For the Donors

“La medición de la pérdida de sangre es difícil, pues la sangre se presenta mezclada con el líquido amniótico y a veces con orina. El manchado de sangre en las sábanas, apósitos, gasas, la pérdida de sangre en baldes, piso, el uso de soluciones para limpieza y

antisepsia hacen difícil cuantificar físicamente la magnitud de la perdida sanguínea” (22).

“Actualmente se sugiere que cualquier pérdida sanguínea que tenga el potencial de producir inestabilidad hemodinámica, puede considerarse como una hemorragia postparto” (23).

INCIDENCIA

“La hemorragia post-parto ocurre en aproximadamente 4% de los partos vaginales y 6% de los partos por cesárea… la hemorragia post-parto es la causa más común de pérdida inmoderada de sangre en el embarazo, y la mayor parte de las transfusiones que se practican en embarazadas se realizan para reemplazar la sangre que se pierde después del parto… la muerte en el mundo por hemorragia post-parto en países en vías de desarrollo es 1 por 1000 partos. La Organización Mundial de la Salud estimó en 20 millones el número anual de las complicaciones maternas por HPP” (23).

FISIOPATOGENIA

“El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto por fibras musculares oblicuas que rodean a los vasos sanguíneos. Durante el alumbramiento, estas fibras musculares se contraen y se retraen; el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen

intrauterino disminuye… la placenta no tiene la propiedad de

contraerse y comienza a separarse a medida que la superficie del útero disminuye. Conforme se va separando la placenta, el útero se hace firme y globuloso llegando al abdomen y a veces atraviesa la

línea media abdominal… este proceso lleva habitualmente 10-30 minutos; si la placenta no se separa dentro de los 30 minutos luego del nacimiento se considera un alumbramiento prolongado. Al final de un embarazo a término, 500 a 800 ml de sangre fluyen a través del torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto. A medida que la placenta se separa del útero estos vasos se rompen y ocurre

el sangrado… las contracciones continuas y coordinadas del

miometrio comprimen los vasos locales para controlar el sangrado en el lecho placentario y permiten la formación de un coágulo

retroplacentario. Cuando el útero falla en contraerse

coordinadamente se dice que existe atonía uterina, los vasos sanguíneos en el sitio placentario no se contraen y se produce la hemorragia” (20).

“El grado de pérdida de sangre asociado con la separación de la placenta y su expulsión depende de la rapidez con que la placenta se separe de la pared uterina y de la efectividad de la acción de las contracciones sobre el lecho placentario durante y después de la separación… el sangrado después del parto es controlado por una combinación (1) la contracción del miometrio, que constriñe los vasos sanguíneos que irrigan el lecho placentario, y (2) factores locales deciduales hemostáticos, incluyendo el factor tisular el activador del plasminógeno tipo 1 inhibidor, y los factores de la coagulación sistémica (por ejemplo, las plaquetas circulantes y factores de coagulación). La deficiente contracción del miometrio se

manifiesta clínicamente como la atonía uterina. Hemostasia decidua defectuosa se asocia con decidualización inadecuada (por ejemplo, la placenta adherida) o diátesis hemorrágica (por ejemplo, deficiencias de factores o trombocitopenia)” (21).

FACTORES DE RIESGO

“Muchos estudios han evaluado los factores que afectan la incidencia de HPP, entre ellos:

 Grandes multíparas

 Sobre distensión uterina (embarazo múltiple, macrosomia

fetal, polihidramnios).

 Uso de oxitocina durante el trabajo de parto.

 Operación cesárea u otras intervenciones uterinas

anteriores.

 Anemia.

 Placenta previa y/o DPPNI.  Óbito fetal

 Síndrome hipertensivo gestacional (Preeclampsia,

eclampsia).

 Parto prolongado o precipitado.

 Trastornos de la coagulación

 Edad Adolescente y mayores de 35 años””(24).

ETIOLOGÍA O CAUSAS

Los 3 factores etiológicos de la Hemorragia Postparto por orden de frecuencia son:

 Atonía uterina

 Desgarros del canal blando del parto

 Retención placentaria Y otras causas menos comunes

como:

 Alteraciones de la coagulación

 Inversión del útero

 Ruptura uterina

 Acretismo placentario

ATONÍA UTERINA

“Es la causa más frecuente, siendo responsable del 80-90% de las Hemorragias Posparto. Factores de riesgo: sobredistensión uterina por gestación múltiple, hidramnios o feto macrosoma, agotamiento muscular por parto excesivamente prolongado, rápido o gran multiparidad, corioamnionitis (fiebre, Ruptura Prematura de Membranas prolongada. Un útero vacío y contraído no sangra” (25). Se han descrito toda una serie de condiciones que predisponen a la atonía uterina que incluyen:

 Sobre distensión uterina: (gestaciones múltiples, polihidramnios, macrosomia)

 parto precipitado o prolongado,

 Administración de fármacos: Inducción o estimulación con oxitocina (uso prolongado), sulfato de magnesio, tocolíticos.

