Environmental Variables

• Revisión exhaustiva de Historias Clínicas::

La historia clínica es el documento oficial por excelencia en el que se refleja, a través de la mirada autorizada de especialistas de las Ciencias Médicas, las diferentes facetas y matices por los que ha trascurrido el proceso salud- enfermedad del individuo. Constituye un archivo de obligada consulta a la hora de construir la Historia Vital del paciente, pues en ella se refleja no solo la forma de enfermar, sino también la actitud ante la enfermedad y los

procedimientos empleados en el proceso recuperativo, como registro de extrema riqueza para diseñar intervenciones futuras.

En este estudio se realizó la revisión de la historia clínica a los 40 adultos que conforman la muestra. Dicha revisión se hace con el objetivo de identificar el motivo de ingreso al centro, así como los elementos vitales más importantes de cada individuo entre los cuales se pueden citar: antecedentes patológicos personales, afectaciones principales de las actividades independientes de la vida diaria (AIVD), participación en las actividades del centro y aspectos de la evaluación psicológica realizada por el EMAG, atendiendo al estado cognitivo y emocional de cada anciano.

• Entrevista psicológica semiestructurada:

La entrevista psicológica se puede definir como una reunión de carácter profesional en la que al menos dos personas (entrevistado y entrevistador) intercambian información acerca de un tema. Posee objetivos que pautan el diálogo y se desarrolla en una situación social de interrogación, donde la disimetría entre entrevistador y entrevistado es definitoria.

Este intercambio se realiza a través de interrogantes que el entrevistador, en el caso de la entrevista semiestructurada, trae preconcebidas acerca de tópicos dentro de un tema específico y persigue, de forma general, ir construyendo significados en conjunto. (Ver Anexo # 3)

La flexibilidad de este tipo de conversación profesional permite ir incluyendo otros cuestionamientos en la medida que avanza la misma. Dicha particularidad requiere de la pericia del profesional para llegar a recolectar la mayor cantidad posible de información.

Con la interpretación de los resultados, el entrevistador sistematiza, ordena, relaciona y extrae conclusiones relativas al problema estudiado.

En dicho estudio se realiza una entrevista semiestructurada a los 40 gerontes que integran la muestra persiguiendo los siguientes objetivos:

• Establecer el Rapport o empatía con el geronte

• Obtener información general sobre el paciente (presencia de antecedentes patológicos personales, hábitos tóxicos, cambios percibidos como respuesta al envejecimiento, empleo del tiempo libre, entre otros aspectos)

• Técnica Simultaneidad de Signos

Esta técnica fue propuesta por V. M. Kogan conjuntamente con E. A. Koroska, para investigar las alteraciones de la atención en adultos. La metódica ha encontrado amplia aplicación en la exploración de este proceso psíquico en niños con anomalías en el desarrollo psíquico.

Materiales: Se utilizan 25 tarjetas 5 por 5 con figuras de 5 colores. Se incluyó una variante adaptada a las condiciones del país por L. F. Herrera (1989). También se necesita un tablero de 30 por 30 cm. divididos en 25 casillas. La línea superior está ocupada por diferentes figuras geométricas en colores (cuadrado, círculo, rombo, trapecio y triángulo). En la columna vertical izquierda se observan 5 colores diferentes (rojo, azul, verde, amarillo y anaranjado). En cada una de las tarjetas están representadas figuras de color y forma que corresponden a la combinación de los signos. (Ver anexo # 6)

Procedimiento: Las tarjetas se barajan minuciosamente en cada etapa de trabajo. El experimento consta de 4 etapas:

1ra Etapa. (Conteo simple): “Cuenta en voz alta estas tarjetas, lanzándolas una a una a la mesa”.

2da.Etapa. (conteo de agrupamiento según color). “Ahora debes contar en voz alta las tarjetas y al mismo tiempo distribuirlas según el color”

3ra. Etapa. (Conteo y agrupamiento según la forma). ”Ahora nuevamente debes contar las tarjetas pero ahora distribuirlas por la forma”.

