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DIARREA BIEN TOLERADA

FISIOPATOLOGÍA: SECRECIÓN INTESTINAL, INTOLERANCIA H. DE CARBONO, CONSUMO DE JUGOS, TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD, DIETA BAJA EN GRASAS

ESTUDIO DE EXCLUSIÓN TRATAMIENTO OTRAS CAUSAS:

• ALERGIA ALIMENTARIA

• FIBROSIS QUÍSTICA

• INTOLERANCIA A HIDRATOS DE CARBONO

• CRIPTOSPORIDIOSIS

LECTURAS RECOMENDADAS:

DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE Dra. María Eugenia Arancibia S.

El Dolor Abdominal Recurrente (DAR), es un motivo frecuente de consulta en el policlínico de gastroenterología infantil. Se estima una prevalencia de 10 a 15% en niños en edad escolar, detectándose mayor frecuencia en las mujeres. Apley y Naish, hace aproximadamente cuarenta años lo definieron como la presencia de dolor abdominal que interfiere con la actividad diaria del niño, con la ocurrencia de al menos tres episodios de dolor en un periodo mayor o igual a tres meses. Además los periodos intercrisis se caracterizan por ser asintomáticos. Esta definición abarca una gran cantidad de entidades nosológicas, por lo que debemos considerarla como una proposición para el estudio de los niños con dolor abdominal crónico.

Diversos autores han determinado que muchos son los niños que refieren dolor abdominal, pero la mayoría de éstos episodios no interfieren su vida normal y por otro lado no los llevan a consultar al pediatra. La mayoría de los niños con DAR, (90-95%), sufren de dolor funcional. El término funcional, se utiliza cuando no existe una causa estructural, infecciosa, inflamatoria o bioquímica que determine la enfermedad, lo que no implica que sea un dolor imaginario, ya que el niño lo vivencia de igual forma que un dolor orgánico. Por esta razón se discutirá en primer lugar el DAR Funcional.

A pesar de que es un problema frecuente en pediatría, aún no está bien definida la fisiopatología del DAR FUNCIONAL, en todo caso se podrían sistematizar las distintas teorías de la siguiente manera:

1. FACTORES PSICOSOCIALES: Los niños con DAR FUNCIONAL presentan con mayor frecuencia eventos vitales negativos que interfieren con su vida normal por ejemplo fobia escolar, disfunción familiar especialmente la separación de los padres, la existencia de angustia de separación, muerte de algún ser querido, padres, abuelos, hermano etc. Pobreza y enfermedades ya sea en el paciente o personas cercanas. Por otro lado estudios psicológicos definen estos pacientes con una baja autoestima y a sus madres las caracterizan como ansiosas, con tendencia a la depresión y con alta frecuencia de enfermedades psicosomáticas (intestino irritable, cefaleas etc.)

2. TRASTORNOS MOTORES: Estudios manométricos han determinado la existencia de complejos motores migratorios (CMM) del aparato gastrointestinal en adolescentes con DAR en ayunas más frecuentes, de corta duración y de propagación más lenta. Además se ha observado contracciones de mayor amplitud y actividad del CMM duodenal asociadas a dolor.

3. NEUROHUMORAL: Existen muchos estudios que evalúan variaciones tanto de péptidos gastrointestinales como de neurotransmisores en la población infantil con DAR. Se ha observado un aumento de secreción de colecistoquinina (CCK), lo que podría causar

aumento de la tensión y sensibilidad en los músculos como el trapecio, pectorales y músculos de la pared abdominal lo que favorecería al dolor en los niños con DAR. No se ha encontrado diferencias significativas en los niños con DAR comparado con niños sanos, pero se ha observado aumento de motilina en lactantes con cólicos infantiles. Los niveles de ocitocina se observan bajos, lo que provocaría un bajo umbral del dolor. El cortisol se encuentra disminuido en los pacientes con DAR, se ha observado que en las situaciones de estrés agudo hay un aumento de cortisol, pero por otro lado el cortisol disminuye en los casos de estrés crónico. En estrés además se observan niveles aumentados de prolactina. No se ha observado cambios en los niveles de gastrina y somatostatina (hormonas con efecto en la motilidad gastrointestinal). Se describe una mala regulación de opiáceos endógenos y la presencia de una inestabilidad autónoma ésta última se correlaciona muy bien con la coexistencia de síntomas autonómicos asociados, como cambios en el diámetro pupilar, palidez, nauseas, cefalea y sudoración.

4. DUODENITIS: En algunos estudios se ha encontrado alteraciones de la permeabilidad en niños con DAR, además un alto porcentaje de éstos niños presentaban duodenitis diagnosticada por histología. No se encontró concordancia entre el grado de alteración de la permeabilidad y el grado de duodenitis.

5. H. pylori: Los hallazgos de los estudios han sido inconsistentes con rangos de prevalencia de la infección entre 0-81% con una mediana de 26%, en los estudios más rigurosos donde se usó el criterio de Apley para el diagnóstico la prevalencia de la infección fue más baja con una mediana de 6%.Por otro lado no se han demostrado síntomas específicos en los niños con DAR y H. Pylori.

