Es una de las zonas de la mano que presenta traumatismo con mayor frecuencia. Muchos pueden resolverse con procedimientos sencillos. La reconstrucción ideal pretende mantener la mayor longitud posible del dedo, preservar la uña, lograr un tejido de cubrimiento estable y no doloroso mantener la función articular y el mejor resultado estético posible. Un principio importante en la reconstrucción inicial de las lesiones de dedos es preservar y reparar todo el tejido posible, pues, aunque inicialmente parezca muy lastimado, parte de ese tejido puede recuperarse posteriormente.
En los traumas puede apreciarse un hematoma subungueal que es muy doloroso y se maneja con drenaje por punción con una aguja estéril o con la punta de un bisturí. Si hay pérdida de una porción del pulpejo, pero no hay exposición ósea, se puede manejar con curaciones hasta que se produzca un cierre de la herida por segunda intención, o colocarle un injerto de espesor delgado tomado de la parte amputada o de otra zona del cuerpo. Las uñas no se deben resecar porque sirven como férulas, ayudan en la analgesia protegiendo el lecho expuesto que es muy doloroso, y mantienen el espacio por donde saldrá la nueva uña si la matriz no ha sido lesionada. Si ha sido parcial o totalmente avulsionada, se puede lavar bien y colocarla en su lecho fijándola con algunos puntos de sutura desde la uña hacia el tejido adyacente. Si la uña se perdió en el sitio del accidente, se puede suplantar con una lámina de acetato que se fabrica con unas dimensiones similares a las del lecho y evitar así la pérdida de los canales laterales y proximal.
Si la matriz está lesionada, se aconseja reconstruirla con sutura de calibre 7-0 bajo magnificación para evitar el crecimiento de una uña. Cuando la porción traumatizada
presenta dudosa viabilidad, se puede esperar a que se defina su estado, ya que al disminuir el edema la circulación puede recuperarse espontáneamente y así evitar amputaciones inoportunas. Si definitivamente el segmento termina con necrosis, pero no hay infección, se puede esperar a que esa porción se vaya desprendiendo espontáneamente o hacer la remodelación del muñón. Si se produjo una amputación transversal, nítida, distal al tercio proximal de la matriz ungueal‚ con exposición ósea, la reconstrucción se hace utilizando colgajos de piel en V-Y palmares o laterales tomados del pulpejo del mismo dedo.
Son colgajos diseñados en forma de V cuyo vértice se ubica en el pliegue de la articulación interfalángica distal; la incisión en piel se hace completamente perpendicular, incluyendo los septos fibrosos hasta lograr el avance del colgajo distalmente, sin tensión, pero evitando lesionar los pedículos neurovasculares que pasan en los lados del dedo. El colgajo se sutura al remanente del lecho ungueal y en la zona palmar en forma de Y, dejando el mínimo de puntos posibles para evitar la necrosis. Cuando la amputación es oblicua, a nivel de la mitad de la falange, se puede intentar el cierre de la herida resecando una parte de la porción ósea de la falange, pero si es más proximal se requiere cubrir con un colgajo en V-Y lateral o con un colgajo en bandera tomado del dedo vecino.
Si la amputación es palmar oblicua, no tenemos piel palmar disponible en la falange distal para cubrir el defecto. Se puede cubrir con un colgajo de piel tomado de la palma, con un colgajo en bandera de un dedo vecino o avanzando un colgajo del resto de la piel palmar que queda en el dedo.
Si la amputación es dorsal oblicua en la mitad de la uña, se puede cubrir con un colgajo de piel tenar o con un colgajo en bandera de piel dorsal del dedo vecino, esa zona sin epitelio cubrirá directamente la herida y la zona cruenta del dedo donante y del colgajo se cubrirán con un injerto de piel de espesor parcial. Si el nivel de amputación es en el tercio proximal de la uña, se considera que es mejor resecar completamente la matriz ungueal y hacer remodelación del muñón a nivel de la articulación interfalángica distal, para evitar el crecimiento posterior de una uña en garra anti funcional y de mal aspecto estético. De manejo especial es la pérdida del pulpejo del pulgar, donde se puede lograr el cubrimiento con un colgajo en isla tomado del dorso de la falange proximal del índice, el cual le brinda sensibilidad por incluir el pedículo
neurovascular de la zona. Indispensable lograr cubrimiento y sensibilidad, así pues, para defectos mayores o como alternativa están indicados los colgajos libres inervados.
2.6.1 Intervención en amputaciones digitales totales
En lesiones de menos de 12 horas de evolución se recomienda lavado mecánico. Entre otras medidas están: Efectuar compresión local moderada, colocar el segmento amputado en un guante doble estéril sin talco, cerrado y en un contenedor con solución y hielo.
Amputaciones de punta digital (pulpejo): en las lesiones cuya ·rea sea menor a 1 cm2 de extensión, superficiales y sin exposición Ósea, se recomienda manejo abierto y de control por el médico familiar. Debe realizarse lavado mecánico, antisepsia y curaciones subsecuentes con jabón quirúrgico; este procedimiento deber· realizarse cada tercer día. En defectos mayores a un 1 cm2 no es recomendable el cierre de segunda intención ya que evoluciona con cobertura escasa, hiperestesia residual y mal funcionamiento del pulpejo digital. Se requiere envío a segundo nivel de atención médica. (VER ANEXO 14).
Control del dolor y autocuidado, mantener sobre el pecho la extremidad afectada, movilizar las articulaciones no afectadas.