Existe coincidencia en ponderar la formación específica en Medicina Familiar como un factor clave en la revitalización de la Medicina General. Los propios médicos de familia justificaban su pertinencia en el necesario ascenso social del grupo en igualdad de condiciones con sus colegas especialistas (Buttler, 1966; Medina Domenech, 1993). La necesidad de una formación y una certificación específicas era una condición ineludible para conseguir este reconocimiento (Sergent, 1967).
A partir de los años de la década de 1950, un ímpetu reformista sobre la enseñanza de la medicina impregnó el debate de las agencias internacionales, lo que se reflejó en una prolífica literatura. En 1958 la OMS publicó un repertorio bibliográfico de 1946 a 1955 con más de 2.500 referencias en todo el mundo. Haciéndose eco del sentir general, el comité de expertos de la OMS en formación profesional ya en 1952, estudió cuestiones relacionadas con la formación del médico y en 1967 creó un grupo de estudios sobre los requisitos mínimos internacionales admisibles para la enseñanza de la medicina. Dos eran las líneas en las que redundaban las recomendaciones de la OMS: la necesidad de estimular el desarrollo de las actividades preventivas y su aplicación en la comunidad y la de recuperar una figura profesional que atendiera la colectividad.
Entre 1961 y 1964, tres comités de expertos de la OMS definieron el papel del médico general, representando la opinión de las 6 principales regiones de la organización. Su sustancia puede ser resumida como sigue: el generalista es un médico de primer contacto, al que se tiene acceso directo, que acepta la continuidad en la responsabilidad de la atención al paciente, que debe ser comprensiva, incluyendo la prevención y tratamiento de cualquier parte del cuerpo, y no se limita a enfermedades o grupos específicos de edad. El GP ofrece cuidados al individuo como persona, y gran parte de ellos a todos los miembros de la familia. Las palabras claves son: “primer contacto”, “responsabilidad y continuidad”, “comprensión”, “personal” y “cuidado familiar” (Horder, 1998).
La conferencia de Edimburgo de 1961 fue convocada bajo el patrocinio de la OMS para discutir la forma en que se podía preparar médicos más adaptados a las
demandas de la población y la necesidad de potenciar una rama de la medicina que tuviera a cargo la responsabilidad de la asistencia inicial en los casos clínicos indiferenciados junto a la de proteger la salud de algún grupo de la población (OMS, 1964a). Otras reuniones de expertos de similares características se sucedieron en los inmediatos años siguientes (OMS 1963; OMS, 1964b) y, aunque no existió unanimidad, el apoyo internacional a una preparación específica fue cada vez más claro. Se proponía la combinación de periodos de adiestramiento práctico en ambos medios asistenciales, generalista y hospitalario. Algunos programas incluían periodos formativos en Escuelas de Salud Pública (OMS, 1963)32. Este era el discurso con el que las agencias internacionales favorecieron la formación específica en Medicina de Familia.
En el Reino Unido, la necesidad de una formación especializada fue planteada por el BMA en los dos informes Cohen de 1948 y 1950. Sin embargo, se hizo desde una posición dominante hospitalaria, sin que consiguiera una repercusión práctica hasta la fundación en 1952 del RCGP (Loudon, Horder and Webster, 1998). En 1950 aparecieron ya los primeros programas norteamericanos de formación en Medicina General mediante residencia (Taylor, 1995). Pero, ante el fracaso de los objetivos educativos planteados por la sección de Medicina General de la AMA, su Comité ejecutivo solicitó al Consejo de Educación Médica en Hospitales un estudio, que se publicó en 1959 como Report of the Committee on Preparation for General Practice, en el que se recomendaba la instauración de programas piloto de dos años de duración. A pesar del esfuerzo que se invirtió en expandirlos, estos programas de residencia fracasaron porque no superaron los principales problemas, a saber: la ausencia de una base académica (la residencia estaba dominada por especialistas hospitalarios), la indefinición del rol del generalista en relación con el especialista (las rotaciones ponían en evidencia que la Medicina General era una especialidad de segunda categoría) y las diferencias en el estatus económico y social con otras especialidades (Lewy, 1977). A conclusiones similares llegaron los GP británicos cuando entendieron que la formación específica sólo triunfaría cuando la Medicina de Familia constituyera una disciplina independiente con aportaciones propias y rentables a la formación de los médicos, como la enseñanza de enfermedades comunes que no llegan al hospital y una
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Este texto expone tres programas de residencia, el de UK, Israel y Yugoslavia. En Yugoslavia no había periodo hospitalario.