4ta Etapa. (Conteo y agrupamiento en el tablero según la forma, color y posición). Por primera vez se le presenta el tablero al sujeto. “Debes colocar la tarjeta en el tablero de manera que la posición coincida con el color y la forma y además debes contarlas en voz alta”.

Durante cada etapa se debe anotar en el protocolo, el tiempo (según cronómetro) cada diez tarjetas y al final del conteo. En cada una de las

etapas se le brindan al niño niveles de ayuda que le permitan realizar correctamente las tareas.

Interpretación: Puede realizarse un análisis cualitativo de las particularidades de la capacidad de trabajo.

El tiempo invertido en la suma del conteo con agrupación de forma y color deberá ser aproximadamente igual al tiempo invertido en el conteo con ubicación de las tarjetas en el tablero.

Si sucede que el tiempo de la 4ta serie sobrepasa la suma de los tiempos de la 2da y 3ra etapa, esta magnitud de no correspondencia se designa con el concepto de déficit. Se considera la existencia de déficit cuando la numeración es superior a 1 minuto.

Existen dificultades en la distribución de la atención cuando el sujeto comete errores pero inmediatamente rectifica. Cuando no se da cuenta de los errores, se le corrige y continúa errando, es indicador de alteración en la distribución de la atención. Dificultades en el tránsito de una tarea a otra pone de manifiesto dificultades en la conmutación de la atención.

Análisis de las alteraciones en la capacidad de trabajo:

1. Errores en el agrupamiento por la forma, color y forma, color y forma - color-posición.

2. Déficit manifiesto cuando la diferencia del tiempo invertido en la 2da y 3ra etapa es mayor que un minuto.

En la presente investigación esta técnica se hace con los siguientes objetivos:

• Entrenar el proceso de atención en los adultos seleccionados para integrar la muestra.

• Identificar la presencia de síndromes neuropsicológicos asociados al proceso atencional en los adultos mayores evaluados.

• Valorar la repercusión de dicho proceso cognitivo en el desempeño ejecutivo del adulto mayor.

• Test multivariado de memoria.

Esta técnica fue creada por L. F. Herrera (1990 – 1994). Desde el punto de vista teórico parte de los postulados de L. S. Vigotsky, A. R. Luria y F. Klix, sobre el carácter activo de la memoria humana. La prueba tiene dos variantes: una para adultos y otra para niños. En este caso se utilizó la variante de adultos que contempla tres series.

La primera serie permite la exploración del recuerdo inmediato de palabras sencillas y conocidas; la segunda permite el análisis de la memoria mediata e incluye 15 palabras estímulos y 20 tarjetas con representaciones de objetos animados e inanimados y la tercera serie incluye la reproducción gráfica de las representaciones ofrecidas en las tarjetas de la serie anterior y responder a 5 preguntas que permiten indagar sobre la memoria involuntaria partiendo del contenido de las tarjetas empleadas en la segunda serie.

Instrucciones.

Serie 1. Se le dice a la persona: “Se le va a ofrecer una serie de 10 palabras para que usted trate de memorizarla. Escuche y este bien atento pues posteriormente debe reproducir todas las que logre recordar cuando se le pregunte”. Al finalizar de ofrecerle las palabras estímulos se le pide al sujeto su reproducción y se anota en el protocolo si es correcto o incorrecto lo que dice.

Serie 2. Se le dice a la persona: “Ahora le ofreceremos 15 palabras, pero cada vez que usted escuche una tiene la posibilidad de seleccionar una de las 20 representaciones que están en las tarjetas situadas en frente que le facilite el recuerdo. Cuando usted realice la selección y aparte la tarjeta debe decirnos por qué hizo la elección”. Es necesario que el experimentador separe las tarjetas en el mismo orden que el sujeto las separó. Posteriormente se le pregunta cuales fueron las palabras que se le dieron de estímulos. Tanto el argumento ofrecido en la selección de la tarjeta como la respuesta en relación con el estímulo se ponen en el protocolo. Posteriormente se pasa a la aplicación de la serie número 3.

