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Importancia del control
glucémico en el paciente crítico
Raúl Ruiz Esponda, Joseph Varon
La hiperglucemia es un fenómeno frecuente en los pacientes en la unidad de cui- dados intensivos (UCI). Cualquier enfermedad o traumatismo incrementa la pro- ducción de glucosa hepática y la resistencia a la insulina, lo cual produce una ele- vación de la glucemia. Este fenómeno ha sido llamado por algunos “diabetes de la lesión”. Se ha encontrado que hasta 75% de los pacientes con infarto agudo del miocardio y un 50% de los pacientes con sepsis presentan cierto grado de hiper- glucemia. Estos padecimientos son comunes en las UCI.
En la enfermedad grave, el consumo de glucosa por parte del músculo esquelé- tico y otros tejidos periféricos se encuentra alterado. Además, hay una resistencia en el hígado a los efectos inhibidores de la gluconeogénesis de la insulina. Todo esto es mediado por las hormonas contrarreguladoras de la insulina, la liberación
de citocinas y las señales del sistema nervioso.1También es común que un pacien-
te en la UCI reciba catecolaminas exógenas, esteroides, dextrosa y soporte nutri- cional. Todos estos factores están involucrados en el desarrollo de la hipergluce- mia. La resistencia a la insulina y la hiperglucemia son proporcionales al riesgo de muerte en los pacientes en UCI. Existen pruebas de que un control glucémico
estricto disminuye las tasas de mortalidad en los pacientes en UCI.2El beneficio
se relaciona con el control glucémico más que con el efecto de la terapia intensiva con insulina.
La hiperglucemia es una respuesta de adaptación al estrés para asegurar el aporte de glucosa a los órganos vitales que no dependen de insulina, como el cere- bro. Claude Bernard fue el primero en describir esta respuesta metabólica al es- trés. Bernard observó que en un choque hemorrágico se podía desarrollar hiper-
glucemia incluso en los pacientes sin diabetes mellitus.3Esto se describió como una respuesta metabólica de adaptación al estado de enfermedad aguda. Los me- canismos responsables de la hiperglucemia son la resistencia celular a la insulina y el incremento en la producción hepática de glucosa. La magnitud de la respues-
ta metabólica es proporcional al daño tisular.4
Un estado crítico de salud promueve la hiperglucemia al activar el eje hipotála- mo--hipófisis--adrenales (HAA), lo cual lleva a un incremento en la producción hepática de glucosa y a una disminución de la captación de glucosa por parte del músculo esquelético. Las hormonas que originan esta respuesta son las llamadas contrarreguladoras de la insulina, que incluyen el cortisol, la epinefrina, el gluca- gón y la hormona del crecimiento. La función de éstas es prevenir la hipogluce-
mia en un estado de alto gasto metabólico, como lo es una enfermedad.1Se han
realizado estudios de instilación de dichas hormonas y se ha encontrado que la glucemia incrementa de 60 a 80% a pesar de estar en un estado hiperinsulinémi- co. Es un hecho que estas hormonas presentan sinergismo, ya que se ha visto que el nivel de glucemia se eleva tres veces más que la suma de la respuesta individual
a cada una.1En la figura 11--1 se demuestra esta relación.