comprensión del paciente y su contexto desde las bases que ofrecía la epidemiología y la historia natural de la enfermedad (Hannay, 1998).
A principios de la década de 1960 la AMA requirió al Citizens Committee on
Graduate Education, presidido por John Millis, rector de la universidad Western
Reserve, una revisión de los programas de residencia. En 1966, la que más tarde sería conocida como Comisión Millis, publicó un trabajo titulado ‘La formación médica de posgrado’ (The Graduate Education of Physicians), en el que se reconocía la fragmentación de la atención sanitaria y proponía el concepto de “médico de atención primaria”. Muchos médicos de familia coinciden en señalar este como el precursor inmediato de los actuales programas de residencia. En el mismo año, y animados por la comisión Millis, el Ad Hoc Committee on Education for Family Practice de la AMA publicó el documento ‘Hacer frente a los retos de la Medicina de Familia’ (Meeting the
Challenge of Family Practice), en el que se recomendaba un entrenamiento y
certificación específicos para la práctica de la medicina de familia, para hacer frente a la superespecialización y resolver la crisis de la medicina general. En este informe se insistía en la necesidad, entre otras, de crear un cuerpo teórico sobre el cuidado holístico de la salud, destacar la formación extrahospitalaria, establecer mecanismos de certificación en igualdad de condiciones con otras especialidades y potenciar la formación quirúrgica (Sergent, 1967; Ransom and Vandervoort, 1973; Taylor, 1995).
Los rasgos que distinguían estos programas de los anteriores era el modelo de práctica (de predominio extrahospitalario) y el peso de áreas de conocimiento que los diferenciaban de otros especialistas, pero también de los anteriores médicos generales: epidemiología, estadística y otras ciencias de aplicación en la comunidad; y ciencias sociales y del comportamiento (Lewy, 1977). Las estrategias fueron exitosas y los programas de residencia recuperaron el prestigio de la práctica general (Woods, 1979; Keith, 1977). La instauración de un postgrado propio culminó con el reconocimiento de la Medicina de Familia como especialidad. En 1968 se organizó la American Board of Family Practice, como organismo oficial para la certificación de la nueva especialidad, constituida formalmente en 1969 (Canfield, 1976; Taylor 1995). En ese mismo año se autorizaron los primeros quince programas de residencia en Estados Unidos y se estableció un modelo de formación postgraduada. Los primeros especialistas salieron en 1971 (Taylor, 1995).
En Gran Bretaña, el RCGP priorizó la formación especializada en el asentamiento de la especialidad y lideró el proceso, desde su participación en un comité dedicado expresamente a la evaluación de la calidad de la docencia dependiente del BMA (Pereira Grey, 1998; Drury, 1998). En 1965 el RCGP elaboró el primer documento sobre formación posgraduada titulado Special vocational training for
General Practitioners, en el que se concluía que "un servicio de Medicina General sólo
puede sobrevivir si quienes trabajan en él tienen una formación rigurosa, condiciones satisfactorias de trabajo y buenas oportunidades, similares a los que trabajan en un servicio especializado". Este informe resultó decisivo para que la Royal Commission on
Medical Education, elaborara el informe Todd (1968) en el que se aceptaba la Medicina
General como especialidad y proponía un programa de residencia de 5 años, como ocurría en cualquier otra especialidad. La implantación real de estas premisas fue mucho más lenta de lo esperado, y entre 1965 y 1985 se desarrollaron distintos modelos formativos de manera descentralizada, lo que contribuyó favorablemente a su difusión (Pereira Gray, 1998). Hasta 1975 no quedó el programa perfectamente definido y no se hizo obligatorio hasta 1982 (De la Revilla, 1989).
