Diagnóstico temprano Comunidad, médicos generales, familiares
y otros actores Rápida referencia
Grupo
multidisciplinario
MODELO NEVUS | ANEXO 1
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medir el valor de las referencias y sus implicaciones83. Definir estas estrategias de captación temprana de pacientes aumentara la tasa de pacientes que el Modelo reciba y la habilidad institucional para cumplir su misión y mejorar sus resultados.
DETECCIÓN TEMPRANA
La detección temprana del cáncer de piel puede permitir diagnósticos de melanoma en Estadios más tempranos y por tanto, con mejor pronóstico. Los pacientes con factores de riesgo como son la presencia de múltiples lunares, antecedente personal o familiar de melanoma84, se benefician de medidas de supervisión y vigilancia.
Desde mediados de los años 80s, han aparecido iniciativas enfocadas a la detección temprana de melanoma y relacionadas con mejorar el conocimiento de la población sobre la enfermedad, aumentar la vigilancia y el autoexamen y evaluación de los lunares existentes. Los criterios ABCDE para el melanoma, presentan una sensibilidad cercana al 90%37. La evaluación se realiza siguiendo la nemotecnia que se describe. Cada letra significa una característica a evaluar:
• La “A” es para asimetría.
• La “B” se refiere a los bordes los cuales deben ser regulares.
• La “C” es para color, el cual debe ser homogéneo.
• La “D” es para diámetro (una lesión > 6 mm es un signo de alarma).
• La “E” significa evolución o cambios con el tiempo.
Cualquier alteración en alguna de ellas requiere referenciación sin retraso a la evaluación especializada85. Al parecer, el mayor retraso se presenta en la asistencia a la consulta
por primera vez59. Esto fue confirmado en un estudio en Colombia. En una consulta especializada de dermatología, en un 37,1% se presentó un retraso a consulta entre 6-12 meses y en 41,9% se presentó un retraso de más de 1 año86. Realizar actividades como el programa australiano (QUEENSLAND MELANOMA PROJECT), ha logrado realizar diagnósticos más tempranos y por tanto, mejorar el pronóstico de la enfermedad87. Durante la consulta se debe indagar sobre la aparición de la lesión sospechosa y los factores de riesgo de cada paciente88. El examen físico que se realiza a una lesión sospechosa consta de tres pasos importantes89. El primero consiste en la observación y el análisis de la lesión o patrón sospechoso de melanoma incluyendo asimetría, bordes irregulares, variedad en color y diámetro mayor a 6 mm90, posteriormente se realiza un análisis comparativo usando el signo del “ugly-duckling” que se refiere a la presencia de una sola lesión que no encaja con el fenotipo de los nevus del paciente91. Finalmente se hace un análisis dinámico y se evalúa si ha habido cambios en el color, tamaño o forma de la lesión el cual es el criterio clínico más importante para el diagnóstico de melanoma89. En cuanto a la utilidad de estos métodos diagnósticos el signo “ugly duckling” no se ha estudiado de manera sistemática por lo que no se cuenta con un valor de sensibilidad sin embargo es ampliamente utilizada88. Los criterios ABCDE que han sido ampliamente estudiados muestran una sensibilidad si se combinan los 5 criterios del 43% mientras que si se usa un solo criterio tiene una sensibilidad de 97%. Sin embargo, al evaluar la especificidad se encontró que esta era del 100% al combinar los criterios y tan solo del 36% cuando se hace uso de un solo criterio92. En el caso de
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melanomas de subtipos poco comunes o en niños se hace más difícil el diagnóstico por lo que se han propuesto múltiples criterios clínicos93–95. En los melanomas nodulares se debe enfatizar el signo “ugly duckling” y en la regla EFG200:
- La “E” se refiere a evaluación.
- La “F” se refiere a firmeza o lesión palpable. - La “G” se refiere a crecimiento continuo en un mes (GROWTH en inglés).
En los niños donde usualmente el ABCDE no es suficiente dada su presentación y evolución diferente se ha propuesto el uso de los criterios ABCD y CUP:
- La “A” se refiere a amelanótica.
