4.2 EXPERIMENTAL EVALUATIONS FOR CENTRALISED ANALYTICS
4.4.2 Experiment 4: Benchmarking ARANN with Classical Models
Francisco Cañizares Hernández; Zineb Boundi; Carmen M Puche Morenilla; Isabel Tovar Zapata Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
1. INTRODUCCIÓN
Los tumores neuroendocrinos son un grupo heterogéneo y muy raro de neoplasias que derivan de células enterocromafines o APUD. En edad pediátrica, lo más frecuente es la localización en apéndice, seguido de intestino delgado, bronquio, hígado y nódulos linfáticos.
Los tumores carcinoides pediátricos son poco comunes, siendo los localizados en la próstata aún más raros. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, constituidas por sofocos cutáne- os episódicos, cianosis, espasmos abdominales y diarrea al secretar cantidades excesivas de sustancias vasoactivas tales como serotonina, bradicinina, histamina, prostaglandinas y hor- monas polipeptídicas. El diagnóstico a menudo se retrasa debido a la baja sospecha clínica. Se consideran de bajo grado de malignidad, y su evolución suele ser favorable después de la cirugía. Sin embargo, la recurrencia local o metástasis pueden ocurrir tanto con su forma de presentación típica como de tumores carcinoides atípicos, lo que justifica la necesidad de diag- nóstico y seguimiento a largo plazo.
2. EXPOSICIÓN DEL CASO
2.1. Anamnesis y examen físico
Preescolar de 3 años y 7 meses que acude a urgencias por dolor en región genital, diarrea y un episodio de cianosis de 10 minutos de duración con rigidez y revulsión ocular, recuperado con estímulo enérgico.
En la época de lactante tuvo episodios similares, que ahora se repiten desde hace meses, con- trolado en Neuropediatría, con diagnóstico de epilepsia criptogénica del lactante; electroence- falograma: foco irritativo temporal derecho en tratamiento con ácido valproico. A los 2 años
de edad comienza con estancamiento ponderal, estreñimiento e infecciones respiratorias de repetición, controlado en Gastroenterología, con diagnóstico de alergia/intolerancia a proteí- nas vacunas y malabsorción secundaria, alimentación con fórmula elemental (Damira) y suple- mentos (MCT y Maxijul).
Presenta hipotonía y retraso motor leve, que se atribuye a desnutrición, peso 11,6 kg, Tª 36 ºC, FC 140 latidos por minuto, FR 50, Sat O2 80% a FiO2 ambiente. Cianosis peribucal, bien hidratado. Coloración pálida de piel, no de mucosas. Polipnea. Tiraje sub e intercostal moderado. Ritmo car- diaco normal, sin soplos. Hipoventilación generalizada con sibilantes espiratorios y ruidos trans- mitidos de vías altas. Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias. Pequeña hernia umbilical. Pulsos palpables, sin focalidad neurológica. Petequias en tercio superior de tórax.
2.2. Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se consideró una patología asociada al síndrome de malabsorción con diarrea frecuente.
2.3. ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
· Radiología de tórax y ecografía abdominal. · Electroencefalograma.
· Ecocardiograma.
· Gasometría, hemograma, coagulación, serología, inmunología y bioquímica de sangre y orina con cuantificación de marcadores tumorales (enolasa, alfa fetoproteína, hCG y cate- colaminas urinarias) y de malabsorción (test de xilosa, anticuerpos antigliadina, pH gástrico). Estudio de heces (calprotectina). Test de sudor
2.4. Informe del laboratorio y radiología
Gasometría, hemograma, coagulación y bioquímica básica (glucosa, urea, creatinina, bilirrubi- na, PCR) dentro de la normalidad, test d-xilosa negativo, VSG: 53mm/h (<30). Estudio inmu- nológico normal, HLA DQ2+, leve disminución de subclase IgG2 49 mg/dL (55-102), anticuerpos antigliadina negativos. Test del sudor negativo, cariotipo normal.
Heces, coprocultivo: flora normal, virus en heces negativos. Toxina de clostridium difficile negativo, calprotectina fecal normal.
Marcadores tumorales: Alfa-feto proteína 1 ng/mL (<11), enolasa 32 ng/mL (<18), hCG 0.8 mIU/mL (<5).
Excreción urinaria de catecolaminas: ácido vanilmandélico 21,1 mg/g de Crea (4-16), ácido homo- valínico 26,7 mg/g de Crea (<2-22); 5-hidroxi-indolacético 191,1 mg/g de Crea mg/24 h (0-7). Ecocardiograma, función y morfología cardiaca normal, con grosor de septo en límite alto de la normalidad. Electroencefalograma normal, al igual que la radiografía de tórax.
En la ecografía abdominal: se detecta proceso expansivo en próstata. Posteriormente se reali- za TAC abdomino-pélvico, hallándose una masa prostática en región retrovesical. En la reso- nancia magnética nuclear se describe una tumoración prostática de 3 cm de diámetro con extensión a grasa extra prostática. Tras este hallazgo se realizo un PSA en sangre con resultado bajo, de 1,3 ng/mL.
2.5. Diagnóstico definitivo
Biopsia transrectal compatible con tumor carcinoide. Diagnóstico definitivo tras prostatectomía de carcinoma neuroendocrino prostático primario de 3 cm de diámetro con márgenes afectos.
2.6. Evolución
Prostatectomía radical con tratamiento adyuvante con radioterapia. Presenta episodios de crisis convulsiva que ceden con diazepam. El pH de sonda mostró una fuerte evidencia de reflujo gas- tro-esofágico, que se trata con Domperidona y Ranitidina.
