Ethical considerations

Los factores que presentan mayor riego de neuropatía son: en primer lugar el valor de hemoglobina glucosilada con un riesgo fuerte (OR=2,31) y estadísticamente significativo, en segundo lugar se encuentra el sexo con una asociación fuerte, sin embargo tiene una significación estadística débil. En tercer y cuarto lugar con alta significación estadística pero con un efecto débil se encuentran la edad actual del paciente y los años de diagnóstico. No se encontraron asociaciones significativas con: HTA, filtración glomerular, edad al diagnóstico y años de escolaridad (Ver Tablas 14 y 15).

63 Tabla 14. Factores de riesgo mayormente asociados a neuropatía diabética en

pacientes CS Chimbacalle. Quito, 2014.

Variables _OR IC 95%

Inferior Superior Valor p

Hba1c 2,312 1,162 4,601 ,017 Sexo 2,249 1,024 4,941 ,043 Edad 1,057 1,029 1,086 ,000 Años diag 1,043 1,006 1,082 ,023

Fuente: elaboración propia a partir de recolección base de datos. Regresión logística paso a paso. p < 0,05 estadísticamente significativo

Tabla 15.Factores de riesgo mayormente asociados a neuropatía diabética en pacientes CS Chimbacalle. Quito, 2014.

Variables Neuropatía n= Media z p 0,05

Edad de diagnostico (años) Normal 328 51,66 -1,185 0,236

Alterado 72 53,33

Años de diagnóstico (años) Normal 328 8,80 -5,322 <0,001

Alterado 72 13,52

Edad actual (años) Normal 328 60,25 -4,146 <0,001

Alterado 72 67,51

Hemoglobina glicosilada A1c % Normal 328 8,56 -2,631 0,009

Alterado 72 8,91

Fuente: elaboración propia a partir de base de datos.

64

CAPÍTULO VI

DISCUSIÓN

En este estudio se encontró una asociación fuerte, estadísticamente significativa entre control inadecuado de la hemoglobina glucosilada y prueba positiva de monofilamento. Se vio que los pacientes con inadecuado control metabólico y prueba positiva representaban el 21,43% (OR=2,312).

Esto puede ser explicado porque la hiperglicemia actúa a través de varias vías para producir el compromiso axonal, lomás conocido es la acumulación de sorbitol axonal y disminución de los niveles de mioinositol, aumenta el estrés oxidativo, aumenta la producción de proteína C kinasa, favorece el engrosamiento de la membrana basal vascular, hiperplasia endotelial y vasoconstricción microvascular provocando hipoperfusión e isquemia de la célula nerviosa [13].

Este hallazgo coincide con otros estudios como el de Ibarra et al, realizado en México, en el cual se estudió la prevalencia de neuropatía periférica en pacientes con diabetes tipo 2 en el primer nivel de atención, donde se aplicaron diferentes escalas y la prueba del monofilamento en 348 pacientes, encontrando una fuerte asociación, estadísticamente significativa entre mal control metabólico y neuropatía (frecuencia de neuropatía diabética en los pacientes no controlados fue de 40%) [35].

También en el estudio de Trimarchi et al, realizado en Honduras, en el que estudiaron la frecuencia de neuropatía diabética y sus factores de riesgo en un

65 grupo de pacientes de la Clínica del Diabético del Hospital General San Felipe, se realizaron exámenes mediante velocidad de conducción, electromiografía y monofilamento a 42 pacientes hallando asociación directa entre el mal control metabólico y neuropatía diabética (P = 0.03, OR = 3.82) [36].

Por lo tanto es importante el control metabólico estricto para evitar aparición de complicaciones que pueden afectar a la calidad de vida del paciente.

En esta investigación se encontró que la prevalencia de neuropatía diabética mediante la medición con monofilamento es de 18%. Resulta difícil comparar los resultados obtenidos con los de estudios similares debido a que esta varía ampliamente en la revisión bibliográfica. Estas diferencias en los resultados son altamente dependientes del método diagnóstico empleado y la población estudiada. En general, la prevalencia promedio de ND en estudios clínicos de población abierta en ambos tipos de diabetes se encuentra entre 50 y 60% [37].