Serie 3. Se le dice a la persona que va a realizar la prueba: “Ahora debes dibujar las figuras que usted recuerde de las láminas presentadas anteriormente para que le ayudaran a recordar. No interesa la calidad del dibujo, lo que importa es el nombre en cada caso”. No se limita el tiempo y se le entrega una hoja de papel y un lápiz para realizar la tarea. Luego se le realizan las siguientes preguntas.

1. ¿De que color es la pelota que usted observó hace un rato?

2. ¿De que color es el cabo del cuchillo que usted observó en una de las tarjetas?

3. ¿El niño que aparece en una de las tarjetas se encontraba riéndose o serio?

4. ¿El reloj que usted pudo apreciar, es de pared, de pulsera o de mesa?

5. ¿De que color es la regadera?

Registro de datos.

La información de cada una de las series se lleva al protocolo correspondiente. La información obtenida es valorada cualitativa y cuantitativamente. En la valoración cuantitativa se ofrece un punto por cada respuesta correcta en cada ítems de las tres series. Al evaluar los resultados se consideran los tipos de contaminaciones posibles y sí la contaminación es semántica se otorga 0.5 puntos sí es típica o fonemática no se otorgan puntos.

- La contaminación típica. Fue descrita por A. R. Luria, es la inclusión de respuestas ajenas o pertenecientes a series anteriores. Lo más común es que incluyan palabras que no se ofrecieron, por tanto son respuestas erróneas y no se otorgan puntos.

- La contaminación semántica. Descrita por Herrera, (1994). Es cuando el sujeto que realiza la prueba no reproduce correctamente el estímulo que se le ofreció pero en su lugar menciona un sinónimo. Ejemplo por fuego dice candela, por valiente guapo, por campesino guajiro, carro por auto, por montaña loma o por escuela colegio. Aquí se otorga la mitad del punto, es decir 0.5 puntos.

- Contaminación fonemática. Es cuando se confunden los fonemas y la reproducción responde a ello, es decir se ofrece un término fonemáticamente cercano al estímulo ofrecido. Por ejemplo pato por gato, en estos casos no se ofrece puntuación alguna.

En general la puntuación por series se distribuye de la siguiente forma:

En la primera serie se otorga un punto por cada respuesta correcta, para un máximo de 10 puntos con un valor promedio de 5 a 7.

En la segunda serie se otorga un punto por cada respuesta correcta con un máximo de 15 puntos y un valor promedio de 9 a 10 puntos.

En la tercera serie se otorga un punto por cada respuesta correcta en la reproducción de figuras al dibujarla y al categorizar correctamente las mismas se le ofrece otro punto. De igual manera se ofrece un punto por cada respuesta correcta en las interrogantes, teniendo como máximo 45 puntos y un valor promedio de 28 a 30 puntos. El máximo de calificación de la técnica es de 70 puntos. Se establecieron las siguientes categorías según el puntaje obtenido.

Categorías de la calidad de la memoria según los resultados obtenidos en la prueba multivariada.

Categorías Calificación en puntos.

Muy buena memoria (MB) 70 – 55

Buena memoria (B) 54 - 39

Dificultades en la memoria (R) 38 - 23 Marcadas dificultades en la

memoria (M)

En este estudio el Test Multivariado de Memoria en su versión para adultos se realiza con los siguientes objetivos:

• Entrenar el proceso de memoria en los adultos seleccionados para integrar la muestra.

• Valorar la repercusión de dicho proceso cognitivo en el desempeño ejecutivo del adulto mayor.

