Clase realizada por: Dr. Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla y David Ibarra
Un médico general debiese sospechar y derivar, ni siquiera aproximarse al diagnóstico. Basta con sospechar y saber cuándos ser mal pensado.
GENERALIDADES
– Los tumores pueden ser benignos o malignos. Pero la mayoría son benignos
– Pueden haber tumores benignos- activos o latentes, que pueden estar toda la vida sin producir cáncer. – La mayoría de los tumores se ubican cercanos a la rodilla
– El diagnostico es de tipo histológico, y es importante conocer el grado de indiferenciacion, especialmente en los tumores malignos.
– Tratamiento es de consenso multidisciplinario (protocolos) EMBRIOLOGÍA
– Los tumores musculoesqueléticos derivan embriológicamente del Mesoderma.
– Las células que se producen en el mesoderma son: Fibroblastos, Condroblastos, Osteoblastos, Medula ósea (células reticuloendoteliales). Por lo tanto cualquiera de estas líneas puede volverse tumoral, ya sea maligna o benigna. DEFINICIÓN
TUMORES: Todo aumento de volumen y dolor de carácter PERSISTENTE, referido a un segmento musculoesqueletico, implica pensar en el diagnostico de un TUMOR
DIAGNÓSTICO
Se basa en la: Clínica – Radiología – e - Histopatología
CLINICA
– Anamnesis, desde cuándo comenzó el aumento de volumen, si es nocturno, si cede con analgésicos, si se asocia a baja de peso, etc.
– Ex. Fisico
– Estudio de Laboratorio con VHS, Fosfatasas, etc.
MOTIVO DE CONSULTA
Consultan tardiamente, usualmente por un aumento de volumen, pero también puede ser un hallazgo, lo que seria ideal.
– Benigno:
Aumento de volumen variable, lo más probable que sea benigno.
– Maligno:
Dolor y síntomas de alarma
Edad: BENIGNOS MALIGNOS
0 - 10 S. de Ewing 11-20 Osteocondroma Condroma Condroblastoma Osteosarcoma S. de Ewing 21-30 Osteosarcoma 31-40 Condrosarcoma 41-50 Metástasis o + Mieloma Múltiple PRESENTACIÓN Dolor 80 % Aumento de volumen 70 %
Fractura en hueso patológico 20 % Hallazgo radiólogo 10 % Hallazgo cintigráfico 10 %
IMAGENOLOGÍA
– Radiología:
Es el examen que aporta
mayor información para orientarse a un diagnóstico de malignidad o no. Y para poder referir o controlar.
– TAC
Examen de especialidad muy importante
Sirve para determinar:
Si se opera o no. Extensión intraósea Extensión extraósea Erosión de la cortical Destrucción de la cortical Niveles de líquidos Vascularización: Medio de Contraste – RNM Examen de especialidad Extensión intraósea Extensión extraósea Erosión de la Cortical Destrucción de la cortical Inflamación perilesional Permite determinar bien si
hay compromiso de partes blandas.
CINTIGRAFIA
– Examen de especialidad
– Precozmente capta diferencias metabólicas como la baja del tejido óseo.
– Se pone en la circulación sanguínea un isotopo marcado (Tecnecio 99) que tiene afinidad por el hueso y que en fases tardías marca las zonas que están metabólicamente más activas.
– Un paciente con un tumor primario que tiene zonas activas (marcadas) hay que preocuparse, si no tiene se puede dejar en observación solamente.
– Inespecífico : procesos biológicamente activos vascularizados – Lesiones múltiples. También en partes blandas
– Mayor precocidad que la Radiología
HISTOPATOLOGÍA: BIOPSIA ÓSEA
– Determina si el tumor es maligno o no, la estirpe biológica y el grado de diferenciación (de malignidad) – Se puede realizar por: punción o abierta
No usar drenaje, Hemostasia prolija, Una sola dirección – Pensar en la cirugía definitiva
– Se recomienda hacerla el cirujano que tratara el paciente
TUMORES: BENIGNOS
Clínica
– Dolor discreto, tolerable, responde a tratamiento, no discapacita – Aumento de volumen de crecimiento lento
Características radiológicas:
– Lesión homogénea. Ocasional mineralización de matriz – Bien delimitada, esclerosis perilesional
– No rompen la cortical (cortical intacta). Ocasional abombamiento expansivo pero sin romper. Rotura a veces en displasia fibrosa y fibroma no osificante
– Las enostosis o islotes óseos aparecen en las radiografías de personas asintomáticas como áreas de esclerosis intraóseas únicas o múltiples (manchas blancas más densas). Es frecuente, pero NO es patológica.
Tipos:
– Epifisiarias
Tumor de Células Gigantes: parece maligno pero no lo es. Es agresivo de comportamiento benigno.