En un estudio realizado en México en el que se utilizó una escala de clasificación clínica validada internacionalmente, la prevalencia de ND en el grupo total de pacientes (DM tipo 1 y 2) fue de 81%, con una frecuencia mayor en los pacientes con DM tipo 2 (95%) frente a los pacientes con diabetes tipo 1 (69%) [37].

En otro estudio realizado en Colorado, Estados Unidos, con una muestra de 279 pacientes, se observó que la prevalencia fue de 25,8 %; cabe destacar que en este caso el diagnóstico de neuropatía se estableció en base a una valoración de reflejos del tobillo y la sensibilidad [37].

66

En Barcelona, Jurado et al realizaron las escalas Neuropathy Symptom Scale (NSS) y Neuropathy Disability Score encontrando una prevalencia de ND de 48,60%. Al evaluar la sensibilidad con el método de monofilamento se evidenció que el 33,9% de los pacientes con diabetes tenía dicha prueba alterada, resultado muy superior al encontrado en el presente trabajo [38].

León realizó un estudio en Cuenca, para evaluar la prevalencia de ND y sus factores de riesgo asociados mediante la aplicación de United Kingdom Screening Test, encontrándose una prevalencia de 47% [39].

En Cayambe, Ecuador se realizó un estudio en 100 pacientes que buscaba validar una escala de puntuación para el pie diabético, como parte de su evaluación, se valoró la sensibilidad con el test de monofilamento en 5 puntos encontrándose una prevalencia de neuropatía periférica de 16%, muy similar a la encontrada en este estudio [40].

La baja prevalencia obtenida en nuestro estudio se debe probablemente a que en el centro de salud de donde fueron tomados los pacientes se realiza una intervención intensiva, medicación y exámenes de laboratorio gratuito, educación continua y actividad física controlada por instructores. Esto se ve reflejado ya que tomando únicamente la última hemoglobina glicosilada del año 2014, se encontró que 68,56% de los pacientes están bien controlados.

67 En lo referente al género, hemos encontrados que el sexo femenino muestra un mayor riesgo de presentar neuropatía (OR=2,249) y es estadísticamente significativo. Ciertos estudios reportan hallazgos similares, así Delgado et al en el trabajo realizado en 90 pacientes en Perú encontró que existe un ligero predominio en las mujeres para presentar neuropatía diabética, sin embargo esta correlación se halló únicamente en pacientes con diabetes tipo 1, sin encontrar diferencia en el tipo 2 [41].

Otro estudio realizado en Perú por Molero, con 68 pacientes, mostró una prevalencia de 52% mujeres y 48% varones, observándose una vez más la relación de la neuropatía con el sexo [42].

En cambio en el estudio de León et al, en el Ecuador, estudiaron 379 pacientes con diabetes donde la prevalencia de neuropatía periférica fue de 46,4% en el sexo masculino y 47,4% en el sexo femenino; corroborándose una vez la influencia del género [39].

En la revisión bibliográfica no se encontró una explicación que argumente porque las mujeres tienen mayor riesgo de neuropatía diabética, por lo que se deberían realizar estudios en que incluyan variables posiblemente relacionadas como índice de masa corporal y actividad física.

En cuanto a los años de diagnóstico, en este estudio se encontró que la media de años desde el aparecimiento de la enfermedad y que presentaron neuropatía fue 13,5±7,9 años (OR 1,043) por lo que es altamente significativo. Por lo tanto a mayor tiempo de evolución mayor aparición de neuropatía.

68 Se puede comparar estos resultados con estudios similares como en el de Kiani et al, The Prevalence and Associated Risk Factors of Peripheral Diabetic Neuropathy in Hamedan, Irán, en donde estudiaron 600 pacientes con diabetes mellitus y se les aplicó diferentes escalas y pruebas para neuropatía asociando con diferentes factores de riesgo, entre los cuales se encontraban los años de diagnóstico y su resultado fue que aquellos pacientes con ND tuvieron una mayor duración de la diabetes (11.4 ± 8 años) comparado con aquellos sin neuropatía (7.3 ± 6.3 años) siendo estadísticamente significativo [43].

