4.1 Load modelling
4.2.1 Estimate the load response to voltage changes on a DN
Resumen
El Programa de Detección Precoz de la Sordera del Hospital General de Elda comenzó su funcionamiento en septiembre de 2007, siguiendo las indicaciones de la Consellería de Sanidad de la Comunidad Valenciana y las recomendacio- nes de la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia.
La característica principal de nuestro programa estriba en la implicación de varios servicios en el desarrollo del mismo, a semejanza de otros programas de screening que llevan muchos años de funcionamiento en la mayoría de hospita- les del sistema sanitario público, con muy buenos resultados (el ejemplo mas representativo sería el programa de detección de enfermedades metabólicas) Esta característica diferenciadora ha sido, en nuestra opinión, crucial para ob- tener unos magníficos resultados de participación en todos sus niveles, convir- tiendo al Hospital de Elda en uno de los cinco centros públicos con mejores niveles de participación y resultados de la Comunidad Valenciana.
Las tasas de detección de hipoacusia se encuentran en concordancia con las publicadas en diversos trabajos de solvencia reconocida, lo que hace augurar un excelente futuro a nuestro programa.
Correspondencia: Juan de Dios Mira. Plaza de la Constitución, 7 - 2.º Pta. 1. Elda (Alicante) España. Teléfono +34 965 38 44 72.
E-mail: [email protected]
Introducción
El Hospital General de Elda está situado en Elda (Alicante) en la Comunidad Autóno- ma Valenciana. Cuenta en la actualidad con 472 camas de hospitalización y presta co- bertura sanitaria a las 17 poblaciones que conforman el Departamento de Salud de Elda, con un total de 222.000 habitantes.
El Programa de Detección Precoz de la Sordera del Hospital General de Elda co- menzó su funcionamiento en septiembre de 2007, siguiendo las indicaciones de la Consellería de Sanidad de la Comunidad Valenciana1 y las recomendaciones de la
Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH)2,3. Hasta ese mo-
mento únicamente se realizaba screening con Otoemisiones Acústicas Transientes (TOAE) automáticas a los niños de alto ries- go detectados en el servicio de neonatología del hospital; cuando estos niños no pasa- ban el screening eran remitidos al servicio de Otorrinolaringología (ORL), que en el
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mayor de los casos debía derivarlos a su hospital de referencia, por falta de medios y estructura para su diagnóstico.
Cuando decidimos poner en funciona- miento el programa en nuestro hospital, es- tudiamos previamente los programas que en distintos hospitales de nuestra Comunidad y de otras Comunidades estaban ya funcio- nando, intentando analizar el porqué de sus éxitos y también de sus fracasos, llegando a la conclusión de que el excesivo persona- lismo de un solo servicio e incluso de una sola persona en el desarrollo del programa, era la causa de la mayoría de fracasos (que casi siempre estaban referidos a fugas en el programa y consiguientemente la posibili- dad de falta de detección de patología en los casos “fugados”).
Observando otros programas de detec- ción precoz de patología que llevan mu- chos años de funcionamiento exitoso en muchos hospitales, como es el caso del “programa de detección de enfermedades metabólicas”, nos dimos cuenta de que es- tos no personalizan el programa en una persona ni en un servicio determinado, sino que cada servicio asume las tareas que le corresponden dependiendo de la localiza- ción y la etapa en la que se encuentre el screening: así, todo el personal de enfer- mería de la planta de obstetricia asume que al niño antes de irse de alta se le debe ha- cer la extracción de sangre del talón; el laboratorio correspondiente asume que debe hacer las pruebas acordadas y los ser- vicios de pediatría y endocrinología que deberán acometer el diagnóstico y trata- miento de los casos detectados.
Y así decidimos hacerlo en nuestro hos- pital, consiguiendo en primer lugar el com- promiso del personal de enfermería de los
servicios de obstetricia, pediatría, neonatología y otorrinolaringología y del personal facultativo de los servicios de pe- diatría, neonatología y otorrinolaringología. El segundo paso fue conseguir el compro- miso de la dirección del hospital y de los responsables sanitarios de la Comunidad Valenciana para que nos dotaran de los equi- pos necesarios para llevar a cabo el progra- ma. Así, se nos facilitó la puesta en funcio- namiento de una consulta de otoneurología donde realizar los estudios diagnósticos me- diante Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC), y se nos dotó de 4 equipos de TOAE automáticas que están operativos dos de ellos en la planta de obs- tetricia y el hospital de día de pediatría, uno en el servicio de neonatología y otro en la consulta de otoneurología. En esta última, contamos además con un equipo de TOAE clínicas, además del de PEATC ya comenta- do. Además, en la consulta externa ORL con- tamos con un equipo de impedanciometría dotado de tono sonda de 660 Hz para explo- raciones en lactantes, así como un micros- copio de exploración, un aspirador clínico y pequeño material de consulta, que comple- tan el equipo utilizado en el programa.