El cortisol desempeña un papel clave en la lipólisis y la gluconeogénesis, y dis- minuye el efecto estimulante de la insulina sobre la enzima glucógeno sintetasa, reduciendo la síntesis de glucógeno. El cortisol incrementa la gluconeogénesis hepática al adherirse a los promotores que activan la transcripción de enzimas de
la gluconeogénesis.1 Además, el cortisol actúa en el transportador de glucosa
Figura 11--1. Diagrama de las vías de la glucosa y los mecanismos de regulación. Tejidos periféricos
(músculo) contrarreguladorasHormonas Lipólisis Tejido adiposo Proteolisis
Glicólisis
Lactato Alanina Insulina
Glicerol
Lactato Sustratos gluconeogénicos Aumento en glucemia Insulina Glucosa Glucógeno Hormonas contrarreguladoras Hígado + -- + -- + + -- +
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GLUT--4, necesario para que la glucosa entre en la célula. La presencia de corti- sol promueve un defecto posreceptor en la extensión de la fosforilación de tirosi- na en los receptores ocasionando una disminución en la sensibilidad a la insulina. La epinefrina es un potente antagonista de la insulina a nivel periférico y actúa sobre las células β disminuyendo la liberación de insulina. Las catecolaminas promueven la glucogenólisis e incrementan la actividad del ciclo de Cori en el hígado. En el músculo esquelético incrementan la glucogenólisis y la proteólisis. Esto se traduce en un incremento del sustrato para la gluconeogénesis.
La hormona del crecimiento suprime la oxidación periférica de la glucosa, dis- minuye el número de receptores periféricos e inactiva la señal hacia el compo- nente intracelular de éstos. En un estado hipermetabólico, como una enfermedad grave, la producción de glucosa hepática es de cerca de 4 mg/kg/min, siendo que
en los pacientes sanos es de alrededor de 2.8 mg/kg/min.3Esto indica que la resis-
tencia hepática a la insulina es más importante que la resistencia muscular a la misma en los pacientes en la UCI.
Los mediadores de la inflamación, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF--α) y las interleucinas 1 y 6, pueden liberar ACTH al actuar directamente sobre el hipotálamo y la hipófisis. También incrementan la activación de los re- ceptores de las células alfa en el páncreas e inhiben la liberación de insulina. Las citocinas también causan resistencia periférica a la insulina. El TNF--α potencia la liberación de hormonas contrarreguladoras, inhibe la tirosincinasa del receptor
de insulina y altera la translocación del GLUT--4.1
El reposo en cama, incluso en pacientes sanos, disminuye la captación de glu- cosa del músculo esquelético. Aparte del efecto de los mediadores de la inflama- ción, el simple hecho de que un paciente en la unidad de cuidados intensivos esté en absoluto reposo causa una disminución en la captación de glucosa. Los pacien- tes en cuidados intensivos casi siempre son de edad avanzada y existe una rela- ción directa entre la edad, la hiperglucemia y la resistencia a la insulina. Con fre- cuencia estos pacientes necesitan nutrición parenteral total o alimentación enteral, las cuales también promueven la hiperglucemia.
La hiperglucemia en los pacientes en la UCI se asocia con un incremento de complicaciones, morbilidad y mortalidad. Se ha encontrado un aumento de 18.3 veces más mortalidad en los pacientes hospitalizados con hiperglucemia, en
comparación con los pacientes normoglucémicos.10Se ha comprobado que la
glucosa es un mediador proinflamatorio importante.
La hiperglucemia afecta varios sistemas que son de gran importancia. En el sistema inmunitario, la hiperglucemia disminuye la adherencia de los granuloci- tos, la quimiotaxis y la fagocitosis, incrementa la producción de radicales libres de oxígeno, altera la activación del complemento y puede causar glucosilación no enzimática de las inmunoglobulinas, lo cual ocasiona un incremento de infec-
a nivel endotelial, por lo que causa una reactividad vascular anormal y ocasiona una disminución en la perfusión de tejidos importantes, como el miocardio. Hen- nesey demostró que existe una glucosilación del colágeno recién sintetizado en animales con hiperglucemia y un incremento en la actividad de la colagenasa, lo cual disminuye la cantidad de colágeno en una herida en reparación.