En otro estudio de Camacho, que busca la prevalencia de neuropatía periférica en pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en la Clínica Hospital del ISSSTE de Mazatlán, Sinaloa, y su asociación con la edad, tiempo de evolución y grado de control metabólico, donde estudia a 207 pacientes con diabetes encontrando que según el tiempo de evolución de la diabetes mellitus, la prevalencia de neuropatía diabética fue mayor [44].

La edad del paciente es un factor de riesgo para la aparición de neuropatía diabética, en nuestro estudio se encontró una asociación fuerte (OR=1,057) y estadísticamente significativa, este resultado es comparable con el encontrado en Colombia por Viscaíno et al realizado en 667 pacientes, donde se vio una asociación positiva fuerte de la edad con la neuropatía, no así de la edad con la severidad de esta [45].

69 León encontró que la prevalencia de ND en pacientes menores de 46 años era de 7,9%, entre 46 a 64 años de 42,9% y en los mayores a 64 de 62,2%, lo cual es congruente con lo encontrado en este estudio.

Esta asociación podría explicarse debido a que a mayor edad, mayor será el tiempo de diagnóstico de diabetes mellitus y la exposición del sujeto a los efectos nocivos de la hiperglucemia.

70

LIMITACIONES

 Debido a que la población estudiada no es homogénea ya que el estudio se realizó en un solo lugar el estudio no puede ser extrapolado a la población general.

 Se debería realizar estudios de seguimiento para valorar evolución de los pacientes.

 Se debería realizar estudios casos control.

 No se ha discriminado los diferentes tipos diabetes ya que se incluyó a los dos tipos de diabetes en este estudio.

 El seguimiento de los pacientes y su intervención no es continua, debido a que existe ingreso a la clínica de diabetes en diferentes periodos y años.  Estudio retrospectivo.

71

CONCLUSIONES

 La prevalencia de neuropatía periférica en los pacientes con diabetes del Centro de Salud de Chimbacalle es del 18%. Se podría explicar la baja prevalencia que se encontró en el presente estudio posiblemente por la intervención intensiva sobre los mismos, el seguimiento en una clínica determinada solo para pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles, la medicación gratuita, la educación continua que reciben, el acceso sin costo a exámenes de laboratorio y la actividad física controlada por instructores, posibilitaría como factor protector de complicaciones. Esto se evidencia al no encontrarse paciente con úlceras o pie diabético.

 El inadecuado control glucémico es el principal factor condicionante de la aparición de la ND, por lo que es imprescindible el buen manejo de estos pacientes para evitar su aparición.

 Los años de diagnóstico son un importante factor de ND, ya que implica mayor tiempo de exposición a niveles elevados de glicemia. Por lo tanto se requiere de una estricta vigilancia de las principales complicaciones de la diabetes a partir de los 5 años de diagnóstico.

 A mayor edad mayor es el riesgo de padecer ND, pudiendo esto deberse al hecho de que a mayor edad existe mayor tiempo de enfermedad.

72  El sexo femenino incrementa el riesgo de presentar neuropatía diabética, en el presente estudio puede ser explicado por el mayor tiempo de diagnóstico en las mujeres.

 Si bien la HTA, dislipidemia, hábito tabáquico, función renal deben ser controladas periódicamente en un paciente con diabetes, en este estudio no se encontró asociación significativa entre estos factores y la aparición de neuropatía diabética.

 El test de monofilamento es una herramienta útil, de bajo costo y fácil aplicación para detectar pacientes con neuropatía diabética, además de tener alta sensibilidad y especificidad.

73

RECOMENDACIONES

 Enfatizar en el aprendizaje de pruebas de detección precoz de neuropatía diabética, tales como el monofilamento, en el pensum de estudios de las facultades de medicina con el fin de evitar las complicaciones crónicas de la diabetes que causan daño a la calidad de vida del paciente.

