Usuariosactivosdedrogasypacientesestablesen
terapiadesustitución
LainfeccióncrónicaporelvirusdelahepatitisCesdealta prevalencia enla población de sujetoscon adicción a las drogasintravenosas,yenalgunospaísesrepresentaelprin- cipalfactorderiesgoconocidoparaestainfección;ejemplo deestoeslacohortedelReinoUnido,enlaqueelusode drogasintravenosasexplicahastael90%delasinfecciones porelVHC203.Nuestropaísnoeslaexcepción;enunestudio realizadoenlasciudadesdeTijuanayJuárez,dealtapre- valenciadeadictosadrogasintravenosas,seencontróque el85%delosadictosa2a˜nosdelusodelasdrogasintrave- nosasestabaninfectadosporelVHCyel100%delossujetos estudiadosconmásde6a˜nosdeadicciónestabaninfectados conhepatitisC204.
Dadalaaltaprevalenciadelainfecciónporelvirusdela hepatitiscenestapoblación,esimportanteincluirprogra- masdereduccióndeda˜noparapoderreducirlatransmisión de la infección205. Ejemplo de esto son los programas de intercambio de jeringas, endonde se ha demostrado una reducción en la incidencia de nuevas infecciones206. Sin embargo,esimportante empatarlaspolíticasoprogramas deSeguridadPublicaconlosdelSectorSalud,delocontra- rio losprogramasparareducir el da˜no enestapoblación, comoelintercambiodejeringas,nofuncionaránysepue- denconvertirenunfactordeletéreo.Estosedemostróenun estudiorealizadoennuestropaísenlasciudadesdeTijuana yJuárez,endondelaspolíticasdeseguridadpúblicaresul- taronserunfactordeletéreoenelprogramadeintercambio dejeringasestériles,puesapesardenoserilegalcompraro portarjeringas,síresultóserunfactorcomúnparaelarresto deusuariosdejeringasyfavorecióelcompartirjeringascon otrosusuarios207.
Se debe aconsejar a los usuarios de drogas intraveno- sas que moderenel consumo demarihuana, o abstenerse si hay evidencia deenfermedad hepática, pues está bien demostradoquesuusogeneraprogresióndelainflamación, fibrosis y esteatosis hepática; además, es considerado un factordeprogresiónindependientedelafibrosis enhepa- titisC208,209.Porotraparte,enestudiosdeinvestigaciónse hamostradoque lainhibicióndelosreceptoresdecanna- bisenelhígadogeneradisminucióndelaprogresióndela enfermedad210,211.
En múltiples estudios se ha mostrado que el con- sumodealcohol enpersonascon hepatitisCresultaenun mayor da˜no hepático y una más rápida progresión de la enfermedad212-214.Portalmotivo,esindispensableaconse- jaralosusuariosdedrogasintravenosas,aligualquealresto delapoblaciónconinfecciónporhepatitisC,elmoderaro abstenersedelconsumodealcoholsihayevidenciadeda˜no hepático.
Laabstinenciaalalcoholresultaextremadamenteimpor- tante para mantener o prolongar la salud hepática; adicionalmente, estudios en adictos a drogas inyectables conhepatitisCyconsumodealcoholhanmostradounbene- ficioenlafunciónhepáticaenlospacientesquehanlogrado laabstinenciaalalcohol215.
Respuestaaltratamientoenlapoblaciónadicta
Los usuarios dedrogas intravenosas enfrentan más barre- ras para el acceso al tratamiento comparado con otras personas216,217, y por mucho tiempo se excluyó del tratamientoapacientesconadicciónactivaadrogasintra- venosas.Sinembargo,noexisteinformaciónenlaliteratura o evidencia de mayor riesgo de fracaso virológico en la poblacióncon el antecedente ocon el uso activodedro- gasintravenosas.Losestudiosenpoblacionesconinfección crónicaporvirusdelahepatitisCsecundarioalusodedro- gasintravenosashanmostradoqueestonoesunfactorde riesgoparafracasovirológico;dehecho,losestudiosenla eradelIFNyribavirinamostraronunaRVSdel95%(100%en genotipo3y86%engenotipo1),probablementeasociadoal menorgradodefibrosisyportratarsedeunapoblaciónmás joven218.Por otraparte,estudios enpoblación adictahan mostrado una respuesta similara la población no adicta; el estudio de la cohorte suiza, el cual incluyó pacientes conadicciónactivayquefuecomparadoconcontroles(199 adictosy301controles),encontróunarespuestasimilaren ambosgrupos219.Portalmotivo,enlaactualidadnoseconsi- deraunacontraindicaciónaltratamientolaadicciónactiva adrogas intravenosas, y la decisión detratar o notratar debedehacerseenformaindividualizada.