En el estudio DIGAMI (Diabetes and Insulin--Glucose Infusion in Acute Myo- cardial Infarction) se encontró que un nivel de glucemia mayor de 200 mg/dL en la admisión a la UCI es un factor de predicción importante de infecciones posope- ratorias, así como del tiempo que permanecerá el paciente en la UCI y la mortali-
dad.5En un estudio, los pacientes no diabéticos con hiperglucemia admitidos por
infarto agudo del miocardio presentaron un mayor índice de infartos extensos,
insuficiencia cardiaca y disminución en la supervivencia a un año.3En los pacien-
tes con enfermedad cerebrovascular aguda la hiperglucemia se asocia con un mal pronóstico y una mayor mortalidad. Un control metabólico estricto reduce la mortalidad y mejora el pronóstico a largo plazo en pacientes en estado crítico.
Van den Berghe y col. realizaron un estudio en el cual incluyeron a 1 548 pa- cientes en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos. En un grupo se propuso una glucemia de 80 a 110 mg/dL como meta y se utilizó una terapia intensiva con insulina. Al otro grupo se le administró insulina si sus niveles glucémicos alcan- zaban los 215 mg/dL, con una meta de 80 a 200 mg/dL. Se encontró una reduc- ción de 43% en la mortalidad de los pacientes en cuidados intensivos, una reduc- ción de la mortalidad intrahospitalaria de 34%, una disminución de bacteremia de 46%, una disminución de falla renal de 41%, trasfusiones de 50%, polineuro- patía de la enfermedad grave de 44% y una reducción del tiempo de apoyo venti- latorio en los pacientes intubados. También se demostró que una terapia intensiva con insulina redujo la morbilidad, pero no la mortalidad en los pacientes en la uni- dad de cuidados intensivos. Sin embargo, la morbilidad y la mortalidad se reduje- ron en los pacientes tratados durante más de tres días. Se reportaron episodios de
hipoglucemia en 5% de los casos.6
Un estudio con pacientes diabéticos con una cirugía cardiaca previa reveló que existe una relación directa entre la hiperglucemia (> 200 mg/dL) durante los pri- meros dos días posoperatorios y el riesgo de infección profunda en la esternoto- mía. Una infusión continua de insulina en el periodo perioperatorio redujo 66%
la incidencia de hiperglucemia e infección profunda en la esternotomía.7En otro
estudio se reportó una mortalidad de 9.6% en los pacientes con glucemia de entre 80 y 99 mg/dL, de 12.5% en pacientes con niveles de 100 a 119 mg/dL y de 42.5%
en pacientes con niveles superiores de 300 mg/dL.8
El empleo de una terapia intensiva con insulina se asocia con un mejor control glucémico en la UCI. Al mantener una normoglucemia se reduce el número de infecciones nosocomiales, la tasa de insuficiencia renal aguda, la disfunción he- pática, la polineuropatía de la enfermedad grave, la anemia y la debilidad muscu-
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lar.9La insulina disminuye la activación del factor de transcripción B, cuya fun-
ción es esencial para regular la transcripción de genes proinflamatorios que codifican varias moléculas de adhesión, citocinas y quimocinas. También supri- me la generación de radicales libres de oxígeno y aumenta la generación de óxido nítrico. El uso de insulina disminuye los niveles de los mediadores inflamatorios, como el TNF--α, el factor inhibitorio de la migración de macrófagos, la produc- ción de aniones superóxido, la proteína C reactiva y la lecitina ligante de manosa, e incrementa los niveles de GLUT--4, para mejorar la captación celular de gluco- sa. Se cree que el efecto más importante de la insulina en la hiperglucemia en los pacientes en la UCI es la disminución de la producción endógena de glucosa más que la captación periférica de la misma. La terapia intensiva con insulina ha de- mostrado disminuir los niveles circulantes de ICAM--1, de selectina E y de la ac- tivación endotelial. Esto previene el compromiso de la microcirculación y la sub- siguiente hipoxia. Un control más estricto de la glucemia conlleva a un monitoreo más frecuente de la glucosa capilar. Algunos de los factores que impiden un con- trol estricto de la glucemia en los pacientes en la unidad de cuidados intensivos son el temor a los episodios de hipoglucemia, el mayor costo y el incremento del
