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Eduardo Wood García; Yurena Naranjo-Santana; Patricia Nogueira Salgueiro; Teresa Rodríguez González. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.

1. INTRODUCCIÓN

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) constituye una de las principa- les causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. La prevalencia de infección VIH en la población general adulta es muy variable y oscila entre el 8,8% en el África subsahariana, el 2,4% en el Caribe y menos del 1% en los países desarrollados.

La insuficiencia renal (IR) es una de las complicaciones más frecuentes en pacientes VIH posi- tivos y es de peor pronóstico si está asociada a recuentos celulares bajos de linfocitos CD4, carga viral elevada y raza africana. El daño renal puede ser tanto por acción directa del VIH como indirecta, debido a complicaciones sistémicas del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o del tratamiento antirretroviral. La forma más frecuente de afectación renal es la glomeruloesclerosis focal colapsante (GFC), que sobreviene en un 2-10% de los portado- res del VIH y se confirma en más del 60% de las biopsias renales realizadas.

Presentamos el caso de una mujer de raza africana que ingresa en nuestro hospital por insufi- ciencia renal severa que fue diagnosticada posteriormente de SIDA.

2. EXPLORACIÓN DEL CASO

2.1 Anamnesis y exploración física

Motivo de consulta: Mujer de 26 años, natural de Nigeria, acude al servicio de urgencias de nuestro hospital con un cuadro de fiebre de 38,2ºC, vespertina, con escalofríos y sin sudoración de unas 3 semanas de evolución. Durante la última semana refiere dolor epigástrico cólico, no

irradiado, que se aliviaba con la ingesta, sin causa desencadenante. Presentaba náuseas ocasio- nales con el dolor, sin vómitos.

Antecedentes personales: Sin alergia a medicamentos ni antecedentes de enfermedades impor- tantes. Consumo de omeprazol y metamizol ocasional. Ex fumadora desde hace 3 años, bebe- dora de 60-80 gramos/día de etanol.

Exploración física: Peso: 54,9 kg; talla: 175 cm; índice de masa corporal (IMC): 17,9, superfi- cie corporal (SC): 1,63 m2; tensión arterial (TA): 174/109 mmHg y frecuencia cardiaca (FC): 59 rpm. Se aprecia buen estado general, consciente y orientada. Presenta microadenopatías supra- claviculares izquierdas, axilares derechas e inguinales derechas inespecíficas. No presenta lesiones dérmicas. Estudio de fondo de ojo parcialmente visto, con exudado duro en ojo dere- cho sin ver papila, con arterias normales y ojo izquierdo normal. En la auscultación cardiopul- monar destacan algunos estertores de despegamiento así como un soplo sistólico corto. Abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación. Hepatomegalia dudosa por una palpa- ción y percusión mal definida, sin borde. No presenta anomalías en las extremidades, tiene buenos pulsos, sin edemas.

Estudio analítico de urgencias:

· Bioquímica general: glucosa: 117 mg/dL [70-110]; creatinina 9,43 mg/dL [0,4-1]; urea: 167 mg/dL [10-50]; sodio: 134 mEq/L [135-145]; potasio: 4,07 mEq/L [3.5-5.3]; cloruro: 105 mEq/L [98-107]; calcio: 7,69 mg/dL [8,2-10,5]; amilasa: 244 U/L [28-100]; lipasa: 192 U/L [13-60].

· Gasometría venosa: pH: 7,27 [7,35-7,45]; bicarbonato: 15 mmol/L [18-23]; pCO2: 33,2 mmHg [32-45].

· Bioquímica de orinas: creatinina en orina 116,41 mg/dL; sodio 42 mEq/L; potasio 21,67 mEq/L; cloruro 22 mEq/L.

· Urianálisis: concentración de proteína ≥ 500 mg/dL, sin otras alteraciones · Test de embarazo: negativo

· Hematimetría: leucocitos: 2,01x103/μL [3,0-12,0]; neutrófilos: 1,06x103/μL [1,5-10]; lin- focitos: 0,736 103/μL [1.5-4.5]; hematíes: 1,7x106/μL [3.5-5]; hemoglobina 5,17 g/dL [12-17]; hematocrito 13,8 % [36-50]; CHCM 37,6 g/dL [32-35]; reticulocitos: 1,88 % [0- 1,5]; resto de hematimetría dentro de los valores de referencia.

