5 Cross-case analysis
5.1 Elderly care
Vivir con diabetes no sólo representa costos muy elevados para las personas que la padecen, sino también para sus familiares, el sector gubernamental e indirectamente para la sociedad en general. A medida que se incrementa la población enferma, las familias y el sector salud deben redistribuir sus prioridades de gasto, las empresas pierden productividad y el desarrollo económico del país se ve afectado.
La diabetes mellitus tipo 2 representa el 90% de los casos mundiales y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad física (OMS, 2011), se estima que el 90% de los casos de diabetes tipo 2 se atribuyen a la obesidad. En México, la inactividad física y las carencias nutricionales del patrón alimentario son factores determinantes del sobrepeso y la obesidad, que afecta a 7 de cada 10 adultos (SSA, 2011).
El principal ejemplo de calorías “vacías” en la dieta de los adultos en México es el
consumo de refresco. El INEGI revela a partir de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos en los Hogares (ENIGH), que una familia de escasos recursos destina 7.5 por ciento de sus ingresos totales a la compra de refrescos, mientras que las familias de ingresos moderados gastan 12 por ciento de sus ingresos en la adquisición de aguas y jugos embotellados, destacando una mayor demanda por refrescos de cola que cubren 70 por ciento del mercado. Los datos de la ENSANUT revelan también que la frecuencia en el consumo de refresco supera a alimentos básicos como leche, huevo, carne, frutas y verduras.
Diversas fuentes han relacionado el consumo de refresco con el sobrepeso y la obesidad, así mismo, a estos dos factores como antecedentes de diabetes mellitus. Un estudio de la Universidad de Purdue en Indiana, Estados Unidos, encontró que la ingesta de bebidas azucaradas provoca mayor aumento de peso que cuando se consume la misma cantidad de calorías a través de alimentos sólidos (DiMeglio, 2000).
Otro estudio realizado por la Universidad de Yale en Connecticut, Estados Unidos; encontró asociaciones claras entre la ingestión de refrescos con aumento en la ingestión de energía, desplazamiento de otras fuentes de nutrientes como por ejemplo el calcio, aumento en obesidad y diabetes tipo 2. (Vartanian, 2007).
Entre las propuestas que se han hecho en México con respecto al consumo de refresco y los padecimientos que desencadena, se encuentra una iniciativa de reforma al artículo 216 de la Ley General de Salud para etiquetar a los refrescos con la leyenda "El abuso del consumo de este producto causa obesidad, diabetes, gastritis y cálculos renales" (Samperio, 2007).
De hacerse realidad una propuesta como esta podría incidir en un consumo más consciente de refrescos, sin embargo, los hábitos de consumo no cambian con la aceleración en que se incrementan las enfermedades que aparecen como consecuencia. En otras palabras, la obesidad, originada por hábitos de consumo poco saludables como lo es por ejemplo el consumo excesivo de refrescos en México, ya ha tenido consecuencias negativas en un grado muy elevado, la enfermedad que lo hace más evidente es la diabetes mellitus y la tendencia en el número de padecimientos indica que los gastos que origina esta enfermedad se duplicaran en los próximos veinte años (OMS, 2010).
Ante este escenario, la idea central que se plasma en este documento es la aplicación de un impuesto al consumo de refrescos, como alternativa para financiar el gasto originado por la diabetes mellitus. Para esto, se estimó el gasto anual en diabetes y el gasto anual en consumo de refresco en el país, a fin de analizar posibles escenarios de recaudación impositiva del gobierno por medio de incrementos en el precio del producto.
Los resultados obtenidos a partir de la ENSANUT 2006 indican que en México, el 7% de las personas de 20 años o más tenían diabetes o azúcar alta diagnosticada. El 60% de las personas diabéticas eran mujeres y el 40% hombres, el 47% de los casos se presentó entre los 40 y 60 años, y el 38% en personas mayores de 60 años.
El 89% de las personas con diabetes o azúcar alta llevaba a cabo algún tratamiento médico; de éstos, el 58% acudió al médico cada mes para tratar la enfermedad, el 13% cada semana y el 16% asistió al médico cada año.
El 77% de los diabéticos tomaba pastillas para controlar la enfermedad, el 5% se aplicaba insulina y el 1% llevaba a cabo ambas medidas. Así mismo, el 31% realizaba algún otro tratamiento para el control de la enfermedad, que la mayoría de las veces se trataba de algún plan de alimentación, ejercicio físico o algún tratamiento de herbolaria.