Los veinte años transcurridos entre los primeros programas y el reconocimiento de la especialidad reflejan la resistencia de la profesión médica a considerar la naturaleza específica de la Medicina General (Ransom and Vandervoort, 1973). Algunos grupos de presión procedentes de la universidad, la enfermería y el hospital, cuestionaban la necesidad de formar específicamente un profesional y no siempre estuvo claro que, en caso de que se aceptara esta necesidad, procediera del colectivo médico33. En este sentido la construcción de un área específica de conocimiento fue un desafío para los nuevos especialistas. Se argumentaba que la orientación social y holística debía impregnar la formación de todos los médicos, incluidos los hospitalarios (Burnum, 1975). La dificultad de la Medicina de Familia para establecer un monopolio de servicios técnicos desplazó su interés hacia la apropiación de lenguajes y procesos, y la hizo más vulnerable a las críticas34. Los profesionales de especialidades en crisis, como la medicina interna o la obstetricia,
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Magraw (1971) argumenta que el excedente médico fue un factor decisivo que inclinó la balanza hacia el empleo de médicos para el ejercicio de la atención primaria
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La necesidad de establecer un monopolio de servicios y unos patrones laborales específicos es una condición inherente al proceso de especialización (Medina Domenech , 1993).
mantendrían este debate cuando el crecimiento imparable de la Medicina de Familia puso en peligro su supervivencia.
Las relaciones de los nuevos médicos de familia con el resto de los médicos generales ofrece un interesante análisis de los mecanismos de exclusión que las especialidades utilizan para consolidar su diferencia. Ya hemos visto cómo las instituciones británica y canadiense que representaron a los médicos de familia mantuvieron una distancia frente al resto de los médicos generales. No dispongo de más datos en estos países, pero en Norteamérica los médicos de familia aceptaron durante casi diez años la posibilidad de obtener la certificación de la American Board of
Family Practice (ABFP) (el título de especialidad) mediante la justificación de un periodo
como asistente voluntario en trabajos de esa calidad. A partir de 1978 se estableció una barrera de acceso a la especialidad, por la que era necesario completar de forma satisfactoria un programa reconocido de residencia en Medicina de Familia de tres años de duración. Pero esta barrera se relajó durante diez años más, y en 1988, más de la mitad de los miembros de la American Academy of Family Physicians (AAFP) recibieron un certificado de la academia (26.500 diplomados) lo que significó que los médicos en activo se convirtieron en médicos de familia con certificado oficial. A partir de entonces los nuevos médicos en activo de la AAFP debían ser médicos de familia con formación mediante residencia35. Finalmente, después de casi veinte años de creación de la especialidad los médicos de familia consiguieron reafirmar su distinción de los médicos generales. Aunque desconozco detalles sobre el debate interno de la profesión en los países anglosajones, es deducible que este existió, si consideramos la larga duración de este periodo. Las dificultades que encontró la Medicina de Familia para distanciarse de sus colegas generalistas fueron posiblemente un denominador común en todos los países y no tienen quizá parangón en el resto de los procesos de especialismo médico. Me remito a capítulos posteriores para comprobar la violencia que adquirió este debate en el caso español. A la distancia entre médicos generales y de familia se opone el propio debate interno de la especialidad entre su posición de élite y su necesidad de
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Llamo la atención a que entonces (a partir de 1988, cuando se consolidó la diferencia entre médicos generales y de familia) cuando los médicos formados mediante residencia comienzan a asumir funciones directivas (Taylor, 1995). En España los médicos de familia ocuparon estas funciones casi desde el inicio de la especialidad.
asegurar una adecuada masa crítica para monopolizar el ejercicio de la medicina general36.