Se inicia nutrición NEDC por gastrostomía a las 24 horas del ingreso con fórmula elemental, presentando elevado número de deposiciones, siendo similar a su situación previa.
A los 10 meses de seguimiento, presenta infiltrado broncoalveolar. Citología del lavado bron- coalveolar con presencia de acúmulos pequeños de células de tamaño intermedio de hábito epitelial, sugestivas de malignidad.
Biopsia pulmonar: Metástasis pulmonar de neoplasia neuroendocrina bien diferenciada con patrón principal pleural concordante con origen previo a nivel de próstata. Esta siendo some- tida a 6 sesiones de cisplatino y etopósido.
3. DISCUSIÓN: REVISIÓN ACTUAL DEL TEMA
Los tumores carcinoides prostáticos son extremadamente raros; se producen principalmente en hombres ancianos y representan menos del 1% de todos los carcinoides. Surgen a partir de células embrionarias de la cresta neural, o las llamados argentafines (Kulchitsky), que migran dentro de los tractos respiratorio y gastrointestinal durante el desarrollo neonatal. Dada la rareza de estas neoplasias endocrina, la mayoría de los casos publicados hasta la fecha han sido informes de casos aislados y apenas descritos insignificantes en edad pediátrica; normal- mente se asocian a la neoplasia endocrina múltiple IIb.
La confusa variedad de síntomas en la presentación a menudo pueden resultar en un retraso en el diagnóstico, como en nuestro caso. Los signos carcinoides pueden incluir una variedad de síntomas, como enrojecimiento de la piel, diarrea y fibrosis endocárdica asociados con una variedad de síntomas sistémicos paraneoplásicos inducidos hormonalmente debido a la corti- cotropina, la gastrina, insulina, péptido intestinal vasoactivo, serotonina, histamina, siendo fre- cuente con tumores grandes, que se vierten en la circulación sistémica y los que han hecho metástasis. Estos tumores suelen ser descubiertos incidentalmente, por lo tanto es un diagnós- tico que a menudo no se considera.
La diferenciación neuroendocrina de las células tumorales fue confirmada por técnicas de inmunohistoquímica positivas para la enolasa neuronal específica, cromogranina A y sinapto- fisina. Otros marcadores inmunológicos para identificar una próstata origen de la glándula del tumor incluyen antígeno prostático específico, racemasa y antígeno p-63.
El alto grado de diferenciación de los carcinomas neuroendocrinos ha sido reportado en aso- ciación con los síntomas de contexto androgénico. Próstatas que albergan carcinoma neuro- endocrino tienden a ser más grande e involucrar a un mayor número de núcleos que los tumores acinares que suelen ser los más convencionales.
Los niveles séricos de PSA son muy variables y su valor en el momento del diagnóstico no pare- ce predecir la presencia de tumores neuroendocrinos en la biopsia. Los verdaderos carcinoides prostáticos puede definirse como tumores de características morfológicas e inmunohistoquí- micas (enolasa neuronal específica, cromogranina A y sinaptofisina) manifiestamente similares a los homólogos en otros órganos y características ultraestructurales de diferenciación neuro- endocrina, así como la falta de un componente de adenocarcinoma asociado o mezclado, o falta de reactividad inmunohistoquímica para el PSA. La correlación con los niveles séricos de PSA y los hallazgos inmunohistoquímicos es importante para llegar a un correcto diagnóstico. La próstata contiene mayor número de células neuroendocrinas que cualquier otro órgano del aparato genitourinario masculino o femenino y conjuntamente con las células basales y secre- toras forman el tercer tipo epitelial en la próstata normal. La diferenciación neuroendocrina en la evaluación inicial de la neoplasia reviste menor importancia para el pronóstico que en los tumores avanzados, particularmente aquellos resistentes a la terapia hormonal. Los casos con diferenciación neuroendocrina completa constituyen una excepción, ya que son de mal pronós- tico y presentan un promedio de sobrevida menor de un año.
La diferenciación neuroendocrina en el carcinoma de próstata puede tomar la forma de un tumor neuroendocrino puro que es un carcinoma de células pequeñas (SCC) o un tumor carci- noide de los tumores neuroendocrinos puros, que constituyen un pequeño porcentaje de neo- plasias prostáticas con un peyorativo pronóstico (5). Debido a su rareza, hay una relativa escasez de información del comportamiento clínico-patológico y las estrategias óptimas de tratamiento.
La mayoría de los productos que estos tumores liberan al torrente sanguíneo se mide por inmu- noensayo, tales como la cromogranina A o la enolasa neuroespecífica, siendo los marcadores tumorales más utilizados para detectar las características neuroendocrinas a nivel de los tejidos o en la circulación general.
Parece ser que la NSE es más útil como marcador de enfermedad localizada, mientras que la importancia de la cromogranina A es en enfermedad metastásica y progresiva.
Nuestro paciente ha presentado infecciones respiratorias de repetición, síndrome de malabso- ción, cianosis y presenta cierto grosor del septo cardiaco, síntomas que se deben a que en los tumores carcinoides se produce la liberación de la serotonina (5-hidroxitriptamina) y la cali- creína (un activador de liberación de bradiquinina), que actúan sobre el músculo liso produ- ciendo malabsorción. La histamina y la bradicinina producen efectos vasodilatadores, causando sofocos, pudiendo llegar presentar cierta fibrosis endocárdica derecha, que conduce a estenosis pulmonar e insuficiencia tricuspídea.
La funcionalidad de los tumores carcinoides se pone de manifiesto por los síntomas y signos car- cinoides, y el diagnóstico se confirma con la demostración de un aumento de excreción urina- ria del metabolito de la serotonina, el ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) o de su precursor serotonina en plasma.
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