Lospacientesconadicciónactivasecomportanigualque lospacientesconelantecedentedeadicciónadrogasintra- venosaseigualquelossujetosconterapiadesustitucióna opiáceos,ylaRVSessimilar.Sinembargo,enpacientesque recibenterapiadesustitucióneIFNseobservamayorpér- didadepacientesporefectossecundarios(36%)yabandonos (46%)220. Portal motivo, losusuariosdedrogas intraveno- sasconterapiadesustitucióndeopiáceosdebenrecibirun régimenlibredeIFN.
Considerando quela infección por el virus dela hepa- titisCes altamente prevalente e incidente en losadictos adrogasintravenosas,esindispensableunaconsejeríaque incluyafactores deriesgodeinfecciónoreinfección,pro- gresióndelaenfermedad,esquemasdetratamientoydelas estrategiaspotencialesparalareduccióndeda˜nos.Losestu- dioshanmostradoqueestapoblacióntienemuchasbarreras quegeneranunmalapegoyfallaalostratamientos.Creen- cias como reducción de la eficacia de los tratamientos o efectosadversossoncomunesygeneranabandonodeltra- tamiento.Adicionalmente,otros factoresasociados conel estilo de vida caótico pueden generar una mala percep- cióndelmédicotratante,con locualsegeneran barreras decomunicación que a su vez favorecen una mala adhe- renciayabandonopormalacomunicaciónmédico-paciente. Estrategiasprácticasentrelosadictosadrogasintravenosas involucran un manejo multidisciplinario, el manejo ade- cuadode losefectos adversos, educación yconsejería221. Adicionalmente,esnecesarioincluirprogramasdemanejo farmacológicodelaadicciónobieningresaraunprograma deintercambiodejeringasparaevitarreinfecciones222.
Lossujetosconadiccionesadrogasintravenosassonun grupo de personascon un alto riesgo de infección y alta prevalencia de hepatitisC; también constituyen el grupo poblacionalconmayorbarreradeaccesoaltratamientoya estudiosdeinvestigaciónclínica.Existeevidencia,aunque
escasa,quealigualquelosesquemasdeIFNpegyribavirina, la respuesta terapéutica es similarcon las nuevas drogas deaccióndirectaenestapoblacióncuandosecomparacon lapoblacióngeneral,conlaúnicadiferenciadeunamejor adherenciaal tratamiento;sin embargo,son estudios con muestraspeque˜nasysinpoderestadísticoparageneralizar oextrapolarsusresultados,yesnecesariomásinvestigación enestapoblación218,223.
Trasplantehepáticoenpacientesconusodedrogas
intravenosas
Actualmentelacausamáscomúndetrasplantehepáticoes laenfermedadhepáticaporinfeccióndelvirusdelahepa- titisC,yunodelosprincipalesfactoresderiesgoparaesta infeccióneselusodedrogasintravenosas.Porestudioscom- parativosde grupos poblacionales sesabe que lossujetos conelantecedentedehaber utilizadodrogasintravenosas querequierentrasplantehepáticoporcirrosishepáticano tienenmásrecaídasenadicciones.Elriesgoderetrasplante es igual que en el resto de la población, la progresión a fibrosisposterioraltrasplanteessimilarylasobrevidadel pacienteydelinjertosonsimilares,porlo queelantece- dente de adicciones a drogas no debe ser un criterio de exclusiónyel trasplantedebeser unaopciónterapéutica enestapoblación224.
Existencentrosdetrasplantehepáticoendonde,porel miedooprecauciónarecaídaenadicionesyelconsecuente fracasodeltrasplantehepático,unodelosrequisitospre- trasplantees que los sujetos no estén con uso activode metadona u otra terapia de sustitución de opiáceos. Sin embargo,enunarevisióndeCentroMédicoMonteSinaíenla queseincluyóa36sujetosconusodemetadona,seencontró quesolounodelospacientesrecayóenelusodedrogasyla sobrevidadelosinjertosfuesimilaraladelpromedionacio- nal.Enbaseaesto,noexistecontraindicaciónalgunapara eltrasplanteenpersonasconusoactivodemetadona225.