En orden de importancia, los exámenes que se realizaban las personas con diabetes fueron: determinación de glucosa en sangre venosa, tiras reactivas en sangre, examen general de orina, tiras reactivas en orina y determinación de hemoglobina glucosilada. Sin embargo, el 14% de los diabéticos no se realizaba exámenes de seguimiento.
Por otro lado, el 67% de las personas con diabetes no tomaba medidas preventivas, sólo el 11% se realizaba revisión oftalmológica, el 8% se revisaba los pies y el 6% se había realizado un examen de riñón.
Los datos anteriores explican que en el 46% de quienes padecían diabetes disminuyó su visión, el 13% sufrió daño en la retina, el 12% perdió sensibilidad en alguna parte de cuerpo, el 7% tuvo ulceras en piernas o pies, el 6% perdió la vista, al 2% le hicieron diálisis, el 2% sufrió algún infarto, el 2% sufrió de un coma diabético y al 2% le amputaron alguna parte del cuerpo.
A partir de estos datos, y con la estimación de costos generados por las medidas de seguimiento, medicamentos, exámenes y medidas preventivas de las personas que ya habían sido diagnosticadas con diabetes mellitus en México en el año 2006; se calculó el gasto promedio que realiza una persona en México en el tratamiento de diabetes mellitus.
En la tabla 10 se muestran las variables que se utilizaron para calcular el gasto anual per cápita en diabetes y la proporción de adultos que mencionó cada una de las medidas, por frecuencia de realización:
Tabla 10. Medidas para el tratamiento de diabetes mellitus en México y costos estimados
Medida
Personas con diabetes que aplican la medida
Costo estimada Diario (%) Semanal (%) Mensual (%) Anual (%) Total Seguimiento Consulta médica 13.1% 57.7% 15.8% 86.6% $315 / consulta Medicamentos
Pastillas (antidiabético oral dosis 3/día)
76.9% 76.9% $399 /mes
Insulina 4.7% 0.2% 4.9% $531 / mes
Pastillas + Insulina 1.2% 0.2% 1.4% $930 / mes
Exámenes
Tiras reactivas en sangre 2.1% 20.3% 9.5% 31.9% $7.5 / tira Determinación de glucosa en
sangre venosa
1.5% 23.7% 23.3% 48.5% $80 /
examen
Examen general de orina 0.3% 9.0% 10.8% 20.1% $100 /
examen Tiras reactivas en orina 0.6% 4.8% 3.8% 9.2% $7.5 / tira Determinación de hemoglobina glucosilada 0.3% 2.5% 1.8% 4.6% $103 / examen Medidas preventivas Revisión oftalmológica 11.1% 11.1% $315 / consulta
Toma aspirina diario 6.1% 6.1% $20 / mes
Revisión de pies 8.1% 8.1% $315 /
consulta
Examen de riñón 5.6% 5.6% $100 /
examen Fuente: Elaboración propia a partir de datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, ENSANUT 2006 y
La expresión matemática es la siguiente:
Donde:
GDApc = Gasto en diabetes anual per cápita MED = Gasto en consultas médicas
PAS = Gasto en antidiabéticos orales (pastillas) INS = Gasto en insulina
PASINS = Gasto en pastillas e insulina TIRS = Gasto en tiras reactivas en sangre
GLU= Gasto en determinación de glucosa en sangre venosa EXOR = Gasto en examen general de orina
TIRO = Gasto en tiras reactivas en orina
HEMO = Gasto en determinación de hemoglobina glucosilada OFTA = Gasto en revisión oftalmológica
ASPI = Gasto en toma diaria de aspirina PIES = Gasto en revisión de pies
RIÑ = Gasto en examen de riñón m = meses del año
d = número de adultos con diabetes o azúcar alta
A partir del número de personas con diabetes o azúcar alta que mencionó el uso o realización de cada una de las medidas enlistadas en el tratamiento de la diabetes y tomando como referencia los costos estimados, se obtuvo el costo mensual de cada una de dichas medidas: MED = 2965*((0.13052*(315*4))+(0.57673*315)+(0.15818*(315/12))) PAS = 2965*(0.76931*399) INS = 2965*((0.04688*531)+(0.00236*(531/4))) PASINS = 2965*(0.01180*930)+(0.00169*(930/4)) TIRS = 2965*((0.02057*(7.5*4))+(0.20304*7.5)+(0.09545*(7.5/12))) GLU = 2965*((0.01518*(80*4))+(0.23710*80)+(0.23339*(80/12))) EXOR = 2965*((0.00270*(100*4))+(0.08971*100)+(0.10759*(100/12))) TIRO = 2965*((0.00641*(7.5*4))+(0.04823*7.5)+(0.03777*(7.5/12))) HEMO = 2965*((0.00270*(103*4))+(0.02530*103)+(0.01754*(103/12))) OFTA = 2965*(0.11130*(315/12)) ASPI = 2965*(0.06071*20) PIES = 2965*(0.08128*(315/12)) RIÑ = 2965*(0.05632*(315/12))