 Infecciones: Corioamnionitis

Desprendimiento prematuro de placenta

 Antecedentes obstétricos: multiparidad (> 4 partos),

gestantes > 35 años.

 Fibromatosis uterina

 Desnutrición de la paciente

 Anestesia general

 Maniobra de Kriesteller

 Tironamiento brusco del cordón umbilical durante el

alumbramiento.

El cuadro clínico se caracteriza por lo siguiente:

 Sangrado rojo rutilante con o sin coágulos por vía vaginal.

 “Disminución de la consistencia del útero a la palpación, clínicamente se observa que el útero después de haberse desocupado por completo sigue teniendo un tamaño mayor que lo normal, ya que el fondo se encuentra por encima del ombligo. La consistencia es muy blanda y no se ha formado

el Globo de seguridad de Pinard. Al estimularlo manualmente se contrae y disminuye su tamaño y aumenta su consistencia, pero rápidamente vuelve a su estado normal” (21).

 Presencia súbita de estado de shock hipovolémico

 Anemia por diagnóstico clínico o de laboratorio.

El diagnóstico se establece por el cuadro clínico pero la

exploración del canal genital es indispensable para descartar

otra patología.

“El diagnóstico diferencial con la hemorragia por desgarros se basa en que ésta acontece en cuanto sale el feto o se ha realizado una maniobra traumática, no existiendo el lapso de tiempo hasta el desprendimiento placentario. Si esto no es suficiente, la inspección cuidadosa buscando desgarros en la vagina, cuello uterino y útero, junto con la palpación de un útero blando, no contraído, revelan la causa etiológica” (21).

Hay que tener en cuenta que ocasionalmente ambas causas pueden concurrir.

El tratamiento inicial de la atonía uterina consiste en:

1) Primer paso.- “Práctica de masaje uterino o compresión en los

casos más graves .El masaje o la compresión uterina, además de provocar en muchas ocasiones la contracción uterina, puede disminuir por sí mismo la hemorragia y así dar tiempo a que los

fármacos administrados realicen su acción farmacológica. La compresión uterina es sencilla en los casos de laparotomía por cesárea. Con el abdomen cerrado, la compresión uterina se puede realizar, estando el útero en ante-flexión colocando una mano en vagina y la otra sobre la pared abdominal” (21). “Si esa maniobra no lo consigue hay que administrar medicamentos oxitócicos que se pueden administrar juntos o de manera secuencial”(22):

Oxitocina

 “IV: Infunda 20 a 40 unidades en 1 L de líquidos IV a 60 gotas

por minuto

 IM: 10 unidades

 Dosis continua IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos IV

a 40 gotas por minuto

 Dosis máxima No más de 3 L de líquidos IV que contengan

oxitocina

 No administre en bolo IV

 Ergometrina/Metilergometrina

 IM o IV (lentamente): 0,2 mg.

 Repita 0,2 mg IM después de 15 minutos

 Si se requiere, administre 0,2 mg. IMo IV (lentamente) cada 4

 No use en caso de: Preeclampsia, hipertensión, cardiopatía” (23).

Misoprostol

 1 dosis de 600 ug VO o SL.

Precaución con las pacientes asmáticas. (26)

2) Segundo paso. - Si lo anterior fracasa realizar:

 “Revisión del canal del parto y, si no se identifican desgarros, no

debe perderse más tiempo se realiza la compresión uterina bimanual, introduciendo la mano con el puño cerrado en la vagina y comprimiendo fuertemente el útero contra ella con la mano contraria transabdominal” (26).

 “Comenzar la trasfusión sanguínea y, por una segunda vía

intravenosa, continuar administrando oxitocina al tiempo que la trasfusión… evaluar la adecuación del volumen-minuto y el relleno arterial, mediante el control de la diuresis colocando una sonda de Foley” (26).

3) Tercer paso. - Si persiste la hemorragia:

 Inspeccionar de nuevo el cuello y la vagina

 “Masaje uterino interno, que además permite explorar la cavidad

uterina de forma manual para buscar fragmentos placentarios retenidos o laceraciones” (26).

4) Cuarto paso. - Ante el fracaso de lo anterior:

 “Colocar un taponamiento intrauterino (nunca vaginal, que lo

único que hará es ocultar la hemorragia). Aparte de la hemostasia por presión, se produce una irritabilidad del miometrio que induce a su contracción” (27).

Este taponamiento se puede repetir una segunda vez.