Clínicamente el DAR FUNCIONAL se caracteriza por presentarse en niños entre 4 y 14 años, fuera de este rango de edad buscar con mucha detención un dolor de causa orgánica; se presenta en una relación hombre :mujer, 1:1 en los niños menores de 9 años, y en los adolescentes la relación es 1:1,5. Por definición es un dolor crónico, alternado con periodos asintomáticos, de intensidad variable, generalmente de ubicación periumbilical o con menos frecuencia epigástrico, no irradiado, de carácter sordo, cólico o compresivo, sin relación con las comidas, actividad física o defecación. El dolor raramente lo despierta en la noche, pero si afecta en las tardes puede provocar dificultad en la conciliación del sueño. Entre un 50-70% se observa asociación con otros síntomas como cefalea, nauseas, palidez y cianosis. Al interrogar al niño y su madre se debe preguntar con detención la existencia de otros síntomas asociados, la rutina del niño: características de la alimentación, de la defecación, hábitos escolares, juegos y actividad de recreación, ciclo vigilia sueño, la ocurrencia de algún evento desencadenante de enfermedad ,dinámica familiar, existencia de enfermedades funcionales en otros miembros de la familia. En general se debe crear un ambiente de confianza para evaluar con claridad todos estos factores que pueden jugar algún rol en la presencia de enfermedad.

El examen físico durante la consulta es generalmente negativo, lo ideal sería examinar al niño durante el episodio de dolor. El examen debe incorporar siempre evaluación nutricional, búsqueda de signos autonómicos y examen de la región anal con tacto rectal.

Durante la primera consulta existirá un grupo de niños en los que se debe sospechar organicidad, y son los que presentan alguno de estos hallazgos:

• FIEBRE RECURRENTE MAYOR DE 38 GRADOS. • BAJA DE PESO O MAL INCREMENTO PONDERAL.

• DOLOR ALEJADO DE LA LINEA MEDIA Y QUE DESPIERTA EN LA NOCHE. • PRESENCIA DE ENFERMEDAD PERIANAL.

• HEMORRAGIA DIGESTIVA. • VOMITOS BILIOSOS

• ANEMIA Y AUMENTO DE VHS

Si la historia detallada y el examen físico nos orienta a un DAR probablemente funcional debemos realizar un screening para descartar organicidad que consta de los siguientes exámenes: • HEMOGRAMA Y VHS

• ORINA COMPLETA Y UROCULTIVO • TEST DE WEBER

• COPROPARASITOLOGICO SERIADO Y TEST DE GRAHAM

• TEST DE HIDROGENO ESPIRADO (en un niño que pueda cooperar y que la historia oriente hacía una intolerancia a hidratos de carbono).

El manejo del paciente con DAR funcional es en general difícil, por una parte se debe derivar a terapia psicológica o psiquiátrica a los pacientes que presenten rasgos claros de alteración psicológica, por otro lado debe comunicarse al niño y sus padres que no existe riesgo de malignización y que se debe realizar una pauta para que el niño no falte a sus actividades habituales. El uso de antiespasmódicos, analgésicos, sedantes etc. no han demostrado ser efectivos en estos pacientes.

A pesar que sobre el 90% de nuestros pacientes tienen un dolor funcional no debemos olvidar en el diagnóstico diferencial con DAR ORGÁNICO siendo las siguientes entidades nosológicas las más frecuentes:

1. Gastrointestinales: - Intestino Irritable - Constipación

- Intolerancia a Hidratos de Carbono

- Ulcera Péptica

- RGE

- Parasitosis intestinales

- Enfermedades inflamatorias intestinales

- Enfermedad Celiaca

- Pancreatitis Crónica - Alergia gastrointestinal

- Obstrucción Intestinal Recurrente - Duplicación intestinal

- Divertículo de Meckel 2. Génito Urinario:

- ITU

- Hidronefrosis

- Litiasis Renal

- Obstrucción unión ureteropélvica

- Quiste ovárico - Dismenorrea - Endometriosis 3. Misceláneas: - Migraña abdominal - Porfiria. CONSTIPACIÓN:

Muchos de los niños que consultan por DAR, presentan constipación la que es generalmente funcional. El diagnóstico se realiza por una historia detallada y al examen nos encontraremos con un paciente que presenta deposiciones palpables en fosa iliaca izquierda y con frecuencia en el tacto rectal palparemos deposiciones aumentadas de consistencia y una ampolla rectal dilatada. El tratamiento de la constipación en ellos produce alivio del dolor. INTOLERANCIA A LOS HIDRATOS DE CARBONO:

La existencia de una malabsorción de un hidrato de carbono, no implica que exista necesariamente una intolerancia, muchos son los pacientes con malabsorción asintomáticos; cuando el paciente tiene síntomas se denomina intolerancia. La intolerancia que con más

frecuencia produce DAR es a la lactosa, condición genética, no congénita que se caracteriza por dolor asociado a distensión abdominal, meteorismo, flatulencia luego de la ingestión de la lactosa, sin compromiso del estado general. En los últimos años se ha descrito la intolerancia al sorbitol un azúcar polialcohol que se encuentra en muchos productos libres de azúcar. El diagnóstico se realiza con la prueba de Hidrógeno espirado, donde se produce una exhalación mayor de H, al producirse una fermentación colónica anaerobia del hidrato de carbono en estudio, asociado a síntomas clínicos compatibles con intolerancia. Una vez suspendido el H. de Carbono de la dieta se produce remisión de los síntomas.