 Implementar la prueba del monofilamento en los estudios rutinarios de los pies de los pacientes con diabetes, el mismo que deberá realizarse anualmente a partir del diagnóstico en los pacientes con diabetes tipo 2 y después de los 5 años de diagnóstico cada año en los pacientes con diabetes tipo 1.

 Educar en el autocuidado de los pies a los pacientes con diabetes y capacitar a al equipo de salud sobre el correcto uso de los diferentes métodos de tamizaje de neuropatía diabética.

 Realizar estudios comparativos entre la prueba de monofilamento y métodos electrofisiológicos para el diagnóstico de neuropatía diabética y así equiparar resultados.

74  Realizar estudios multicéntricos para poder comparar con la población

75

ANEXOS

ANEXO 1

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Relación entre el resultado de la prueba de monofilamento como indicador de neuropatía periférica con el control metabólico de los pacientes diabéticos del Centro de Salud de Chimbacalle.

A.- Identificación de la persona investigada

1. Código nombres y apellidos: 2. Fecha:

3. Cédula:

4. Número de Historia Clínica: 5. Sexo:

6. Fecha de Nacimiento: 7. Edad 8. Analfabeto:

9. Nivel de instrucción:

Primaria ( ) Secundaria ( ) Universidad ( ) Tecnológica ( ) 10. Años de instrucción:

11. Ocupación: Lugar de residencia:

12. Provincia 13. Cantón 14. Parroquia 15. Zona: Urbano Rural

B.- Características clínicas

1. Años de diagnóstico: 2. Edad de diagnóstico:

3. Valor de promedio hemoglobina glicosilada: 4. Perfil lipídico:

4.1 Colesterol 4.5 Fecha de toma de perfil lipídico: 4.2 HDL

4.3 LDL

4.4 Trigliceridos

5. FG:<90 60-89 30-59 15-29 <15 6. Alteración filtrado glomerular: SI NO

7. Diagnóstico de HTA: SI NO

7.1 Última PS: 7.2. Última PD: 8. Úlcera: Sí No

76 8.1 Tamaño: 8.2 Tiempo de la úlcera: 9. 1. Comorbilidades (1): 9.2.Comorbilidades (2): C.- Hábitos 1. Fumador: Si No 1.1 Años de fumador: <5 5-10 10-15 >15 2. Exfumador: Si No 1.2 Años exfumador: <5 5-10 10-15 >15

77 I. Prueba de monofilamento [46] RESULTADO: PD: PI: Interpretación 0 = Sí siente 1 = No siente

Prueba monofilamento positiva > o igual 4/10

PUNTO EXAMINADO PD PI 1. Primera cabeza de metatarsiano

a nivel plantar

Tercera cabeza de metatarsiano a nivel plantar

quinta cabeza de metatarsiano a nivel plantar

Primer dedo a nivel plantar Tercer dedo a nivel plantar Quinto dedo a nivel plantar Talón

Flanco lateral del centro del pie a nivel plantar

Flanco medial del centro del pie a nivel plantar

Base interdigital de primer y segundo dedo a nivel dorsal

78

ANEXO 2

CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Somos estudiantes de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, estamos realizando nuestra tesis para la obtención del título de médico. A través de este documento queremos invitarles a participar voluntariamente en este estudio de investigación clínica cuyo objetivo es determinar los factores de riesgo para la positivización de la prueba de monofilamento en pacientes diabéticos que son atendidos en el Centro de Salud de Chimbacalle. Por medio de la presente forma le informaremos sobre el estudio al que se le está invitando a participar, por esta razón es muy importante que lo lea cuidadosamente antes de tomar alguna decisión. Si usted tiene preguntas o dudas no dude en hacerlas.

Una vez que tenga conocimiento sobre el tema, se le solicitará que firme esta forma para poder participar. El consentimiento podrá ser retirado en cualquier momento y sin tener que dar explicaciones de las razones, sin que esto signifique una disminución en la calidad de la atención médica que se le provea, ni deteriorará la relación con su médico.