Los resultados del gasto en cada una de estas medidas para el grupo de 2,965 adultos con diabetes o azúcar alta fueron los siguientes:
MED = $ 1,038,572 PAS = $ 910,121 INS = $ 74,737 PASINS = $ 32,538 TIRS = $ 6,522 GLU = $ 75,256 EXOR = $ 32,460 TIRO = $ 1,713 HEMO = $ 11,471 OFTA = $ 8,663 ASPI = $ 3,600 PIES = $ 6,326 RIÑ = $ 4,383
Sustituyendo cada variable, el gasto en diabetes anual per cápita fue el siguiente:
GDApc=((1,038,572+910,121+74,737+32,538+6,522+75,256+32,460+1,713+11,471+8,66 3+3,600+6,326+4,383)*12)/2,965
GDApc = $8,930
Una vez obtenido el gasto anual per cápita estimado en el tratamiento de diabetes y extrapolando los resultados al total de adultos en el país que tienen diabetes, tomando como
dato válido el 7% de personas diagnosticadas que resultaron de la ENSANUT 2006; se obtuvo por regla de tres el gasto total anual que representa la enfermedad en México.
Donde:
GTR = Gasto total anual en diabetes
GDApc = Gasto en diabetes anual per cápita
DIAB = Personas adultas en México (20 años y más) con diabetes o azúcar alta
El resultado fue el siguiente:
GTD = $8,930 * 4,718,135 adultos con diabetes o azúcar alta GTD = $42,132,941,942
Es importante recalcar que el gasto total en diabetes estimado sólo incluye las medidas de tratamiento y prevención que las personas con la enfermedad mencionaron llevar a cabo, por lo que sería más elevado si se sumaran otros gastos como los ambulatorios, hospitalarios y los que se generan por las complicaciones de la enfermedad.
Una vez obtenido el gasto anual en diabetes, se calculó el gasto generado por el consumo de refresco en México.
Los resultados obtenidos a partir de la base de datos de nutrición de la ENSANUT 2006 revelan que el consumo anual per cápita de refresco en la población mexicana de 12 a 99 años es de 217 litros en promedio, es decir, cerca de 600 mililitros diarios. La diferencia en el consumo es considerable entre hombres y mujeres, pues los hombres consumen 33% más refresco al año que las mujeres; así mismo, visto por edades, el mayor consumo se da en la población de 12 a 30 años de edad, y a partir de los 31 años el consumo disminuye conforme aumenta la edad de la persona (Gráfica 13).
Gráfica 13. Consumo anual per cápita de refresco en personas de 12 a 99 años en México
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, ENSANUT 2006
El consumo de refresco anual per cápita se calculó a partir del número de días, la cantidad de veces y el número de porciones que consumen refresco las personas en México de 12 años y más, de acuerdo a los datos de la ENSANUT 2006. Cabe decir que sólo se tomó en cuenta el consumo de refresco normal, no el de refresco de dieta.
0 50 100 150 200 250 300
Total Hombres Mujeres 12-20 años 21-30 años 31-40 años 41-60 años más de 60 años Li tr os
La expresión matemática para calcular el consumo de refresco anual per cápita fue la siguiente:
Donde:
CRApc = Consumo de refresco anual per cápita
DCR = Días en que se consumió refresco durante la última semana VCR = Veces al día que se consumió refresco en promedio
PRC = Porciones consumidas de refresco
a = número de observaciones (personas de 12 años o más) l = cantidad de la porción (0.24 litros de refresco)
p = periodo de 52 semanas
El resultado obtenido fue el siguiente:
Una vez obtenido el consumo de refresco per cápita, se calculó el precio promedio por litro de refresco, para lo cual se utilizaron precios de distintas marcas y presentaciones (Tabla 11).