trabajo del cuerpo de enfermería.13
Se realizó una encuesta entre los médicos que trabajan en la UCI y se les pre- guntó en qué pacientes consideraban que era más importante prevenir la hiper- glucemia. Fue interesante que la mayoría respondieran que en los pacientes con diabetes, con accidentes cerebrovasculares o con convulsiones recientes; una de las respuestas menos comunes incluyó a los pacientes con infarto agudo del mio- cardio. El DIGAMI es uno de los estudios más grandes que se han realizado res- pecto a este tema, lo cual indica la poca difusión que ha tenido la importancia del
control glucémico en la UCI.11
Van den Berghe propone que para realizar un protocolo efectivo se debe moni- torear la glucosa con frecuencia; este procedimiento debe ser estricto, para evitar los episodios de hipoglucemia. Se debe procurar mantener la glucemia dentro de los rangos normales, empezando por un resultado mayor de 110 mg/dL. Es un hecho que se debe utilizar insulina en infusión continua combinada con el moni- toreo frecuente. Los eventos de hipoglucemia que se han reportado son de 4 a 5%, pero el beneficio de un control glucémico estricto es mayor que el riesgo de hipo-
glucemia.12El monitoreo se debe realizar aproximadamente cada 1 a 4 h. El nivel
de glucosa deberá mantenerse entre 4 y 8 mmol/L, pero siempre hay que mante- nerlo debajo de 8.3 mmol/L. El cuerpo de enfermería desempeña un papel muy importante en el empleo de este protocolo, por lo que deberá ser capacitado para manejar este tipo de cuadros. También se ha visto que la aceptación por parte de enfermería de estos protocolos puede llegar a ser un reto, ya que se incrementa el trabajo. Existen varios protocolos para el manejo de la hiperglucemia en los pacientes en la UCI. La meta común es mantener un control estricto de la gluce-
Figura 11--2. Protocolo de manejo glucémico en la UCI. Manejo de hipoglucemia en pacientes en la unidad de cuidados intensivos
Objetivo: Mantener glicemia < 140 mg/dL
Monitoreo de la glucemia
Administración subcutánea de insulina
Inicio de la infusión continua de insulina
Manejo subsecuente de la infusión de insulina
Si la glucemia es > 200 mg/dL en dos veces consecutivas, se inicia una infusión continua de insulina. Se monitorea la glucemia cada hora. Todos los pacientes con infusión conti- nua de insulina deberán tener una fuente continua de glucosa, ya sea vía intravenosa, alimentación enteral o alimentación parenteral total.
Dieta Ayuno Dieta regular
Nutrición parenteral total, alimentación enteral
Frecuencia de monitoreo Cada 6 horas
Una hora antes de cada comida y antes de dormir Cada 6 horas Glucemia (mg/dL) < 140 140--169 170--199 200--249 250--299 > 300
Dosis subcutánea de insulina No administrar insulina
3 unidades de insulina regular 4 unidades de insulina regular 6 unidades de insulina regular 8 unidades de insulina regular 10 unidades de insulina regular
Glucemia (mg/dL) 200--249 250--299 300--399 > 400 Dosis 4 unidades/hora 6 unidades/hora 8 unidades/hora 10 unidades/hora Se vuelve a revisar la glucemia 3 horas después de la dosis subcutánea de insulina
Glucemia (mg/dL) < 140 140--169 170--199 200--249 250--299 300--399 > 400 Dosis
Detener la infusión continua 2 unidades/hora 3 unidades/hora 4 unidades/hora 6 unidades/hora 8 unidades/hora 10 unidades/hora
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E dito ria lA lfil. Fo to co pi ar sin au to riza ció n es un de lito . E
mia para evitar sus efectos adversos. La figura 11--2 muestra un protocolo para el manejo de estos pacientes.