Los autores del estudio garantizan la confidencialidad de los datos obtenidos y aseguran que solamente serán utilizados para el análisis de la investigación. Usted no será identificado en ninguno de los reportes o publicaciones que resulten de este estudio.

Yo ___________________________________ con CI___________________, autorizo a las estudiantes de la Facultad de Medicina de la PUCE Gabriela Castillo y Martina Privitera, para la realización de la entrevista teniendo en cuenta que he sido informado claramente sobre el objetivo, riesgos y beneficios de la investigación.

Al firmar este documento acepto comprender el contenido de éste.

FIRMA DEL PACIENTE:

____________________________________________________ NOMBRE DEL PACIENTE:

79

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

[1] D. G, F. M y e. al, National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiologcal studiesi, Lancet, 2011.

[2] INEC, «Anuario de Estadísticas vitales, nacimientos y defunciones,» INEC, p. 34, 2013.

[3] C. Pesquera, «Monofilamento de Semmes Weinstein,» Habilidades prácticas,

pp. 8-19, 2011.

[4] M. Zelaya y G. Trimarchi, «Frecuencia de neuropatía diabética y sus factores de riesgoen un grupo de pacientes de la Clínica del Diabético del Hospital General San Felipe.,» Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 2, pp. 1126-1131, 2007.

[5] World Health Association, «Definition and diagnosis of Diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia,» WHO, vol. 5, nº 89, pp. 5-10, 2009.

[6] Guías ALAD, «Control y tratamiento de diabetes mellitus tipo 2,» Asociación latinoamericana de diabetes, pp. 8-10, 2000.

[7] American Diabetes Association, «Standars of medical care in Diabetes,»

Diabetes care, vol. 37, nº 1, pp. 1-10, 2014.

[8] Federación Internacional de Diabetes, «Atlas de la Diabetes de la FID,» 2013. [En línea]. Available: http://www.idf.org/sites/default/files/SP_6E_Atlas_Full.pdf. [Último acceso: 18 Noviembre 2014].

80 [9] W. Freire, M. Ramírez, P. Belmont, M. Mendieta, M. Silva, N. Romero, K. Sáez y P. Piéiros, «Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, Ecuador,» Ministerio de Salud Pública Del Ecuador, vol. 1, pp. 85-97, 2013.

[10] OMS, «The cost of diabetes in Latin America and the Caribean,» Bulletin of the World Health Organization , p. 81, 2003.

[11] UKPDS, «Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes.,» Lancet, vol. 837, nº 53, 1998.

[12] Á. S. Rodriguez, «Complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus 2,» de Protocolos diabetes mellitus tipo 2, Ávila, 2010, pp. 101-120.

[13] A. Boulton, «Diabetic Neuropathies. A statement by the American Diabetes Association,» Diabetes Care, vol. 28, nº 4, 2005 2013.

[14] G. Said, «Diabetic Neuropathy--A Review,» Nat Clin Pract Neurol, nº 331-340., 2007.

[15] P. Kelkar, «Diabetic Neuropathy,» Semin Neurol, nº 168-173, 2005.

[16] F. Eva, 2012. [En línea]. Available:

http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-and-prevention-of-diabetic- polyneuropathy. [Último acceso: 27 Noviembre 2014].

[17] A. D. Association, «Standards of Medical Care in Diabetes-2014,» Diabetes Care, vol. 37, January 2014.

[18] J. Bruna y X. Navarro, «Neuropatía autonómica en la diabetes mellitus,»

Revista de Neurologóa, pp. 12-25, 2004.

81 nº 6, 2010.

[20] L. Pedraza, «Neuropatía diabética, formas clínicas y diagnóstico,» Revista Médica Clínica Condes, vol. 45, nº 4, pp. 12-16, 2009.

[21] H. M. K. S. Soroku Yagihashi, «Mechanism of diabetic neuropathy: Where are we,» Journal of Diabetes Investigation, vol. 2, February 2011.

[22] J. C. López, «Prevalencia de neuropatía periférica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, atendidos en la Clínica Hospital,» Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas, vol. 16, nº 2, Abril-Junio 2011.