Tabla 11. Estimación de precio promedio por litro de refresco en México Presentación Marca Precio
paquete
Contenido Precio unitario
Precio / lt
Botella de 600 ml Jarritos $ 99.92 24 $ 4.16 $ 6.94 Lata de 237 ml Coca Cola $ 124.49 24 $ 5.19 $ 21.89 Lata de 355 ml Coca Cola $ 78.79 12 $ 6.57 $ 18.50 Lata de 355 ml Jarritos $ 82.80 24 $ 3.45 $ 9.72 Lata de 355 ml Pepsi surtidos $ 99.00 24 $ 4.13 $ 11.62 Botella de 600 ml Sangria $ 62.99 12 $ 5.25 $ 8.75 Botella de 3 lts Big Cola $ 62.99 6 $ 10.50 $ 3.50 Botella de 2 lts Squirt $ 71.89 8 $ 8.99 $ 4.49 Botella de 600 ml Peñafiel
sabores $ 59.49
12 $ 4.96 $ 8.26
Precio promedio por litro de refresco (PLR) $ 10.41
Fuente: SAM‟S CLUB, Hiperplaza Texcoco.
El precio promedio obtenido por litro de refresco (PLR) fue de $10.41; este se multiplicó por el consumo per cápita y por la población total en México, bajo los siguientes supuestos:
Supuesto 2. El consumo de refresco en personas de 12 años y más explica el consumo de refrescos de todos los habitantes del país.
La ecuación del gasto total anual resultante por consumo de refresco en México es la siguiente:
Donde:
GTR = Gasto total anual en refresco
CRApc = Consumo de refresco anual per cápita POB = Población en México
PLR = Precio promedio por litro de refresco
El resultado fue el siguiente:
GTR = 216.86 litros * 112,336,538 personas * $10.41 GTR = $253,600,502,873
Debido a que el consumo estimado per cápita de refresco ubicaría a México a la par de Estados Unidos, que es el principal consumidor per cápita en el mundo (Euromonitor, 2011) y dada la importancia del consumo de refresco en el patrón alimentario, podría suponerse que la demanda de refresco es inelástica. Sin embargo, sería incorrecto suponer
una demanda perfectamente inelástica debido a que incrementos en el precio necesariamente tendrían algún efecto en el consumo.
De esta manera, aunque el objetivo de este trabajo no es identificar la elasticidad precio del refresco, se contemplan cuatro escenarios con distintas elasticidades para analizar el monto de impuesto que sería necesario aplicar en cada caso para recaudar una cantidad suficiente para cubrir los gastos generados por la diabetes mellitus en México. Así mismo, en cada escenario se observan los cambios en el consumo per cápita que hipotéticamente originaría cada incremento en el precio del refresco (Ilustración 2).
Bajo el supuesto de que el refresco se comporta como un bien necesario, con una demanda inelástica de -0.5, se observa que un incremento de $2 por litro de refresco, permitiría recaudar un fondo equivalente al 105% de los gastos en diabetes y paralelamente disminuiría la demanda en 10%, lo que llevaría a un consumo per cápita de 217 a 196 litros anuales (Tabla 12).
Ahora bien, suponiendo una demanda unitaria, con un impuesto de $3 por litro de refresco se recaudaría el 123% del gasto en diabetes y el consumo per cápita se reduciría a 154 litros; en este mismo escenario, sería necesario incrementar $2.20 para recaudar un monto equivalente a gasto en diabetes.
Tabla 12. Escenarios impositivos de recaudación a partir del consumo de refresco
Precio estimado por litro de refresco $10.41
Población en México („000) 112,336
Consumo per cápita estimado 217
Ingreso por consumo de refresco ('000 000) 253,600 Gasto estimado en diabetes mellitus ('000 000) 42,133
Escenario Impuesto Precio con impuesto Δ Precio Δ Consumo Consumo pc con impuesto Recaudación ('000 000) % Cobertura D em and a perf ect a m en te inel ást ica E p = 0 $ 1.00 $ 11.41 10% 0% 217 24,361 58% $ 2.00 $ 12.41 19% 0% 217 48,722 116% $ 3.00 $ 13.41 29% 0% 217 73,084 173% $ 4.00 $ 14.41 38% 0% 217 97,445 231% $ 5.00 $ 15.41 48% 0% 217 121,806 289% D em and a inel ást ica E p = - 0.5 $ 1.00 $ 11.41 10% -5% 217 23,191 55% $ 2.00 $ 12.41 19% -10% 196 44,042 105% $ 3.00 $ 13.41 29% -14% 186 62,553 148% $ 4.00 $ 14.41 38% -19% 175 78,724 187% $ 5.00 $ 15.41 48% -24% 165 92,554 220% D em and a un it a ri a E p = - 1 $ 1.00 $ 11.41 10% -10% 196 22,021 52% $ 2.00 $ 12.41 19% -19% 175 39,362 93% $ 3.00 $ 13.41 29% -29% 154 52,022 123% $ 4.00 $ 14.41 38% -38% 134 60,002 142% $ 5.00 $ 15.41 48% -48% 113 63,302 150% D em and a el ás ti ca E p = - 1.5 $ 1.00 $ 11.41 10% -14% 186 20,851 49% $ 2.00 $ 12.41 19% -29% 154 34,681 82% $ 3.00 $ 13.41 29% -43% 123 41,491 98% $ 4.00 $ 14.41 38% -58% 92 41,281 98% $ 5.00 $ 15.41 48% -72% 61 34,050 81% Fuente: Elaboración propia a partir de datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, ENSANUT 2006 y
Ilustración 2. Escenarios impositivos al refresco considerando distintas elasticidades
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, ENSANUT 2006 y costos estimados a partir de Profeco y Sam‟s Club.