• Técnica Minimental Test:

Para la evaluación del aspecto cognitivo se utilizó el Minimental test; útil para el juicio diagnóstico de las demencias y validado internacionalmente, sin dudas el más utilizado, permite evaluar la orientación, el aprendizaje, el control mental (sustracción en serie de las cifras siete a partir del número 10), la denominación, la repetición, la comprensión de una orden triple y la copia de un dibujo)

Teóricamente, estas escalas presentan importantes limitaciones. Por ejemplo, no incluyen la evaluación de procesos cognoscitivos que han mostrado ser biológicamente independientes (grupo de funciones ejecutivas) y la exploración de los procesos de memoria y lenguaje es muy limitada. Este tipo de instrumento resulta útil en el diagnóstico de deterioro cognitivo global, sin embargo no debe de emplearse de manera aislada, ya que es poco sensible a afectaciones leves, porque no tienen la suficiente especificidad para separar trastornos que se manifiestan en la patología neurológica (Portellano, 2005).

Calificación:

Entre 35 y 24- Normal.

23 y 11-Deterioro cognitivo de leve a moderado.

10 y menos-Deterioro cognitivo severo.

El Minimental Test se aplica con el objetivo de identificar el nivel de deterioro cognitivo existente en los adultos mayores que conforman la muestra y de clasificar en la medida de lo posible el tipo de deterioro que estos presentan.

• Técnica Neuropsi:

Esta prueba para evaluar funciones cognoscitivas fue propuesta por (Ardila y Ostrosky y Canseco, 1981; citados en Ardila y Ostrosky, 1991), y se conoce como el Esquema de Diagnostico Neuropsicológico Ardila-Ostrosky.

Este esquema se diseñó para evaluar un amplio espectro de funciones cognoscitivas incluyendo: orientación (tiempo-espacio-persona), atención y activación, memoria, lenguaje (oral-escrito), aspectos viso-espaciales y viso- perceptuales y funciones ejecutivas.

La evaluación incluye técnicas que reflejan las características específicas de cada una de estas funciones e incorpora hallazgos recientes de investigaciones neuroanatómicas, de la neuropsicológica cognoscitiva y de la neurolingüística. Así, por ejemplo, la memoria no sólo se evalúa en términos de capacidad de repetir o evocar palabras simples, sino que también incluye pruebas relacionadas con la memoria semántica y episódica, así como pruebas que evalúan las etapas de codificación, almacenamiento y evocación de la información. Con el objetivo de poder diferenciar entre alteraciones corticales y subcorticales, se incluyó la evaluación del reconocimiento espontáneo y mediante claves de la información que permite cuantificar el tipo de errores como intrusiones y perseveraciones. Entre los conceptos teóricos que se incluyeron para poder distinguir cuadros corticales de subcorticales, se tomó en cuenta el hecho de que en pruebas de memoria, los pacientes con compromiso subcortical, presentan una alteración mayor en la evocación de información, y muestran un patrón de ejecución inconsistente de una valoración a otra y obtienen ganancias con la presentación de claves verbales, mientras que en los pacientes con compromiso cortical, la mayor dificultad se observa en el registro de nueva información y en una anomia marcada. (Ardila y Ostrosky, 1991). Las pruebas de lenguaje, por ejemplo, producen un patrón diferente en cada tipo de patología. Alteraciones en la fluidez verbal (generar una lista de palabras) en ausencia de afasia, son típicas en pacientes con demencias subcortical. Por el contrario, defectos de la denominación y comprensión del lenguaje describen más una demencia cortical (Cummings y Benson, 1984; Cummings, 1990; citados en Ardila y Ostrosky, 1991).

Material y administración:

Este esquema está constituido por reactivos sencillos y cortos. La administración es individual y para ello se requiere un conjunto de tarjetas (láminas anexas) y el protocolo de registro. El tiempo de aplicación osciló entre 40 y 50 minutos.

Calificación.

La calificación aporta datos cuantitativos y cualitativos; es fácil y puede hacerse en tiempo relativamente breve. Se cuantifican los datos crudos y se convierten en puntajes normalizados. El sistema de calificación permite obtener un puntaje total y un perfil individual de funciones cognoscitivas. Este perfil señala las habilidades e inhabilidades del sujeto en cada una de las áreas cognoscitivas evaluadas.