2.2 A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial plantearía?

Ante una síntomatología gastrointestinal inespecífica, hepatomegalia difusa, hipertensión arterial (HTA) y acidosis metabólica, intensa anemia (normocítica, normocrómica, reticulocitos aumentados), leucopenia con linfopenia, así como bioquímica indicativa de insuficiencia renal severa; los diagnósticos diferenciales a considerar son:

A) Infección vírica, bacteriana, fúngica o parasitaria: tuberculosis, virus de la hepatitis B o C (VHB y VHC), Citomegalovirus (CMV), Epstein Barr (VEB), VIH, Toxoplasma, Leishmaniosis visceral o sepsis.

B) Tóxicos y drogas: aintiinflamatorios no esteroideos (AINES), tratamiento antirretroviral (TAR), contrastes radiológicos, abuso de litio, aminoglucósidos, alcohol.

2.3 ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?

Para completar el estudio, se deben solicitar pruebas de función hepato-biliar, estudios autoin- munes de vasculitis, hepato-gástrico, de inmunidad humoral, celular, componentes del com- plemento, proteinograma, crioglobulinas y marcadores tumorales.

· Estudio microbiológico: serología vírica y bacteriana. También se realizaron hemocultivos, urocultivos, coprocultivos, lavados broncoalveolares (LAS) y broncoaspirados (BAS); todos con crecimiento negativo.

Se solicitaron las siguientes técnicas de imagen, con los siguientes resultados: · Radiografía de tórax: presencia de un infiltrado bilateral de progresiva mejoría.

· Ecografía abdominal: muestra riñones de tamaño conservado, con cortical marcadamen- te ecogénica y pérdida de la diferenciación corticomedular sin signos de uropatía obstruc- tiva, compatibles con nefropatía crónica avanzada.

Hígado en el límite alto de la normalidad de ecoestructura homogénea sin lesiones foca- les, venas suprahepáticas dilatadas y mínima cuantía de líquido libre en el espacio de Morrison, perihepático y pelvis. Mínimo derrame pleural derecho, secundario a la sobre- carga hídrica en el contexto de la nefropatía referida.

Resto del estudio sin hallazgos ecográficos representativos. · Electrocardiograma: sin anormalidad evidente.

2.4. Informe del laboratorio

Los resultados de la bioquímica ampliada confirman una insuficiencia renal grave, con estima- ción del filtrado glomerular por la fórmula de Modification of Diet in Renal Disease 4 (MDRD- 4) de 5,35 mg/min/1,73m2, que estratifica a la paciente en un estadío de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), necesaria de tratamiento renal sustitutivo en sus distintas modalida- des según los criterios de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).

Resto de resultados: aspartato aminotransferasa (AST): 270 U/L [5-32]; alanina aminotransfe- rasa (ALT): 107 U/L [5-35]; gammaglutamil transferasa (GGT): 1.071 U/L [5-40]; fosfatasa alca- lina: 577 U/L [35-104]; lactato deshidrogenasa (LDH): 982 U/L [10-250]. El proteinograma muestra marcada hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia policlonal. Los valores de los marcadores tumorales no son representativos dado el grado de insuficiencia renal de la paciente. La serología fue positiva para VIH, VHB y VHC. Las cargas virales detectadas fueron de 1.220.000 UI/mL de ARN-VIH y 1.160 UI/mL de ADN-VHB.

El estudio de la inmunidad celular corroboró el diagnóstico de infección VIH, estratificándola como infección VIH avanzada o Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), ya que el recuento de linfocitos CD4 era inferior a 200 cel/μL. Los resultados del estudio citométrico fue- ron los siguientes:

Leucocitos: 2.470 cel/μL [3.000-11.000], linfocitos: 548 cel /μL [1.500-4.500], linfocitos T4 (CD4+): 27 cel/μL [1.050-1.650]; linfocitos T8 (CD8+): 212 [600-1.050]; cociente CD4/CD8: 0,13 [1,1-2,7]