5) Ante el fracaso de todo lo anterior. “Laparotomía e intento de

ligadura de la arteria hipogástrica y si esto fracasa recurrir a la histerectomía” (27).

RETENCIÓN DE TEJIDO PLACENTARIO O COÁGULOS:

“La salida de la placenta tiene lugar en los primeros 30 minutos tras el parto. De no ser así, podría tratarse de una placenta adherente por una implantación anormal de la misma, como pueden ser las placentas ácreta, íncreta o pércreta. El acretismo placentario es poco frecuente, aunque en los últimos años se está registrando una incidencia ascendente. El riesgo aumenta a medida que lo hace el número de cicatrices uterinas. Si a pesar del control ecográfico hay dudas sobre la localización de la placenta” (27).

Traumas: Hacen referencia a desgarros del canal genital, rotura

uterina o inversión uterina.

DESGARROS LACERACIONES: “Suponen la segunda causa más

Normalmente se manifiestan como un sangrado vaginal activo propio de partos instrumentados o con episiotomía que hay que proceder a reparar mediante sutura. En ocasiones también pueden hacerlo como hematomas. Los hematomas bulbares y vaginales autolimitados pueden tratarse de forma conservadora, en caso contrario deben ser evacuados. Si la paciente presenta dolor en flanco y signos de hipovolemia hay que sospechar un hematoma retroperitoneal, en cuyo caso convendrá monitorizar estrictamente por si fuese necesaria una exploración quirúrgica para identificar los vasos sangrantes” (28).

ROTURA UTERINA: “se define como la pérdida de integridad de la

pared del útero. El factor de riego más comúnmente implicado es la existencia de una cirugía uterina previa, siendo la cesárea con histerotomía transversa segmentaria baja la más frecuente. Otros factores relacionados son los partos traumáticos instrumentales, grandes extracciones, distocias y la hiperdinamia hiperestimulación uterinas. Las roturas asociadas” (28).

DEHISCENCIA UTERINA: “a diferencia de la rotura uterina

propiamente dicha, la dehiscencia se define como la separación de la capa miometrial que asienta sobre una cicatriz uterina previa. Raramente son responsables de Hemorragia Pos Parto. Moderadas - graves” (28).

INVERSIÓN UTERINA: “se trata de una complicación obstétrica

cordón y presión sobre fondo uterino… (Maniobra de Credé), provocando la salida del fondo uterino en la cavidad endometrial. Los principales factores de riesgo son el acretismo placentario y el alumbramiento manual. El prolapso es tan obvio que no son necesarias pruebas de imagen confirmatorias, salvo en casos de inversiones incompletas con estabilidad hemodinámica de la paciente y mínimo sangrado” (28).

Según su severidad, se clasifican:

 Primer grado: inversión incompleta, el fondo invaginada llega al

orificio cervical sin sobrepasarlo,

 Segundo grado: llega a orificio cervical y a vagina,

 Tercer grado: el fondo uterino prolapsado sobrepasa el plano

de vulva.

Alteraciones de la coagulación: coagulopatías congénitas o

adquiridas durante el embarazo. Congénitas: enfermedad de Von Willebrand, Hemofilia tipo A.

Adquiridas: pre eclampsia grave, Síndrome HELLP, embolia

de líquido amniótico,abruptioplacentae, sepsis. (29)

“Clínicamente, la inversión uterina se presenta en más del 90% de los casos en forma de hemorragia grave, acompañada en un alto porcentaje, de shock. Tradicionalmente se ha considerado que el shock que se produce en la inversión uterina sería secundario a la combinación de dos fenómenos: por un lado, a la pérdida hemática

y, por el otro, a la hipotensión refleja por estimulación parasimpática… la confirmación del diagnóstico se realiza mediante la exploración, al observar una masa en vagina que en los casos de inversión total puede sobresalir por el introito vaginal, junto con la no palpación del fondo del útero en el abdomen… el tratamiento inicial de la inversión uterina debe contemplar la corrección del shock antes de la reposición manual del útero. Seguidamente se intentará reponer el útero a su situación normal mediante la técnica descrita por Johnson que consiste en desplazar manualmente el fondo del útero invertido a su situación normal, por el cérvix” (29).

MANEJO INICIAL DE LA HEMORRAGIA POS PARTO.