Nuestro programa se desarrolla en cua- tro etapas. Las dos primeras constituyen la fase de detección y las dos segundas la fase de diagnóstico. No disponemos en la ac- tualidad de autorización, aunque está soli- citada, para acometer la fase de tratamien- to, debiendo remitir los casos detectados a nuestro hospital de referencia (Hospital “La Fe” de Valencia) para indicación protésica o inclusión en programa de im- plantes cocleares.
El esquema de funcionamiento de nues- tro programa se resume en la figura 1
DETECCIÓN PRECOZDELA SORDERAENEL HOSPITAL GENERALDE ELDA: JUANDE DIOS GARCÍA-MIRA
Cada una de las etapas se realiza en una localización distinta, por un personal dis- tinto y con unas funciones distintas:
1. FASE DE DETECCIÓN: •ETAPA 1:
ñConsiste en la realización de una primera prueba de TOAE automá- ticas, en ambos oídos.
ñSe realiza en la planta de obstetri- cia y por el personal de enfermería que se encuentra de servicio cada día en horario de mañana.
ñSe realiza a todos los niños naci- dos en el hospital, antes de los tres días de vida (antes del alta).
ñSi el niño, por sus características, ha pasado al servicio de neonatología, esta primera prue- ba se realiza en este servicio, por el personal de enfermería.
ñSe proporciona a todos los padres un folleto explicativo del progra- ma, donde se reflejan los resulta- dos de la prueba y se dan las ex- plicaciones pertinentes respecto a este resultado, remarcando la im- portancia de seguir en el progra- ma, en caso necesario. Los casos con resultado positivo en esta
prueba, y sin factores de riesgo, salen del programa.
ñLos resultados son así mismo re- flejados en el Registro informático de Hipoacusia de la Comunidad Valenciana, al que todos los servicios implicados en el programa tienen acceso a tra- vés de la Intranet de la Consellería de Sanidad.
•ETAPA 2:
ñRealización de una segunda prue- ba de TOAE automáticas, en am- bos oídos.
ñSe realiza en el “hospital de día” de pediatría, dos días al mes, en horario de tarde y por personal de enfermería de obstetricia o de pe- diatría que rotan para realizar esta actividad.
ñLa prueba se realiza a los treinta días aproximadamente del naci- miento, a todos los niños en los que no se obtuvo resultado posi- tivo en la primera prueba en al- guno de los oídos, y a los que aun habiendo dado resultado positivo, presentan de factores de riesgo de hipoacusia4.
ñSi el niño está ingresado todavía en el servicio de neonatología, la prueba se realiza en este servicio.
ñLos resultados de la prueba se reflejan en el folleto del progra- ma, y a los padres se les da la correspondiente explicación res- pecto a los mismos. Así mismo, los resultados se reflejan en el Registro de Hipoacusias de la Comunidad Valenciana.
ñA los niños en los que la prueba resulta alterada en alguno de los oídos, junto a los que presentan F i g u r a 1 . Esquema general del
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factores de riesgo, el personal fa- cultativo de pediatría les realiza hoja de interconsulta al servicio de ORL, para su valoración diagnóstica.
2. FASE DE DIAGNÓSTICO: •ETAPA 3:
ñSe realiza en la consulta externa de ORL del hospital. Los niños son citados por el personal de enfermería del servicio, repar- tiéndolos en las consultas de los distintos facultativos del servicio, en ese mismo mes.
ñA todos los niños en los que al- g u n a d e l a s d o s p r u e b a s d e TOAE ha resultado alterada, así como a todos aquellos que pre- sentan factores de riesgo de hipoacusia, se les abre historia clínica ORL y se les realiza va- l o r a c i ó n o t o m i c r o s c ó p i c a y timpanométrica si se considera necesario.
ñUna vez descartada patología de oído externo y medio, se les rea- liza hoja de interconsulta a la consulta de Otoneurología, para acometer la última etapa diagnóstica.
ñTanto por el personal de enferme- ría como por los facultativos del servicio, se insiste en la necesi- dad de que los niños completen el programa hasta el final. •ETAPA 4:
ñSe realiza en la consulta de Otoneurología. Los niños son ci- tados por el personal de enferme- ría de dicha consulta, antes de los tres meses de vida. A la vez que se les cita, se les dan las instruc-
ciones que deben seguir el día de la prueba. Siempre que es posi- ble, estas instrucciones se dan por escrito, además de explicarlas oralmente.
