A partir de la II Guerra Mundial se generó en ambientes profesionales una conciencia que enfatizaba la familia y la comunidad como objeto de atención. En 1940, un grupo multidisciplinar de economistas, psicólogos, sociólogos y médicos, realizó el New York Family Study, cuyo resultado fue la publicación de un texto capital, Patient Have Families (1945) 22 que determinó la adopción, en varios centros, de programas de formación en salud familiar. El más destacado fue el curso de “Medicina de Familia” organizado en la Facultad de Medicina de Los Ángeles (UCLA) en 1951, por el recién creado Departamento de Pediatría, con el que se pretendía dar a los estudiantes una experiencia longitudinal, mediante su relación con una familia durante toda su estancia en la Facultad. Este curso se sustentaba en una idea de promoción u orientación en salud antes que en una práctica curativa23 . La Family Health Foundation of America, por su parte, aportó financiación para las reuniones científicas sobre formación en Medicina de Familia, como el Congreso Nacional de Sanidad Familiar, celebrado en 1965, en el que se estudió la necesidad de proporcionar una atención sanitaria global a las familias norteamericanas y cuál sería la
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Henry B. Richardson, Patient Have Families, New York: The Commonwealth Fund, 1945. Para este autor, la familia del paciente era “la unidad morbosa, por ser la unidad vital”, por lo que la intimidad con la misma, su relación con el medio social, económico y cultural, así como la personalidad y modos de relación entre sus miembros resultaban de gran interés para una buena práctica médica, como se preocupaba de mostrar mediante ejemplos.
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http://sunsite.berkeley.edu/uchistory/general_history/campuses/ucla/departments_p.html,
mejor formación profesional para sus médicos (Taylor, 1995). Por último, la famosa
Citizens Comission on Graduate Medical Education (1966), también dedicó sus
esfuerzos a la mejora de la asistencia sanitaria de las familias. Todos estos foros, aunque profesionales, eran ajenos a los círculos de la Medicina General, por lo que su demanda a favor de una nueva formación especializada constituyó un apoyo fundamental a la legitimación de la especialidad en la comunidad científica (Taylor, 1995).
Los términos familia y comunidad sirvieron a los intereses de marketing de la especialidad en EE.UU., pero esta orientación fue más importante en la construcción académica de la GP que en su realidad práctica (Marinker, 1998). Loudon (1984) señala que en la práctica, las familias como tal estaban bastante ausentes de los programas de formación y de la práctica médica; sin embargo, el término "familia" gozaba de una resonancia política y afectivas, que hizo muy rentable su incorporación a la retórica académica de los GP.
Haciendo gala del más genuino interés corporativo, el discurso regeneracionista internacional de la Medicina General se construyó en torno a la satisfacción de los ciudadanos. Las referencias de los médicos de familia al importante papel que desempeñaron las demandas públicas en el progreso de la especialidad son unánimes y persistentes24. El mensaje que centró su discurso subrayaba la necesidad que expresaban los pacientes de humanizar la medicina (Buttler, 1966). En algunos estudios de morbilidad se demostraba que en más del 50% de los casos de consulta, el médico atendía mediante la escucha, el consejo o la explicación (OMS, 1964 b). Entre los documentos estudiados en la Conferencia de Edimburgo de la OMS, se manejó una encuesta en la que se mostraba que los pacientes deseaban que su médico se tomara el tiempo necesario y conociera y comprendiera su situación social y emocional (OMS, 1964 a).
La reivindicación de la salud como un derecho contribuyó a incrementar el peso de la población en el discurso médico internacional. Algunas voces médicas autorizadas atribuyeron esta tendencia a la eficacia de la medicina (Buttler, 1966). Sin profundizar en la complejidad histórica de este fenómeno, otros factores que se
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Rosen concede gran valor a las demandas públicas en la proliferación de las especialidades (Rosen, 1972).
implican frecuentemente son el aumento del nivel cultural y de información procedente de los medios de comunicación de masas, más que de los círculos profesionales, y las tendencias políticas de democratización de la sociedad de los años 60. Estos cambios crearon una conciencia popular que criticaba la actitud paternalista tradicional con un aumento de la demanda y de las exigencias, que alteraron el equilibrio de poder en la consulta. A mayor escala, se desarrolló en la sociedad una actitud de irreverencia frente al orden establecido, en el que el médico figuraba como un componente más. El industrialismo de Ivan Illich representó y participó de esta actitud ( Tait and Graham- Jones, 1998). Bevan plantea la hipótesis de que los valores inculcados a la cohorte de profesionales que protagonizaron el periodo de más baja autoestima de la GP y su recuperación (obediencia, trabajo duro, integridad, honestidad y servicio a los demás; independencia, autoconfianza, "lo más reaccionario de las clases”), colisionaron con los de la clase trabajadora y la sociedad posterior a la II Guerra Mundial en general (Bevan, 2002: 21- 47). Otros autores aluden a la generación de la posguerra británica que adoptó las promesas del informe Beveridge (1942) y los valores sociales que representaban, protagonizando la ruptura social que cuestionó el orden jerárquico reinstaurado en la posguerra inmediata, implantó unos valores que primaban lo social y desembocaron en reformas que, como el NHS, construyeron el estado de bienestar (Jefferys, 1998; Tait and Graham- Jones, 1998).