Condroblastoma Epifisiario
– Metafisiarios
Osteocondroma: son más frecuentes en las manos.
Condroma
Condroma Fibromixoide
Quiste Óseo: Simple o Aneurismatico
Defecto fibroso metafisiario: es muy frecuente en adolescentes,
TUMORES: MALIGNOS
Clínica
– Dolor invalidante intenso, nocturno y progresivo, con mala respuesta a tratamientos – Tumoración variable
Características radiológicas malignas – Lesión heterogénea
– Mal delimitada, bordes poco claros – Cortical comprometida. Rota a veces – Reacción Periostica
– Compromiso extensivo a partes blandas Tipos:
– Metafisiario: Osteosarcoma
– Diafisiario: Sarcoma de Ewing, es un tumor que se ve en jóvenes y que hay que considerar entre los diagnósticos diferenciales de infecciones.
METASTASIS
– Principal causa de consulta traumatológica en pacientes mayores que consultan por dolor de naturaleza desconocida (según el Dr.)
– Cada vez es más frecuente de ver (porque los cambios en la expectativa de vida) – Localización secundaria de un tumor conocido o desconocido
– Hueso es generalmente localización tardía – Formas de Consulta
Dolor
Fractura en hueso patológico Hallazgo
Fractura Inminente (hay que sospecharla antes que se fracture el hueso) – Lesión ósea con alta probabilidad de fracturarse, con energía mínima – Lesión más de 2,5 cm diámetro y más de 50% compromiso cortical (fémur) – Es importante:
Buena anamnesis
Buscar el Tumor primario.
Lesiones Osteolíticas Riñón
Lesion Osteoblástica Próstata Lesiones Mixtas Mama
– Lo más frecuente es que las metástasis óseas provengan de tumores primarios ubicados en la Mama, próstata, riñón y pulmón. Siendo estos dos últimos los más agresivos. Y mama lo más frecuente.
– Las metástasis óseas en general se manejan como si fueran una fractura.
Hay otros tumores que no hay que perderlos de vista, los tumores de partes blandas.
TUMORES DE PARTES BLANDAS
CLINICA
– Dolor, Aumento de volumen, Impotencia Funcional, Linfonodos
IMAGENOLOGÍA
– Radiología Local y Tórax – TAC Local y Tórax – RNM
CINTÍGRAMA ÓSEO BIOPSIA
También hay que considerar que en un 8- 10% también puede ser, la lesión que se ve
el hueso, una segunda lesión tumoral primaria.
SARCOMA DE PARTES BLANDAS Rabdomiosarcoma : < 20 años Sarcoma Sinovial : 15-30 años
Fibrosarcoma : 15-40 años
Liposarcoma : 20-50 años
Fibrohistiocitoma Maligno : 40-80 años Tratamiento actual de Sarcomas
– Multidisciplinarios
– Adyuvancias quimioterapia – Adyuvancias radioterapia – Cirugía conservadora – Reemplazo por prótesis – Reemplazo por injertos
Reemplazo articular hombro
Reemplazo cadera Reemplazo rodilla
En paciente de edad, que tiene altas probabilidades de morir al corto plazo se prefieren las prótesis, para que caminen a la semana siguiente.
Resección
EN RESUMEN:
Si llega un paciente con un tumor lo primero es preguntar en la anamnesis si tiene “banderas rojas” o síntomas de alarma en relación al dolor, pensando en que pueda ser maligno. Y eso asociarlo a la edad del paciente para pensar en la etiología.
Segundo, se puede hacer un estudio básico idealmente radiológico en el cual uno debiese evaluar los elementos de malignidad y benignidad que pueden estar presentes.
Apoyarse en otros métodos como el escáner, la resonancia y el cintigrama queda para el especialista, pero el saber para qué sirven es fundamental para el médico general.
El TAC es para ver la extensión intraósea, para planificar la cirugía. La RN para ver partes blandas. Y el cintigrama permite ver actividad biológica del tumor y ver si hay que preocuparse o no.
El tratamiento de los tumores malignos depende del tipo de paciente, el tipo de tumor, el grado de diferenciación, es decir, la etapa que tiene ese tumor, si tiene metástasis o no, si se puede resecar o no, si es radio o quimiosensible. Por ejemplo en el osteosarcoma, lo primero que se hace es la quimioterapia, después cirugía y después nuevamente quimioterapia, porque lo que mata a los pacientes no es el tumor primario sino las metástasis.
La mayoría de los tumores de partes blandas son benignos, es muy raro que sean malignos
Siempre se ha querido que el osteosarcoma sea AUGE porque afecta a pacientes jóvenes y los resultados son muy buenos (a diferencias de los que son AUGE que afecta a pacientes de edad y las terapias no son tan efectivas)