ñLos niños acuden a consulta con deprivación de sueño variable de entre cinco y siete horas, insistien- do mucho en que no deben dormir nada en este periodo. A los padres se les indica que deben evitar el uso de cremas y/o aceites en la cabeza del niño, y que deben organizar la toma de alimento (biberón o pecho) para que les corresponda tomarlo justo antes de la realización de la prueba.
ñLa enfermera de la consulta pre- para al niño, limpiando la piel con crema limpiadora o alcohol de 70º y le coloca los electrodos de superficie. A continuación la ma- dre le da el alimento y duerme al niño en la camilla dispuesta al efecto.
ñUna vez el niño dormido, se le realiza una tercera prueba de TOAE automáticas, y a continua- ción se le colocan los auriculares de inserción para la realización de PEATC.
ñLa prueba de Potenciales Evoca- dos Auditivos se realiza median- te la promediación de 2000 estimulaciones con clicks alternantes y enmascaramiento contralateral, realizando registros a 80, 70, 60,50,40 y 30 dBNHL, y dependiendo de los resultados, en intensidades intermedias, bus- cando la intensidad mínima en la que la onda V es reconocible, cumpliendo criterios mínimos de reproductibilidad y rechazo.
DETECCIÓN PRECOZDELA SORDERAENEL HOSPITAL GENERALDE ELDA: JUANDE DIOS GARCÍA-MIRA
ñConsideramos la normalidad de la prueba cuando los umbrales ob- tenidos son de al menos 30 dBNHL.
ñSi los umbrales están alterados, pero las características del regis- tro orientan hacia hipoacusia conductiva, los niños son remiti- dos de nuevo a la consulta exter- na ORL para nueva valoración.
ñSi El registro muestra hipoacusia neurosensorial de cualquier gra- do, los niños son citados para una nueva exploración, antes de los seis meses de vida.
ñSi la segunda exploración confir- ma el diagnóstico, se informa a los padres del mismo, se cumpli- menta el Registro de Hipoacusias informático y se realiza hoja de interconsulta preferente a nuestro hospital de referencia (Hospital “La Fe” de Valencia) para acome- ter la fase de tratamiento (pres- cripción protésica o inclusión en programa de implantes cocleares, según el caso).
Resultados
Nuestro trabajo en los dos primeros años completos desde la implantación del pro- grama (años 2008 y 2009) se resume en los siguientes resultados, obtenidos mediante sistema estadístico propio incluido en el programa informático de registro de hipoacusia de la Generalidad Valenciana:
•PARTICIPACIÓN EN EL PRIMER NIVEL: El porcentaje de niños a los que se les ha realizado la primera prue- ba de TOAE automáticas, en relación al total de niños nacidos en el hospi- tal, ha sido del 98,97 %, frente al 94,11% del promedio de la Comuni-
dad Valenciana (figura 2). Lo cual da una idea del altísimo nivel de cobertu- ra del programa, próximo al 100% de la población del departamento. Pero además, si observamos los resultados separados por meses, observamos que en el promedio de la Comunidad se producen descensos periódicos de la cobertura, que normalmente coinciden con los periodos vacacionales (vera- no, Navidad, Pascua) y que en nuestro hospital, creemos que por las caracte- rísticas diferenciadoras de nuestro pro- grama que antes hemos destacado, no se producen (figura 3).
Figura 2. Nivel de participación en el primer nivel.
Figura 3. Nivel de participación en el primer nivel (por meses).
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•PARTICIPACIÓN EN EL SEGUNDO NIVEL: Porcentaje de niños a los que se ha realizado la segunda prueba de TOAE automáticas, respecto al total de niños con resultado alterado en la pri- mera prueba. Nuestros resultados han sido del 98,87% frente al 86;85% (figu- ra 4), lo que pone de manifiesto el bajísimo nivel de fugas del programa en estas primeras etapas. Si observamos los resultados desglosados por meses, ve- mos como en esta segunda etapa tampo- co se producen descensos de participa- ción significativos en ninguna época del año, mientras que en el promedio de la Comunidad, aunque menos que en la eta- pa anterior, se siguen produciendo.
•PARTICIPACIÓN EN EL DIAGNÓS- TICO: El porcentaje de niños con prue- ba de confirmación mediante PEATC realizada, respecto al total de niños con resultado alterado en la segunda prueba de TOAE automáticas es del 100% frente al 82,65% del promedio de la Comuni- dad Valenciana (figura 6), cumpliendo de forma estricta las recomendaciones de la CODEPEH en este sentido y po- niendo de manifiesto nuestros excelen- tes niveles de cumplimiento en todas las fases del programa.