En Estados Unidos la creación de programas de residencia fue a casi a la par de la de cátedras universitarias, pues el mismo Departamento universitario impartía la formación pre y posgraduada. En Gran Bretaña, por razones históricas y políticas, la tensión entre formación pre y posgraduada obstaculizó el avance de la primera (Hannay, 1998), y la formación pregraduada fue siempre a la retaguardia. El Goodenough Report (1944)37 recomendó que las Facultades de Medicina enseñaran los problemas más frecuentes en la población. En 1953 el RCGP encontró que la enseñanza de la Medicina General sólo estaba presente en tres centros británicos, tendencia que no varió hasta 1987. La primera cátedra de Medicina General en el mundo se creó en 1963 en la Universidad de Edimburgo (Pereira, 1989; Digby, 1999). En el Reino Unido las presiones para el cambio a menudo procedieron de los estudiantes de medicina. Por ejemplo, en Glasgow, la apertura del Departamento de Medicina General fue precedida de las protestas de los estudiantes de último año pidiendo su instauración (1972). En 1972 existían 11 Departamentos de General
Practice con seis cátedras; en 1986 todas las Facultades de Medicina tenían
Departamentos similares (Loudon, Horder and Webster, 1998: 169).
Para 1979, 103 de las 131 Facultades de Medicina de los Estados Unidos enseñaban Medicina de Familia, con una organización similar a la de cualquier otra especialidad clínica. En 1990 la American Medical Association adoptó el principio de que todas las Facultades de Medicina de los EEUU debían tener un departamento de Medicina Familiar (Taylor, 1995).
La introducción de la Medicina de Familia en la Universidad fue un proceso que favoreció el reconocimiento, y afianzamiento de la especialidad, y que permitió que la balanza de las preferencias de los estudiantes se invirtiera respecto a la de diez años atrás, de manera que la elección más popular (33%) en 1974 en el Reino
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Sirva como ejemplo la consideración que de logro tiene para Taylor el hecho de que en 1980 se hubiera alcanzado casi el equilibrio entre los médicos generales y los de familia.
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Goodenough Report. Report of the Interdepartmental Committee on Medical Schools. London: Ministry of Health, 1944.
Unido era la general practice (Paarkhouse and Lauglin, 1974), tendencia que se mantuvo en años posteriores (Woods, 1979; Tudor Hart ,1984, 1985).
La ratificación académica es de gran valor en una especialidad con gran dependencia de factores sociales e institucionales38. En mi opinión y desde la experiencia española este proceso depende en gran medida de la capacidad de adaptación de la institución universitaria a las demandas sociales y profesionales, capacidad por otra parte, muy influida por contingencias históricas particulares de cada país.
La difusión de la producción científica a través de las publicaciones y congresos, forma parte clásicamente de los procesos de gestación del especialismo médico. La primera revista científica para médicos generales, titulada General
Practitioner, apareció en 1950 (Taylor, 1995). En 1955 apareció Research Newsletter
que en 1958 se convirtió en el Journal of the College of General practitioners (Pereira, 1989)39 (incluida en el Index Medicus en 1961). El Journal of Family Practice empezó a publicarse en 1974 y es considerada como la primera revista de Medicina de Familia revisada por los propios médicos de familia (Taylor, 1995). Dentro de la serie de repertorios de la National Library of Medicine genéricamente identificados como
Index Medicus, en 1951 apareció una materia designada como General Practice, que
en 1968 se subdividió en dos categorías, General Practice y Comprehensive Health
Care (asistencia global). Esta última desapareció como entrada autónoma en 1975
para incluirse dentro de la nueva denominación de Family Practice que sustituyó, asimismo, a General Practice en 1978.
En 1972 tuvo lugar la primera reunión del North American Primary Care
Research Group, que representó el primer foro para la presentación de
investigaciones en Medicina de Familia (Taylor, 1995).
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Medina subraya el valor del líder carismático y de los factores sociales e institucionales en los países dependientes científicamente del exterior. Creo que este principio podría aplicarse a especialidades que, como la Medicina de Familia, son científicamente dependientes de otras (Medina Domenech, 1993)
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La información que da este artículo no coincide con la cronología de Taylor (1995) en muchas fechas. Así Taylor no reconoce a la American Family Physicians como revista. La primera revista de Medicina Familiar revisada por los propios médicos de familia fue el Journal of Family Practice creada en 1974 por lo que no pudo ser aceptada por el Index Médicus en 1971 como indica Pereira.
