En Chile hay una considerable experiencia en estudios de costos, especialmente impulsado por el sector público.
El primer ACE (MINSAL, 1999), recoge costos en terreno para 134 prestaciones. La muestra (que busca representatividad geográfica) incluyó 3 hospitales de la Región Metropolitana y dos de re- giones, 2 Centros de Diagnóstico y Terapéutico (CDT) y un Consultorio de APS. Se implementa la metodología del Sistema de Costeo de Intervenciones del componente Desarrollo Institucional del Proyecto Ministerio de Salud - Banco Mundial. El principal instrumento de recolección de da- tos fue la Encuesta de Costeo (ECO), que tiene como propósito obtener los coeficientes técnicos de uso de factores productivos medidos en terreno. En general los costos directos se obtienen del Sistema de Costeo de Intervenciones (ECO), mientras que los indirectos12 se obtienen del SIGH13. 12 En esta sección tanto los costos directos como indirectos se refieren al costo de proveer la intervención (los indirectos se refieren, en este contexto a los costos compartidos o conjuntos). Es decir corresponderían a lo que en la literatura internacional de EE se denomina costos médicos directos.
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ANEX OS - GUÍA MET ODOL ÓGICA P AR A LA EV AL UA CIÓN E CONÓMICA DE INTERVENCIONE S EN S ALUD EN CHILE Para inclusión de bienes de capital se usa depreciación lineal, dejando claro la dificultad de contar con datos de costos de reposición de infraestructura. Basado en estimaciones realizadas a partir
de los resultados del estudio de “Equidad en el Financiamiento del Seguro Público de Salud”, se llega a un porcentaje de depreciación de un 5% del gasto total operacional (Gasto en recursos humanos y gasto en bienes y servicios de consumo).
Con el tiempo esta metodológica se ha ido replicando en estudios posteriores (MINSAL, 2006; MINSAL, 2007; MINSAL, 2010) en lo referido a recoger costos en terreno, con leves cambios en el nombre de las herramientas (la encuesta ECO se llamó después encuesta FOCO).
El primer estudio de verificación de costos14 (MINSAL 2005) no recogió costos en terreno sino que
usó fuentes secundarias incluyendo costos de los aranceles FONASA, de la Cenabast y Chilecompra (en lo referente a medicamentos e insumos) y del sector privado cuando estos no existían en el sector público. Sin embargo, se toma una muestra de establecimientos para investigar las posi- bles distorsiones u omisiones en la consideración de costos indirectos en el sistema de aranceles FONASA. Además, el consultor aplica una metodología para hacer ajustes de costos medios por complejidad hospitalaria y niveles de eficiencia.
La siguiente tabla resume los principales estudios de costos llevados a cabo en Chile, encargados por el MINSAL, desde la incorporación de las GES. Como se puede apreciar, tres estudios han reco- lectado costos primarios (o en terreno).
La metodología de costos en terreno consiste en costear prestaciones individuales, con las cua- les se construyen posteriormente las canastas de las intervenciones de salud para atender a los respectivos problemas de salud. Las canastas corresponden a un listado de todas las prestaciones necesarias para el diagnóstico, tratamiento o seguimiento de un paciente de un determinado pro- blema de salud, señalando la frecuencia y periodicidad. En los estudios encargados en el contexto de las GES las canastas se definen ex-ante por grupos de expertos (clínicos) quienes con frecuen- cia participan además en la elaboración de las guías clínicas.
Estudio EVC 2005 EVC 2006 EVC 2007 EVC 2009 EVC 2010
Consultor encargado Bitrán y Asoc U. de Chile Bitrán y Asoc. Bitrán y Asoc. CIGES-UFRO Número de problemas de salud 56 56 1 83 44 Nº prestaciones costeadas en terreno 0 102 13 0 272 % uso prestaciones costeadas en terreno 0% 50% 100% 36%* 88%
* este estudio incluyó 286 prestaciones costeadas en terreno en otros estudios
14 Los estudios de verificación de costos, constituyen un requisito para la introducción de patologías al régimen de garantías GES, por tanto se han venido ejecutando desde el año 2005 en adelante.
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ANEX OS - GUÍA MET ODOL ÓGICA P AR A LA EV AL UA CIÓN E CONÓMICA DE INTERVENCIONE S EN S AL UD EN CHILEEn referencia al tratamiento de costos indirectos el ECE 2010 (MINSAL, 2010) investiga dos méto- dos distintos en base a los sistemas de información de costos. Se comparan los resultados obteni- dos al calcular los costos indirectos en base a datos del WINSIG para 6 hospitales, con el método proxy basado en la relación existente entre el costo de recursos humanos de los departamentos de administración y apoyo logístico y el costo de recursos humanos de los centros de apoyo clínico y finales. Se concluye que el método de la tasa proxy permite una aceptable estimación de costos indirectos.
Cabe hacer notar que ninguno de los ACE (encargados por el MINSAL) ha incluido costos del pa- ciente, de productividad, ni costos futuros (más allá del seguimiento de la intervención). Ambos estudios han seguido la metodología de ACE generalizado, la cual no necesariamente se ajusta a los estudios incrementales. En este sentido los costos de productividad o costos futuros de salud (relacionados a la intervención) no han sido un punto de discusión en el contexto de EE en salud.
6.1 Algunos estudios chilenos y datos de costos
A pesar que no existe un gran número de EE basadas en Chile, hay ACE publicados para el contexto chileno. En general los estudios dan cuenta de buena manera del manejo de los principales temas metodológicos y parecen adherir a ellos. Sin embargo, algunos estudios pueden haber incurrido en fallas de costeo. Por ejemplo, el estudio de Mariño et al (2007) sobre fluoración de la leche parece haber ignorado el costo de oportunidad de los recursos que no implican desembolsos de dinero, pero que sin embargo son necesarios para llevar a cabo la intervención. En el estudio de Pushel et al (2002) sobre la prevención de la enfermedad vesicular en Chile, se usan datos del arancel FONA- SA nivel 3 para costos médicos directos y la medición de recursos usados (prestaciones específi- cas) se hace en base a opinión de expertos, complementada por la literatura publicada. El estudio de Araya et al (2011) sólo indica que se consideran costo directos e indirectos, pero no especifica como se miden ni que precios o costos unitarios se usan. En el estudio de Valenzuela et al (2005) sobre vacuna para la hepatitis A, la mayoría de los costos usados fueron tomados de datos repor- tados en EEUU, a pesar que existe acuerdo de que los datos de costos, en general, no son transfe- ribles entre países. Finalmente, en el estudio de Pacheco et al (2007) los costos principales en un ACU de diálisis y peritoneo-diálisis fueros tomados de los aranceles FONASA existentes a la fecha. Los aranceles del FONASA tanto en su modalidad institucional (MAI) como de libre elección (MLE) han sido un referente histórico para algunos investigadores que han necesitado estimar costos de distintas intervenciones. Sin embargo, no existe información que permita establecer la correspon- dencia de estos aranceles con los costos reales de las intervenciones. Más bien, es sabido que el propósito de estos aranceles ha variado en el tiempo, en el sentido de pasar de ser aranceles de transferencia (contra facturación FAPEM) a constituir aranceles sólo referenciales para efectos de determinación de copagos. En este sentido se debe tener en cuenta la limitación que representan para su eso en EE de intervenciones de salud.
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