•TASA DE DETECCIÓN DE
HIPOACUSIA BILATERAL: Niños con resultado alterado biaural en la prueba de confirmación con PEATC, cada 1000 niños a los que se realizó la primera prueba de TOAE automáticas. Nuestro resultado es de 3,84 frente a 0,73 en el promedio de la Comunidad (figura 7). Cuando los resultados se re- fieren a Hipoacusia UNI o BILATE- RAL (figura 8) nuestros resultados son de 7,95 frente a 1,34 del promedio de la Comunidad. Nuestros resultados son, en este sentido, comparables con los pu- blicados por grupos de trabajo recono- cidos5, lo que avala nuestro alto nivel
de eficacia y efectividad. Figura 5. Nivel de participación en el
segundo nivel (por meses).
Figura 4. Nivel de participación en el segundo nivel.
Figura 6. Nivel de participación en el diagnóstico.
DETECCIÓN PRECOZDELA SORDERAENEL HOSPITAL GENERALDE ELDA: JUANDE DIOS GARCÍA-MIRA
•PORCENTAJE DE NIÑOS DIAG-
NOSTICADOS A LOS SEIS MESES O ANTES: El porcentaje de niños a los que se ha realizado prueba confirmatoria de diagnostico con PEATC antes de los seis meses de vida, es del 85% frente a un 66,60% en el promedio de la Comunidad Valencia- na (Figura 9). Por otro lado, la edad media den el momento del diagnósti- co ha sido en nuestro hospital de 4,74 meses, frente a 5,74 en el promedio de la Comunidad (figura 10).
A la vista de los resultados expuestos, po- demos decir que estamos satisfechos y que en parte, los objetivos que nos planteamos en 1997 se han cumplido. No obstante, no que- remos que todo quede aquí, y a corto y medio plazo nos planteamos los siguientes objetivos: 1. Mantener los niveles de participación en los niveles en los que actualmente tene- mos competencias.
2. Acceder a la fase de tratamiento, tal y como se contemplaba en las indicaciones de la Consellería de Sanidad del año 1999, asumien- do competencias de indicación protésica en niños con hipoacusias leves, moderadas y se- veras, y no descartando en un futuro la posibi- Figura 8. Tasa de detección de
hipoacusia uni o bilateral.
Figura 7. Tasa de detección de hipoacusia bilateral.
Figura 10. Edad media en el momento del diagnóstico.
Figura 9. Porcentaje de niños diagnos- ticados a los seis meses o antes.
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lidad de acceder al programa de implantes cocleares para niños con hipoacusia profundas. 3. Mejorar el índice falsos negativos en la fase de detección, para así optimizar los recursos en las fases siguientes.
4. Constituir una Unidad de Hipoacusia Infantil anexa a las consultas externas ORL del hospital, aumentando los recursos instrumentales (PEAee, pruebas de obser- vación del comportamiento) y optimizando los actuales recursos de las consultas exter- nas ORL para mejorar la calidad del diag- nóstico y para poder realizar un seguimien- to integral de los casos diagnosticados.
Consideraciones fianales
•La participación de varios servicios, en nues- tro caso, ha resultado fundamental para ob- tener los buenos resultados expuestos. •La larga experiencia de otros programas
de detección precoz (como el de enferme- dades metabólicas), con buenos resulta- dos, nos animó a adoptar este sistema. •En ocasiones, lo que parece mas compli-
cado, es realmente lo mas sencillo.
Discusión
Las tasas de detección de hipoacusia en el marco de nuestro hospital, son similares a las obtenidas por otros centros con muchos años de experiencia en detección precoz de la hipoacusia, y publicados en diversos tra- bajos de solvencia reconocida, lo que apor- ta validez a nuestro programa.
En el estudio comparativo con otros cen- tros de la propia Comunidad Valenciana, apreciamos una mejora significativa en los niveles de participación y cumplimiento del programa en los distintos niveles, aspecto fundamental para lograr los objetivos de cualquier programa de screening.
En el promedio de la Comunidad se aprecian disminuciones significativas de participación en los periodos vacacionales,
que en nuestra opinión se deben al hecho de que en la mayoría de centros el progra- ma se personaliza en un solo servicio e in- cluso en uno o dos facultativos del mismo, llegando a ralentizarse e incluso paralizar- se el programa cuando el o los responsa- bles se encuentran en periodos de descanso o de baja laboral.
El hecho diferenciador de que en nues- tro programa se encuentran implicados to- dos los servicios y todos los facultativos y personal de enfermería que tienen contacto con el niño, hace que estas disminuciones de participación no se produzcan.
Bibliografía
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