[23] F. Aguilar-Rebolledo, «Guía clínica “Neuropatía Diabética” para médicos,»

Asociación Internacional en Pro de la Plasticidad Cerebral, A.C., 2005.

[24] C. Jeddú, «Aldosa reductasa y proteínaquinasa C en las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus,» Rev Mex Patol Clin, vol. 58, nº 2, Abril-Junio 2011.

[25] C.-G. M. Lúcia, «A predisposição genética para o desenvolvimento da microangiopatia no DM1,» Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, vol. 52, nº 2, 2008.

[26] R. Urdaneta, «Actualización de Concenso de Neuropatía Diabética,» Comité de Neuropatía Diabética de la Sociedad Argentina de Diabetes., 2009.

[27] M. R. M. Vicente y e. al, «Complicaciones Neurológicas en Diabetes Mellitus,»

Grupo de Neurología en Medicina del Trabajo, 2010.

[28] Á. M. Navarro, «Neuropatía diabética,» Tiempos Médicos, Julio 2013.

[29] R. L. J. L. N. Pop-Busui y e. al., «Prevalence of diabetic neuropathy and relation with the glycemic control theraphies at baseline in the BARI 20 cohort.,» J

82

Peripher Nerv Syst, vol. 14, nº 2, 2009.

[30] B. J. Medical, «Diabetic neuropathy,» BJM Best Practice, Mayo 2014.

[31] M. Hend Azhary, M. Muhammad U. Farooq, M, Minal Bhanushali y M. Arshad Majid, «Peripheral Neuropathy: Differential Diagnosis and Management,»

American Family Physician, vol. 81, nº 7, April 2010.

[32] L. Lawrence y D. Armstrong, «Screening for Diabetic periphereal neuropathy,»

Diabetic microvascular complications today, vol. 4, nº 40, pp. 17-19, 2010. [33] E. Gómez, E. Levy, Á. Díaz y M. Cuesta, «Pie Diabético,» Elsevier, vol. 13, nº

4, p. 119–129, 2012.

[34] E. Feldman, 2014. [En línea]. Available:

http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-diabetic-

neuropathy?source=search_result&search=neuropatia&selectedTitle=3~150. [Último acceso: 26 Noviembre 2014].

[35] C. Ibarra, J. Hernández, R. Efrén y R. Leyva, «Prevalencia de neuropatía periférica en diabéticos tipo 2 en el primer nivel de atención,» Revista Medica de Chile, vol. 140, pp. 1126-1131, 2012.

[36] G. Trimarchi y D. Zelaya, «Frecuencia de neuropatía diabética y sus factores de riesgo en un grupo de pacientes de la Clínica del Diabético del Hospital General San Felipe,» Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH,

vol. 10, nº 2, pp. 139-143, 2007.

[37] J. A. Samur y M. Cervantes, «Prevalencia de neuropatía periférica en diabetes mellitus,» Acta Médica Grupo Ángeles, 2006.

[38] J. Jurado, «Evaluación de la neuropatía diabética y de diferentes factores de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de edad

83 avanzada atendidos en asistencia primaria,» Endocrinología y Nutrición, vol. 49, nº 10, 2002.

[39] L. C. Oswaldo, 2009. [En línea]. Available:

http://dspace.ucuenca.edu.ec/handle/123456789/4056. [Último acceso: 27 Noviembre 2014].

[40] J. C. Recalde, «Validación de una nueva puntuación de riesgo para el pie diabético en Quito (Ecuador),» Avances en Diabetología, 2009.

[41] D. Leonidas, «Relación entre glicohemoglobina Y neuopatía diabética,» Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna, vol. 13, nº 4, 2000.

[42] G. Molero, «Compicaciones tardías en pacientes con diabetes mellitus del hospital ESSALUD - QUILLABAMBA,» Revista Semestral de la Facultad de Medicina Humana, 2003.

[43] J. Kiani, A. Moghimbeigi, A. Homeyra y K. Soghra, «The Prevalence and Associated Risk Factors of Peripheral Diabet- ic Neuropathy in Hamedan, Iran,»

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