La Asociación Nacional de Productores de Refrescos y Aguas Carbonatadas (ANPRAC) esrtimaba en el 2008 que ante un incremento de 5% en el precio del refresco se reducirían 638 millones de litros, de una venta total de 16,916 millones de litros; es decir, suponían una elasticidad de -0.8. Bajo el supuesto de que así se comportara el consumo de refresco en México, sería un impuesto de $2.05 el cual permitiría cubrir los gastos que genera la diabetes. $11.41 $12.41 $13.41 186 123 154 175 196 206 217 Ep = -1.5 Ep = -1 Ep = -0.5 Ep = 0 $10.41
Un último escenario sería el de una demanda elástica de -1.5, ante el cual se requerirían $3 por litro de refresco para cubrir los gastos en diabetes, logrando así reducir el consumo a 123 litros per cápita.
La recaudación de fondos dirigidos al tratamiento y prevención de la diabetes, a partir de un impuesto al refresco en México, sería posible sólo si éste se manejara como un impuesto de asignación específica (earmarked tax); este tipo de impuestos se definen como aquellos cuyos ingresos, se reservan por ley únicamente a un grupo o uso específico, a menudo a través de un fondo extrapresupuestario (OECD, 2007).
En Estados Unidos, algunos ejemplos de impuestos de asignación específica, son los que se aplican a la gasolina etiquetados para pagar por la construcción de carreteras, o bien, los que pagan las industrias pesadas que emiten contaminantes al medio ambiente destinado a “Superfund”, una organización gubernamental encargada de la limpieza de terrenos industriales abandonados, minas abandonadas y otras zonas peligrosas.
Otro ejemplo que ha generado más polémica es el impuesto sobre el abono de telefonía celular en Argentina decretado en diciembre de 2009 (Ley Nº 26.573 y Decreto Nº 583/10), cuyo destino es el Ente Nacional de Alto Rendimiento Deportivo, a partir de un impuesto de 1% sobre los abonos de telefonía celular para financiar al deporte olímpico.
Finalmente, el ejemplo más reciente en la efectividad de los impuestos con asignación específica en diversos países del mundo es el caso del tabaco. Según la International Tobacco Evidence Network (ITEN), una asociación entre el Banco Mundial y la
Organización Mundial de la Salud; países como Estados Unidos, Tailandia, Finlandia y Australia, han utilizado provechosamente los impuestos al tabaco con asignación específica para programas integrales de control del tabaco, fundaciones de promoción de la salud, programas de salud pública, mejoras en el cultivo del tabaco, políticas relacionadas con el contrabando de tabaco e incluso otras actividades no relacionadas con el tabaco como construcción de estadios, educación y construcción de carreteras (Chaloupka, 2004).
La secretaría de salud ya ha comenzado a tomar estrategias para concientizar a la población sobre el problema de la obesidad y la diabetes en México, sin embargo, este proceso puede llegar a ser muy tardado y ante la magnitud de las ventas de refrescos y otros alimentos chatarra, el efecto puede ser muy lento y poco evidente.
Un incremento al precio de refrescos cuya recaudación se dirija específicamente al tratamiento y prevención de la diabetes, no solo permitiría cubrir los costos de la enfermedad, sino disminuir el consumo entre las familias mexicanas.
Si esta estrategia se combinara con medidas efectivas relacionadas con el aumento de actividad física y consumo de agua natural y alimentos saludables; a mediano y largo plazo podría cambiar la tendencia en la incidencia de diabetes mellitus en México y en consecuencia los gastos que generan esta enfermedad y otras relacionadas con la obesidad.