Teniendo en cuenta la escolaridad y edad del sujeto se puede clasificar la ejecución del mismo en: normales, alteraciones leves o limítrofes; alteraciones moderadas y alteraciones severas. La información y cuantificación de errores es suficientemente detallada para hacer interpretaciones cualitativas.

Es un instrumento de evaluación breve, objetivo y confiable, que permite valorar los procesos cognoscitivos en pacientes psiquiátricos, neurológicos y con diversos problemas médicos; también permite la identificación y seguimiento de problemas en áreas básicas del funcionamiento cognoscitivo.

La evaluación del funcionamiento cognitivo es esencial no sólo para el diagnóstico de condiciones patológicas sino también para el manejo médico y conductual de los pacientes. En enfermedades neurológicas, psiquiátricas y en condiciones médicas generales asociadas a enfermedades sistémicas -como hipertensión, diabetes o trastornos renales- independientemente de la edad mental son los primeros síntomas observables. Si se hiciera esta detección oportunamente en tiempo, pueden alertar al médico y otros profesionales a fin, sobre la presencia de condiciones subyacentes y promover el cuidado y la atención de los pacientes.

El Neuropsi es una prueba amplia que abarca de una forma u otra todos los dominios cognitivos que se relacionan con las funciones ejecutivas, en especial los del lenguaje, memoria, atención que se relacionan con importantes componentes tales como: la fluidez verbal, la memoria de trabajo y la estabilidad atencional. Por tanto se considera que de las pruebas neuropsicológicas aplicadas esta sea la más completa en cuanto a evaluación de las funciones ejecutivas se trata.

• Escala de ansiedad y depresión de Golberg.

Un buen examen neuropsicológico, debe presuponer siempre la existencia de un posible problema afectivo, puesto que no podemos dejar de considerar la relación indisoluble que existe entre lo cognitivo y lo afectivo para la regulación de la personalidad. Con este objetivo se emplea en dicho estudio la escala de Golberg, que es incluida en el esquema de exploración neuropsicológica de Gil (1999). La prueba incluye cuatro ítems principales sobre la ansiedad y cinco secundarios. Los ítems secundarios se aplican en caso de respuesta positiva en los principales. La segunda parte presenta cuatro ítems sobre depresión, también abarca cinco secundarios, para aplicar en caso de respuestas positivas en los cuatro ítems principales. La escala evalúa principalmente las manifestaciones de ansiedad y depresión como estado, es decir correspondiente al momento actual.

Un aspecto interesante de la escala de Golberg, que destaca Gil en sus investigaciones neuropsicológicas en Francia, es que permite el conocimiento simultáneo de las manifestaciones de ansiedad y depresión de una forma rápida y precisa. Estos elementos justifican su empleo en una investigación de este tipo.

Se le da un punto por respuesta positiva, considerándose que una puntuación cinco de ansiedad y dos de depresión son indicativas de afectación afectiva importante.

La aplicación de esta prueba se hace necesaria en dicho estudio puesto que permite el conocimiento simultáneo de las manifestaciones de ansiedad y depresión. Pero resulta un poco estricta en su calificación puesto que evalúa principalmente las manifestaciones de ansiedad y depresión como estado, es

decir, correspondientes al momento actual, y solo se considera la presencia de afectación afectiva en los casos que se obtenga una puntuación de 5 en ansiedad y dos en depresión. Por todo lo cual a la calificación de este test se le hacen algunas modificaciones, teniendo en cuenta que puntuaciones altas de ansiedad o depresión o ambas a la vez se diagnosticarán como Probabilidad de trastorno afectivo.

• Entrevistas Re-Test:

En el caso de las entrevistas re-test estas son realizadas en todas las sesiones, después de aplicado cada test, con el objetivo de evaluar el rendimiento, así como obtener información general sobre las estrategias de aprendizaje, solución de problemas y toma de decisiones que tuvieron en cuenta para el desempeño exitoso de cada técnica. También se analizan en este momento cuestiones referidas al componente motivacional de cada adulto con respecto a la prueba realizada y a la investigación en general.