Experimental Results

Cohorte de pacientes

Inclusión de pacientes en el estudio

En la primera visita, dos psiquiatras independientes, realizaron la entrevista estructurada SADS (Spitzer et al 1978), que permitió obtener las variables referentes a datos generales y sociodemográficos. Mediante esta escala además se estableció el diagnóstico siguiendo los criterios RDC (Spitzer et al 1978b). Igualmente se evaluaron otras variables descriptivas del curso de la enfermedad.

Con el objetivo clínico de detectar sintomatología depresiva o maníaca, se aplicaron las escalas de Hamilton para la depresión (HDRS, Hamilton 1960) y la escala de manía de Young (YMRS, Young et al 1978). Se consideran relevantes clínicamente las puntuaciones superiores a 16 en la HDRS y a 12 en la YMRS. Para la valoración de la sintomatología psicótica se utilizaron las puntuaciones de la escala PANSS.

En el curso de la visita se realizó una exploración física general y neurológica para descartar la existencia de enfermedades no psiquiátricas graves que pudiesen ser consideradas como motivo de exclusión del estudio.

Una vez realizada la primera visita, se incluyeron todos aquellos pacientes que presentasen un trastorno bipolar tipo I o II y que además se encontrasen en episodio depresivo, episodio maníaco/hipomaníaco o eutímicos. Aquellos pacientes que se encontrasen en fase mixta no fueron incluidos en el estudio para evitar una excesiva dispersión del perfil clínico de la muestra de pacientes.

Realización de la exploración neuropsicológica

Fueron realizadas por el equipo de neuropsicólogos en el curso de la primera semana después del diagnóstico del episodio.

Para minimizar sesgos como el de la heterogeneidad del tratamiento farmacológico recibido, se realizaron las exploraciones neuropsicológicas con anterioridad a la implantación del tratamiento farmacológico específico para los síntomas maníacos o depresivos que presentase el paciente.

Realización de la exploración de neuroimagen funcional: SPECT cerebral de perfusión Todas las SPECT se practicaron en el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Clínic de Barcelona.

Descripción de la técnica SPECT cerebral de perfusión

Tras la preparación del trazador [Tc-99m]-HMPAO, e inmediatamente antes de su inyección, se verificó su pureza lipofílica mediante extracción con cloroformo. No se administraron preparaciones con valores inferiores al 90%.

La inyección del trazador se efectuó en una habitación libre de ruidos y en penumbra. Se recomendaba tranquilidad al paciente, informándole sobre la inocuidad de la exploración. Se colocaba una vía endovenosa en el antebrazo. Transcurridos 5 minutos en esas condiciones de reposo sensorial y cognitivo, se procedía a la administración endovenosa de 740 MBq (20 mCi) de [Tc-99m]-HMPAO (Amersham Ibérica, SA), permaneciendo el paciente en la misma situación otros 5 minutos post-inyección.

La adquisición de la SPECT cerebral se inició 20 minutos después de la inyección del trazador, empleando una grammacámara de doble cabezal (Helix, Elscint, Haifa, Israel), con colimadores tipo fanbeam. Se utilizó un pico de energía de 140 keV (ventana 10%). El paciente se colocaba en decúbito supino en la camilla del tomógrafo, con la cabeza flexionada hacia delante y apoyada en un dispositivo diseñado especialmente para la TE, de tal forma que la línea entre orificio auditivo externo y el ojo sea perpendicular al plano colimador-detector. El diámetro medio de giro de los dos cabezales detectores fue de 13 cm. La adquisición se hizo con una órbita circular de 360 grados, modalidad parada y disparo (step and shoot). Se usó una matriz de 128x128, modo byte, zoom de 1 y centro de rotación 0,0, adquiriendo 60 proyecciones de 30 segundos cada una. Las imágenes se normalizaron (por uniformidad y decaimiento radiactivo) y se almacenaron