La evolución de la investigación fue muy importante en la construcción de la especialidad. Era necesario destruir la mitología antintelectual que existía sobre la Medicina General. En 1965 David Morrell publicó The Art of General Practice (Edinburgh & London, E.S. Livingstone) y John Fry en 1966 Profiles of disease (Edinburgh & London, E.S. Livingstone), ambas elegantes descripciones de la historia natural de enfermedades comunes, que tenían un lugar central en la investigación médica generalista. Como vimos más detalladamente en un anterior, la epidemiología y la salud pública inspiraron la mayor parte de las investigaciones a través de la historia natural y manejo de enfermedades comunes. Durante el periodo 1966- 1968, le siguieron libros escritos por médicos generales sobre morbilidad, especialmente infecciosa, relación médico paciente e influencia de factores sociales en la medicina general. Dada la casi ausencia de tradición literaria propia, las primeras investigaciones eran una réplica del modelo hospitalario trasladado a la comunidad (Howie, 1998). En EE.UU. se considera a Family Practice (Howard F. Conn, Robert E. Rakel, Thomas W. Johnson, eds., Philadelphia, Saunders, 1973) como el primer tratado importante sobre Medicina de Familia (Taylor, 1995).
El proceso de revitalización de la Medicina General en el mundo anglosajón fue prácticamente simultáneo, en parte gracias a la profusión de contactos que se establecieron entre miembros de los Colegios británico, canadiense y la Academia estadounidense. A partir de 1961 la Fundación británica Nuffield, concedió becas para que médicos procedentes de Australia, Canadá y Nueva Zelanda visitaran Gran Bretaña, con el "afán de promocionar la nueva Medicina General" (Horder, 1998).
El RCGP desempeñó un papel muy importante en el desarrollo de la investigación en Reino Unido y Europa mediante la fundación de grupos europeos para la educación y la investigación, entre 1970 y 1979: la European General Practice Research Worksop (EGPRW) y la Societas Internationalis Medicinae Generalis (SIMG). En 1959 la SIMG desarrolló en Salzburgo (Austria) una conferencia internacional. Por aquel entonces, la Union of Medical Practitioners organizó en Gran Bretaña una conferencia, “Organizing family doctors care”, a la que acudieron representantes de todo el mundo, incluidos de la OMS. Esta conferencia inspiró otra en 1964, Montreal, por invitación del Colegio canadiense de General
generó una organización mundial de Colegios nacionales, y Academias de General
Practice/Family Practice (a partir de 1992: Organización Mundial de Family Doctors),
que fue conocida como WONCA, cuya inauguración oficial tuvo lugar en Melbourne en 1972. Son sus objetivos mejorar la calidad de vida, mediante el mantenimiento de altos estándares de calidad de la Medicina de Familia, promover la comunicación entre sus miembros y fomentar la investigación y la formación. En 1995 una nueva sociedad europea sustituyó a la SIMG como representante regional europeo de la WONCA, en Estrasburgo. Los intereses políticos de los GP fueron vehiculados por otra organización, en 1967, la Unión Europea de Médicos Generales, que participó en la gestación de la directiva comunitaria europea sobre formación específica para generalistas (86/457) (Horder, 1998).
En definitiva, la especialización en Medicina de Familia fue la respuesta de un sector profesional a la crisis que atravesaba la Medicina General. Se puede decir que todas las estrategias convergían en una: conseguir elevar la moral y la autoestima de los médicos generales, aumentando su satisfacción, su autonomía y mostrándoles las oportunidades que ofrecía la variedad de su trabajo (Sergent, 1967; OMS,1964). La especialización en Medicina de Familia adaptó la Medicina General a unos principios más actuales y más ajustados a las demandas sociales y profesionales. En la misma línea se hacía urgente una equiparación retributiva de los médicos de familia con el resto de sus colegas especialistas40.