario identificar el germen y aplicar una terapia apropiada.
– Los traumatólogos utilizan antibióticos locales, que se ponen en forma de perlas en las cavidades que quedan. Se van liberando de a poco y después se saca y pone injerto de hueso que no este infectado, y así se puede recuperar el segmento. Ocasionalmente no se puede recuperar, en osteomelitis difusas donde hay que resecar, considerarla como un tumor.
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ARTRITIS SÉPTICA
DEFINICIÓN
– Inflamación articular por gérmenes piógenos.
– Se podría considerar como una osteomelitis articular, porque es una sepsis por los mismos microorganismos de la osteomelitis, localizada en la articulación.
EPIDEMIOLOGÍA
– Cualquier edad, más frecuente en niños
– Varones 3:2, probablemente lo traumático no influye en esto. – Localización: Cadera, Rodilla, Codo.
– Germen : Stafilococo aureus, Neumococo, meningococo. En adultos gonococo
PATOGENIA
– Penetración articular, por diferentes vías:
Hematógena (la mayoría de las veces).
Extensión directa (paciente con celulitis al que se le hace una punción).
Inoculación directa.
– Posteriormente hay una infección piógena articular, que daña el cartílago (adherencias, necrosis) por el mismo proceso inflamatorio, edema y liberación de enzimas líticas. Por lo tanto, entre más tiempo suceda este proceso, más daño tendrá el cartílago, con más posibilidades de producir complicaciones, como artrosis y condrolisis. Por esto, lo ideal es que el tratamiento sea lo más precoz posible.
–
CUADRO CLÍNICO
– Es muy parecido al del paciente con osteomielitis. – Antecedente de trauma reciente o infección a distancia. – Dolor agudo
– Impotencia funcional absoluta – Posición antálgica
– Compromiso estado general
– Examen articular. La articulación se podrá encontrar:
Caliente, Tumefacta, en semiflexión, con sensibilidad difusa intensa
Con Pseudoparálisis
Con Hipotrofia muscular
– Cirugía
Debridamiento
Secuestrectomia Resección de hueso
DIAGNOSTICO
– Clínico
– Punción Líquido articular, saber hacer esto e interpretarlo es uno de los objetivos del médico general, para saber si es un líquido normal, inflamatorio o séptico y así poder definir el tratamiento.
– En la artritis séptica el líquido articular se caracteriza por ser:
Verdoso amarillento
Turbio
Filancia disminuida Glucosa < 50 %
Leucocitosis 80000-200000 / PMN > 75 %
La formación de coágulos es pobre.
– Otros: Hemograma, VHS, hemocultivos, Rx tardía. Líquido Articular
La mayoría de las veces la diferencia hay que hacerla con el siguiente cuadro, paciente adulto, con artrosis, a veces con antecedentes reumatológicos, que llegan a consultar pensando que están sépticos, y el líquido es relativamente turbio, con 50000 GB y 80% de neutrófilos. Este es el cuadro más parecido donde hay que tomar la decisión de si es o no es, donde la mejor decisión es pensar que lo es, y tratarla como tal, aunque sea inflamatorio.
Dentro de las características del líquido articular, la más específica es la filancia, ya que si el líquido es filante, nunca será infeccioso, aún cuando tenga otras características como ser de color verde o tener la glucosa baja. Por el contrario, cuando se presenta un líquido como agua, aún cuando sea claro, será infeccioso.
TRATAMIENTO ARTRITIS SÉPTICA
– Lo primero es realizar un aseo articular y administrar tratamiento antibiótico.
– Dependiendo de la cantidad de líquido que exista hay que drenarlo, principalmente por artroscopía, ya que es un procedimiento con un portal pequeño, que permite irrigar bastante suero, hacer una limpieza, observar y debridar mecánicamente.
– Inmovilización con yeso.
– Duración según clínica y exámenes (en promedio 4 a 6 semanas). – Tratamiento quirúrgico: artrotomía, inmovilización y antibioterapia.
COMPLICACIONES
– Necrosis isquémica – Coxa vara, Coxa magna – Diferencias de longitud – Luxación Patológica –
PRONÓSTICO
– Depende de:
Precocidad del diagnóstico y tratamiento. Ubicación
Osteomielitis asociada
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
GENERALIDADES
– La mayoría de las veces, en el adulto o en el niño, está localizada en la columna, en forma de osteomielitis o espondilitis.
– Responsable de 19% de osteomielitis y de un 53 % de las espondilitis. – Localización: columna 50%; cadera 16%; rodilla 12%.
– Son cuadros que muchas veces no se diagnostican, porque no se sospechan; pero cuando hay una imagen con destrucción de un cuerpo vertebral, ahí recién se sospecha.
– Agente causal: micobacterium TBC 90%.
– Factores predisponentes: raza, desnutrición, higiene inadecuada, embarazo. – Más frecuente en hombres jóvenes.
– Vía hematógena:
Niños: Foco pulmonar primario.
Adultos: Foco pulmonar o extrapulmonar.
CUADRO CLÍNICO
– Evolución insidiosa.
– Monoarticular o un solo hueso. – Compromiso del estado general. – Fiebre moderada.
– Dolor e impotencia funcional.
– Síntomas predominantes del foco tuberculoso. – En columna compromiso neurológico.
DIAGNÓSTICO – Líquido: Color verdoso Turbio Poco viscoso Fibrina y fragmentos Cartilaginoso Recuento leucocitario +/- 25000 mm 60% PMN
Baciloscopia y cultivo de koch – Biopsia sinovial: sinovitis inflamatoria – Laboratorio: Hemograma, VHS, PCR . – Imagenología: RX simple
Signos tardíos, Osteolisis, Osteoporosis
Disminución espacio articular (del disco y del cuerpo vertebral) Vertebras más comprometidas: lumbares y torácicas
Alteraciones de la superficie articular 12 a 18 meses
TRATAMIENTO
– Médico: Antibióticos.
RESUMEN
Las principales infecciones osteoarticulares son la artritis séptica y la osteomielitis, es decir, un foco séptico piógeno con localización ósea o articular. La mayoría de las veces alrededor de la rodilla, en gente joven, hombres; con cuadros infecciosos febriles asociados.
– Para poder hacer el diagnóstico de artritis séptica es fundamental determinar las características del líquido articular.
– La duración del tratamiento en la artritis séptica y la osteomielitis depende de los parámetros de laboratorio, es decir, que no haya evidencias de que sigue con un cuadro infeccioso, y que clínicamente esté bien, esto puede durar un mes, dos meses, etc.; dependerá de cuándo se empieza a tratar, del estadio y de la respuesta del paciente.
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– Tratamiento antibiótico:
– Duración tratamiento parenteral se debe evaluar con clínica y laboratorio (VHS, PCR), generalmente es:
Artritis séptica: 3 a 4 semanas.
Osteomielitis: 4 a 6 semanas.