y procesaron en una unidad APEX SP-1, versión software 3.12 (Helix, Elscint, Haifa, Israel). Las imágenes fueron prefiltradas utilizando un filtro Metz (FWHM=10 mm; power factor=3). La reconstrucción se efectuó mediante retroproyección filtrada, obteniendo imágenes transaxiales de 1 pixel de grosor (3.9 mm/pixel), con un zoom de 2,29 y en una matriz de 64x64. No se hizo corrección por atenuación. A partir de las imágenes transaxiales se obtuvieron imágenes tomográficas, de 2 pixel de grosor, oblicuas (de eje frontocerebeloso), coronales y sagitales. También se obtuvieron cortes tomográficos de eje temporal. Todas las imágenes se presentan en color, utilizando una escala policromática discontinua de 20 colores. El color blanco representa la máxima captación de trazador, siguiendo de mayor a menor la gama rojos, amarillos, verdes y azules. El negro es ausencia de captación.

Para el análisis semicuantitativo se analizaron las SPECT de los sujetos sanos del grupo control, los pacientes bipolares eutímicos, maníacos y depresivos. El análisis semicuantitativo se ha efectuado a partir de 24 regiones de interés (ROI) irregulares de emplazamiento anatómico, dibujadas para cada hemisferio en 10 cortes oblicuos o frontocerebelosos estandarizados, de 2 pixel de grosor. La forma y el emplazamiento de las ROI se han hecho tomando como referencia o atlas las imágenes potenciadas en T1 de una RM normal. Las ROI abarcan las regiones o áreas descritas en la valoración visual. Se han dibujado 4 ROI en la región frontal anterior derecha y 4 ROI simétricas en la región frontal anterior izquierda, 3 ROI en la región temporal anterior derecha y 3 ROI simétricas en la región temporal anterior izquierda, 3 ROI en la región temporal posterior derecha y 3 ROI simétricas en región temporal posterior izquierda, 3 ROI en región parietal derecha y 3 ROI simétricas en región parietal izquierda, 3 ROI en región occipital derecha y 3 ROI simétricas en región occipital izquierda, 1 ROI en región talámica derecha y otra ROI simétrica en región talámica izquierda, 3 ROI en hemisferio cerebeloso derecho y 3 ROI simétricas en el hemisferio cerebeloso izquierdo. Debido a la escasa captación y representación de la sustancia blanca, no se han dibujado ROI para delimitarla, asumiendo la baja capacidad diagnóstica de la SPECT en ese territorio.

CE: Cerebelo; AF: Frontal anterior; PF: Frontal posterior; IC: Cingulado anterior; SC: Cingulado posterior; AT:Temporal anterior; PT: Temporal posterior, PA: Parietal; OC: Occipital; STR: Estriado; TH: Tálamo.

Figura 3. SPECT cerebral en el trastorno bipolar. Áreas de interés (ROI´s) aplicadas en el estudio.

Se calculó un índice de perfusión sanguínea cerebral para cada región cerebral, dividiendo la radioactividad (cuentas/pixel) medida en todas las ROI de cada región cerebral por la radioactividad (cuentas/pixel) detectada en las ROI del cerebelo.

En los pacientes eutímicos, las SPECT se practicaron durante la primera semana después del diagnóstico. En los pacientes maníacos, hipomaníacos o depresivos se practicaron durante las siguientes 24-48 horas, después del diagnóstico. Para minimizar sesgos como el de la heterogeneidad del tratamiento farmacológico recibido, se realizaron las exploraciones SPECT antes de iniciar el tratamiento farmacológico específico para los síntomas maníacos o depresivos que presentase el paciente.

Cohorte de sujetos controles

Inclusión de sujetos controles en el estudio

Para la obtención del grupo control se solicitó la colaboración de familiares políticos (sin relación genética con los pacientes). Se valoró su estado clínico mediante la entrevista estructurada SADS.

Realización de la exploración neuropsicológica

Se aplicó la misma batería neuropsicológica administrada a los pacientes incluidos en el estudio.

Realización de la exploración de neuroimagen funcional: SPECT cerebral de perfusión Se realizó la SPECT a todos los sujetos controles.