Enotraseriede4a˜noscon33pacientescontrasplante hepáticoyusodemetadonaenformaestable,seencontró que4pacientes(11%)tuvieronrecaídaenelusodeheroína. Sinembargo,estonoincidióenlasobrevidaoenlascom- plicacionesdelinjerto,porloquelarecomendaciónesque, hastaque noexistaevidencia delo contario,el usoesta- bledemetadonanodebeserunacontraindicaciónparael trasplantehepático226.
Recomendaciones
• Enlosusuariosactivosdedrogasintravenosas (UDIV)se deberealizarrutinaria yvoluntariamente ladetermina- cióndeanticuerposanti-VHCy,siesnegativo,repetiresta cada6-12meses(A1).
Niveldeacuerdo:completamentedeacuerdo100%. Deacuerdoconreservasmenores:0%.
• Los UDIV deben recibir material de inyección estéril y accesoaterapiadesustitucióndeopiáceoscomopartede losprogramasintegralesdereduccióndeda˜nos,incluso enlascárceles(B1).
Niveldeacuerdo:completamentedeacuerdo96%. Deacuerdoconreservasmenores:4%.
• Entodoslospacientessedebeofrecereducaciónprete- rapéutica yconsejería que incluya:vías de transmisión delVHC,factoresderiesgoparalaprogresióndelafibro- sis,esquemasdetratamiento,riesgodereinfecciónylas estrategiaspotencialesparalareduccióndeda˜nos(B1).
Niveldeacuerdo:completamentedeacuerdo100%. Deacuerdoconreservasmenores:0%.
• SedebeaconsejaralosUDIVabstenersedelconsumode alcohol(A1).
Niveldeacuerdo:completamentedeacuerdo96%. Deacuerdoconreservasmenores:4%.
• SedebeaconsejaralosUDIVabstenersedelconsumode marihuana(B2).
Niveldeacuerdo:completamentedeacuerdo100%. Deacuerdoconreservasmenores:0%.
• SedebeconsiderareltratamientodelVHCparaUDIVde formaindividualizadayadministrarsedentrodeunequipo multidisciplinario(A1).
Niveldeacuerdo:completamentedeacuerdo95%. Deacuerdoconreservasmenores:5%.
• Elhistorialdeusodedrogasintravenosasyelusoreciente dedrogasaliniciodeltratamientonoseasocianconuna disminuciónenlaRVS,yladecisióndetrataronodebe hacerseenformaindividualizada(B1).
Niveldeacuerdo:completamentedeacuerdo100%. Deacuerdoconreservasmenores:0%.
• Los consumidoresdedrogas yalcoholu otros pacientes conproblemassocialesy/oantecedentesdeenfermedad psiquiátrica,yaquellos conconsumo dedrogas durante el tratamiento, están en riesgo de tener menor apego ymenor probabilidad de alcanzar RVS.Por ello, deben sersupervisadosestrechamenteduranteeltratamientoy requierenapoyomultidisciplinario(B1).
Niveldeacuerdo:completamentedeacuerdo100%. Deacuerdoconreservasmenores:0%.
• Senecesitaunaevaluacióndelaseguridadydelaeficacia delosnuevosregímenesantiviralesenlosUDIV(C1).
Niveldeacuerdo:completamentedeacuerdo91%. Deacuerdoconreservasmenores:9%.
• Los UDIV con terapia de sustitución de opiáceos deben recibirunrégimenlibredeIFN(B1).
Niveldeacuerdo:completamentedeacuerdo96%. Deacuerdoconreservasmenores:4%.
• LosesquemasantiviralesparalosUDIVsonlosmismosque para el restodela poblacióninfectada. Noserequiere ajuste deladosis demetadonanibuprenorfina,perose debenmonitorizarsignosdetoxicidadoabstinenciapor opiáceos. Senecesitan másdatos delos esquemasque incluyendaclatasvirenestegrupodepacientes(B1).
Niveldeacuerdo:completamentedeacuerdo100%. Deacuerdoconreservasmenores:0%.
• Siestáindicado,sedebeconsiderareltrasplantehepático comounaopciónterapéuticaenlospacientesconhistoria deusodedrogasintravenosas(B1).
Niveldeacuerdo:completamentedeacuerdo91%. Deacuerdoconreservasmenores:9%.
• La terapiadesustitución deopiáceosnoesunacontra- indicación paraeltrasplantedehígadoynoserequiere ajustedelamisma(B1).
Niveldeacuerdo:completamentedeacuerdo96%. Deacuerdoconreservasmenores:4%.