Para Medina Doménech (1993) las exigencias sociales se generan en función de las necesidades de la especialidad, con tendencia a la hipertrofia. Esta estrategia mostraría una utilidad adicional en una especialidad científicamente dependiente, y que en sí misma, como señalaba Loudon, se construye a partir de las relaciones con los pacientes. En la práctica hospitalaria, la relación entre colegas es el factor dominante, y estabilizador. Sin embargo en la Medicina General predomina la aceptación de los pacientes. Consecuentemente, asegura Loudon, las expectativas de los pacientes ha moldeado las creencias, el comportamiento y el desarrollo de los médicos generales.
Ann Cartwright mostraba en su primer estudio "patient and their doctors", (1964) cómo el deterioro de la relación médico-paciente que los GP denunciaban en las cartas que publicaban en el BMJ en los periodos de más baja moral, no era
percibido por sus pacientes, quienes tendían a justificar a sus médicos culpando al sistema de los errores (Tait and Graham- Jones, 1998). Como veremos más detenidamente en el capítulo 7, la población española, como la británica, no estuvo completamente satisfecha de los cambios organizativos25 que introdujo la Medicina de Familia, cambios que rompieron la intimidad y la continuidad en la atención, aunque sirvieron para que la profesión ganara en eficiencia y competencia (Tait and Graham- Jones, 1998).
El interés por la comunidad moduló y legitimó el discurso de la Medicina Familiar (Sergent, 1967). La atención a la comunidad añadía a la Medicina de Familia un matiz más social que contribuyó sin duda a aumentar su carga ideológica. En 1971, Julian Tudor Hart 26 publicó en Lancet su famoso trabajo: "The inverse care law"27, de gran influencia en la construcción de la especialidad. Este trabajo mostraba la paradójica relación existente entre la necesidad y la disponibilidad de servicio médico. Tudor Hart defendía la fusión de la epidemiología con la atención primaria, con lo que desplazaba la atención desde el cuerpo- mente (dentro) al espacio exterior (la comunidad, con sus determinantes socioeconómicos). La enfermedad se convertía así en una medida del déficit económico y social. Hart, el idealista, ofreció un análisis marxista del rol del médico en la sociedad, una alternativa coherente y opuesta al modelo Balint (Marinker, 1998). Tudor Hart fue un médico de familia muy influyente en las primeras generaciones de médicos de familia españolas. En sus frecuentes conferencias en España, transmitió el orgullo de ser médico de la comunidad y ayudó a construir la identidad de los médicos de familia española sobre bases humanistas y de calidad clínica.
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En 1987, Cartwright encontró un gran declive en las visitas a domicilio de los GP incluso durante el año previo a la muerte del paciente, y la renuncia o fallo de la visita a domicilio por parte del médico fue lo que más criticaron los pacientes de los GP (Tudor Hart, 2000).
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Julian Tudor Hart, (n. 1927), médico de clase media, hijo de médicos, se formó en Londres y comenzó a trabajar como epidemiólogo con Doll, si bien su compromiso socialista y su gusto por la clínica le llevó a ejercer en una pequeña población minera de Gales, desde donde sus escritos le ganaron el nombramiento como miembro honorario primero, y después de pleno derecho, del selecto Royal College of Physicians. Bonn , Dorothy. Julian Tudor Hart: bringing better health to South Wales. The Lancet, 1999; nº 9181: 842.
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Figura 2. Julian Tudor Hart, 1995.
Fuente: Bonn, Dorothy. Julian Tudor Hart: bringing better health to South Wales. The Lancet, 1999; nº 9181: 842. http://www.bmj.com/collections/century/data/tudor.htm
Como el resto de los elementos analizados en este capítulo, la orientación comunitaria tuvo escasa aplicación práctica, quizá mucho menor que los demás. En 1974, con la reorganización del NHS, se formaron los consejos comunitarios de salud, que tuvieron una corta vida y escaso poder y efectividad (Sidel and Sidel, 1977). Los Community Health Councils, no fueron realmente democráticos, pues sus miembros no eran elegidos sino nominados por organizaciones voluntarias y autoridades sanitarias. Su influencia en Atención Primaria fue escasa pues movieron más sus intereses hacia el hospital (Tait and Graham- Jones, 1998 1998), pero su simple existencia desbarata la tesis que atribuye la orientación comunitaria de la Medicina de Familia española a un origen exclusivamente latinoamericano.