- La “B” se refiere a lesión bultosa o sangrado de esta.
- La “C” se refiere a perdida de uniformidad en el color.
- La “D” se refiere de lesión De novo y de cualquier diámetro.
- La “C” se refiere a cambio de la lesión y/o color rojo/rosado.
- La “U” se refiere a ulceración de la lesión o crecimiento hacia arriba.
- La “P” se refiere a lesión que simula un granuloma piogénico o nueva lesión emergente.
PROGRAMAS DE TAMIZAJE.
Los programas de tamizaje de cáncer de piel salvan vidas96. Existen varios tipos de programas de tamizaje; desde la evaluación personal hasta la evaluación por médicos familiares. Incluso, THE UNITED KINGDOM MELANOMA TASKFORCE incluyó recomendaciones sobre el entrenamiento a personal no médico que tiene alto contacto con la piel de los pacientes, como el personal de fisioterapia e incluso esteticistas o instructores de natación3,81.
En un estudio en Alemania, se determinó el efecto regional de un programa de tamizaje de cáncer de piel y la disminución de mortalidad con respecto a otras áreas geográficas sin programas de tamizaje97. Esfuerzos de tamizaje de fácil y rápido acceso gratuito, denominado “MELANOMA MONDAY” han sido populares en EEUU y Europa98. Estos programas han permitido el acceso a evaluación de personas sin dermatólogo de base, sin estudios de tamizaje previo y sin seguro de salud. En un solo día, en Bélgica se logró realizar el 15-20% de los diagnósticos que se realizaban en un año. En esta actividad, participaron en forma gratuita y por 4 horas, el 65% de todos los dermatólogos del país.99
Realizar estudios de tamizaje a la población general puede ser costoso, aun en poblaciones de alta incidencia. En un estudio de EEUU, el número necesario de tamizaje (NNS) y número necesario de biopsia (NNB) para detectar un caso de melanoma fue estimado de 252 y 27,8 respectivamente49. Posiblemente es mejor realizar tamizajes a los pacientes de alto riesgo. En este mismo estudio, los dos factores independientemente asociados al NNS fue la historia familiar de melanoma y la edad49. Estudios más recientes han determinado un NNS para melanoma de 667 participantes en EEUU y de 110 en Bélgica98, 99. Sin embargo, la GPC australiana y de Nueva Zelanda, basados en la evidencia actual o la ausencia de esta, no recomiendan su uso74. Dicha decisión es llamativa, más aún cuando son los dos países con mayor incidencia de melanoma en el mundo, y por lo tanto, el beneficio de cualquier práctica debería ser considerado mayor.
RAPIDEZ EN EL ACCESO Y DIAGNÓSTICO
Varias instituciones hacen énfasis en la rapidez con la que el paciente debe acceder a
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una consulta especializada ante la sospecha diagnóstica inicial. El cumplimiento de esta meta, es considerado como un criterio de calidad3,81. También dan recomendaciones sobre los tiempos máximos que pueden transcurrir entre el diagnóstico y la cirugía, e inicio de tratamiento farmacológico según el estadio diagnóstico, que por demás claramente debe ser concordante con las características histológicas, la extensión, la diferenciación genética, molecular y demás variables que determinan en la individualización el pronóstico de la enfermedad, de tal manera que la opción terapéutica y el planteamiento de intervenciones sea la más adecuada
para garantizar los mejores resultados de desempeño clínico en términos de respuesta, sobrevida y ojalá sobrevida ajustada a una muy buena calidad de vida para el paciente (Gráfica 32).
EXPERIENCIA EN EL DIAGNÓSTICO.
Existen estudios en donde se ha determinado que existe dificultad en el consenso de diagnóstico entre dermatólogos. Diferenciar melanoma de lesiones benignas puede ser difícil entre un 26% y un 38% de los casos100,101, por lo cual en ocasiones se recomienda la evaluación por un segundo especialista (NIH – INC de EEUU). Similares diferencias Gráfica 32. Hoja de ruta y cuidado estándar en Melanoma81.