“La obstetra, ha de ser capaz de identificar si una determinada maniobra para la corrección de la hemorragia es exitosa o por el contrario insuficiente, de este modo se procura que la demora en la aplicación de medidas sucesivas sea la mínima posible. Así mismo debe coordinarse ayuda mutidisciplinar (enfermería, anestesia, obstetras) en caso de no poder controlar la hemorragia con medidas generales… la conducta inicial ha de centrarse en mantener y/o recuperar la estabilidad hemodinámica de la paciente. Para ello ha de instaurarse fluidoterapia agresiva con Ringer Lactato a razón 3:1 (300 cc de reposición por cada 100 perdidos). En general, se debe considerar la transfusión cuando se han perdido entre 1 y 2 litros de sangre aproximadamente. En tales circunstancias, si se administran 5 ó más concentrados de hematíes, debe añadirse plasma fresco

congelado para reducir el impacto de la coagulopatía. Deben administrarse concentrados de plaquetas si el recuento de éstas desciende por debajo de 20.000 o si hay una disfunción plaquetaria. Un concentrado de hematíes incrementa el hematocrito en un 3% y seis concentrados de plaquetas… simultáneamente ha de colocarse una sonda urinaria con la triple función de favorecer la contracción uterina (gracias al vaciado vesical), preparar a la paciente en caso de una intervención quirúrgica y controlar la diuresis. Se considera adecuado un volumen diurético >30 ml/hora” (30).

Tratamiento etiológico de la Hemorragia Post-parto precoz

“Las hemorragias postparto de la tercera fase (previas al alumbramiento de la placenta) son poco frecuentes. En este caso, debe procederse a su extracción con una tracción suave y mantenida del cordón. Si la placenta no emerge enlos 30 minutos después del parto, debe sospecharse una placenta retenida o una inserción anormal de la misma. En el primer caso se procede a una exploración manual del útero. La extracción manual de la placenta se efectúa introduciendo una mano enguantada en la cavidad uterina y controlando el fondo con la otra mano. Se sigue el cordón umbilical hasta su inserción y se identifica el borde inferior de la placenta para proceder a su separación mediante un movimiento de sierra. Cuando se ha desprendido por completo, se tracciona de las membranas hacia el exterior mientras que con la mano situada sobre el fondo se realiza un masaje con un movimiento rotacional. Si esto

no fuese suficiente y aún permaneciesen restos intra cavitarios, debería realizarse un legrado. Debido al alto riesgo de perforación del útero puerperal grande y blando, deben usarse legras de gran tamaño (legra de Pinard) y si es posible bajo control ecográfico… después del alumbramiento de la placenta, ésta debe inspeccionarse cuidadosamente para comprobar su integridad… en casos de placentación anormal (acretismo placentario) puede resultar imposible extraer toda la placenta sin dañar el útero (provocando, por ej., una inversión uterina). En tales circunstancias, si el sangrado es controlable farmacológicamente, es preferible dejar parte de la placenta en la cavidad. En gran cantidad de ocasiones, y en función del grado de acretismo, hay que recurrir a histerectomía” (31).

HEMORRAGIA POST-PARTO TARDÍA

“Aunque la incidencia exacta de la hemorragia post-parto tardía no es conocida, parece que ésta complicaría a menos del 1% de todos los partos. Las causas más frecuentes de esta patología son la infección, la subinvolución uterina y la retención de placenta o membranas. La hemorragia tardía tiene lugar más frecuentemente dentro de las 2 primeras semanas post-parto, con un pico máximo a los 7 días. El tratamiento de este tipo de hemorragia no difiere de los empleados en la hemorragia aguda. Sin embargo, en este caso, si se realiza un legrado uterino, es aconsejable la administración profiláctica de antibióticos. La administración de estrógenos y

progestágenos post legrado pueden ser de utilidad al facilitar la regeneración del endometrio, previniendo de esta forma el síndrome de Asherman” (31).

Diagnóstico: “El médico le preguntará acerca de los síntomas. Se le realizará un examen físico. El médico revisará el perineo, la vagina, el cuello del útero y el útero para detectar el sangrado” (32).

Otras pruebas pueden incluir:

 Monitorear el número de toallas sanitarias o almohadillas que

absorben sangre saturadas

 Medición de presión arterial y pulso.

 Análisis de sangre para detectar los niveles sanguíneos y las

propiedades de coagulación

 Ecografía y Angiografía

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

“Cuando la temperatura materna es de 38 grados o más en dos días sucesivos después de las 24 horas post-parto hay que sospechar una infección puerperal, incluso la fiebre en las primeras 12 horas debe valorarse mediante exploración pulmonar y uterina, obtención de muestra para urocultivo” (31).

Complicaciones Infecciosas

 Parametritis

 Infección episiotomía

 Pielonefritis Aguda

 ITU baja

 Mastitis

 Infecciones de la Pared Abdominal

Atonía uterina pos cesárea: “El resultado es similar al que

obtendríamos con una compresión manual continuada del útero. Por tanto es lógicocomprobar, previo a su realización, que la hemorragia

cede con la compresión manual del fondo uterino” (32).”

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