The factor of availability of constituency and social capital

Se determinó el consumo, por separado, de cada forma farmacéutica de los fármacos antiulcerosos disponibles en la farmacia de hospitalización, mediante la metodología DDD/100camas/día. Así se determinó el consumo de ranitidina y omeprazol tanto en tabletas como inyectable y; de sucralfato, en suspensión.

En la tabla 1, se observa el valor de la DDD/100camas/día de los fármacos antiulcerosos, el cual asciende a 64.9542. Dentro de este grupo de medicamentos, el más consumido fue ranitidina con una DDD/100camas/día de 45.7237 que representa el 70.39% del total de consumo de fármacos antiulcerosos en los servicios de hospitalización. Las tabletas de ranitidina presentaron mayor consumo que los inyectables de ranitidina (Gráfico 1).

En segundo lugar se ubica el omeprazol con una DDD/100camas/día de 19.1397. Al igual que la ranitidina, el omeprazol en tabletas fue el de mayor consumo. Finalmente, se encuentra el sucralfato con una DDD/100camas/día de tan sólo 0.0909. Es importante señalar que para el caso de omeprazol en tabletas, éste se encontró desabastecido durante los meses de enero y mitad de mes de febrero, lo que influyó en el cálculo de la DDD/100camas/día anual para ésta forma farmacéutica. No siendo así el caso de sucralfato, el cual si se encontró en stock durante todo el año, sin embargo su consumo fue muy bajo. Cabe señalar que el uso de sucralfato sólo está autorizado a la especialidad de gastroenterología y servicios como UCI y UCIN.

Resultados similares se han obtenido en otros estudios como el realizado en España (1995), el cual señala a la ranitidina como el fármaco antiulcerosos de

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mayor consumo con una DDD/100camas/día de 24.76; seguida por famotidina y omeprazol y con consumos muchos menores sucralfato y cimetidina (12)_.

Si bien es cierto no se cuenta con un dato cercano, ya sea de tiempo o lugar, para comparar el valor de la DDD/100camas/día obtenido para ranitdina, es claramente evidente que existe un alto consumo de éste medicamento con respecto a los otros fármacos antiulcerosos. Algunos autores ya han advertido del empleo incorrecto de esta sustancia en indicaciones no admitidas, como son el empleo abusivo en patologías digestivas menores como la dispepsia funcional que, en general, no precisan tratamiento o bastan algunas medidas preventivas para mejorar sus síntomas o el empleo de protección intestinal en pacientes que toman antinflamatorios no esteroideos (AINEs), pero que no presentan factores de riesgo que justifiquen su uso (5).

También se ha descrito la tendencia a utilizar los antihistamínicos H2

(anti-H2), principalmente ranitidina, como gastroprotector en pacientes que toman

AINEs. Sin embargo, su eficacia es discutible y no son fármacos de elección en esta indicación, ya que sólo han demostrado eficacia en reducir el riesgo de úlcera duodenal pero no gástrica. Su uso incorrecto podría estar en relación con su empleo más habitual en patología ulcerosa de etiología distinta a los AINEs, y asumir erróneamente que es igual de efectivo para la profilaxis de las producidas por este grupo de medicamentos (5).

Otra indicación muy frecuente por la cual se administra ranitidina es con fin profiláctico: prevenir la formación de úlceras por estrés; sin embargo, muchas veces se realiza un uso irracional de este medicamento, ya que se confunde entre

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un estrés psicológico y un estrés físico, estando indicada la ranitidina para el segundo caso. Así no todas las personas que reciben este fármaco en realidad lo necesitan puesto que no están en riesgo de formar úlceras (1).

En el gráfico 2, se observa la evolución y tendencia del consumo de ranitidina tanto en tabletas como inyectables. Con respecto al consumo de tabletas de ranitidina se observa una tendencia al incremento no estadísticamente significativa (p>0.05), en cambio el consumo de inyectables de ranitidina presentó una tendencia a disminuir estadísticamente significativa (p<0.05). Esto nos puede indicar un uso adecuado de las formas de administrar este medicamento, observándose un desplazamiento del uso de inyectables hacia las tabletas, debido a que la vía parenteral no ofrece ventajas sobre la vía oral, excepto en casos en que ésta ultima no esté disponible (1, 12).

En el gráfico 3, se muestra la evolución y tendencia del consumo de omeprazol. El consumo de tabletas de omeprazol presentó una tendencia a incrementar estadísticamente significativa (p<0.05) influenciada principalmente por un bajo consumo en los primeros meses del año debido a la falta de stock, que luego comienza a incrementar progresivamente. Para el caso del consumo de inyectables de omeprazol se observa una tendencia estacionaria. Esto principalmente debido a que es un medicamento de uso bastante restringido utilizado sólo para ciertos diagnósticos y por servicios autorizados.

En la tabla 2, se observan los consumos de fármacos antiulcerosos expresados en DDD/100camas/día según servicios clínicos de hospitalización. Se observa que medicina, cirugía y UCI fueron los servicios clínicos que presentaron

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mayor consumo de ranitidina; para el caso de omeprazol, fueron UCI, medicina y UCIN; mientras que para sucralfato sólo se registraron consumos en los servicios de UCI y medicina.

En el gráfico 4, se aprecia la contribución de cada forma farmacéutica, tableta o inyectable, en el consumo de ranitidina según servicios clínicos. En el servicio de medicina y cirugía se registró mayor consumo de tabletas de ranitidina. En el caso de medicina el uso de ranitidina tiene fines tanto terapéuticos como profilácticos. Se utiliza principalmente en el tratamiento de úlceras pépticas u otras condiciones de hipersecreción gástrica, mientras que la terapia profiláctica está destinada a prevenir la formación de úlceras por estrés, puesto que la mayoría de pacientes de éste servicio son personas ancianas y con otras enfermedades asociadas que agravan su estado de salud. En el servicio de cirugía se utiliza las tabletas de ranitidina principalmente en profilaxis de úlceras asociadas al consumo de AINEs. Cabe destacar que la ranitidina ha demostrado ser eficaz en la prevención de úlceras duodenales más no en la profilaxis de úlceras gástricas asociadas al uso de estos medicamentos. Medicamentos que han mostrado eficacia en cuanto a la prevención de la gastropatía por AINEs son el omeprazol y el misoprostol El misoprostol, aunque es un fármaco eficaz, tiene una utilidad clínica limitada en la práctica por el alto porcentaje de pacientes que no toleran sus efectos adversos (diarrea). En la mayoría de los casos en los que se necesita asociar una gastroprotección, se recomienda la utilización de un IBP (5, 13).

En el caso del servicio de UCI, el mayor consumo de ranitidina fue en inyectables. Esto se justifica dado el estado crítico en que se encuentran los

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pacientes de este servicio y por tanto la vía oral no está disponible. En pacientes en estado crítico, la gastritis severa o ulceración son una fuente de morbilidad y mortalidad significativas. Durante las primeras 24 horas de admisión a una unidad de cuidados intensivos cerca del 75% al 100% de pacientes evidenciarán daños de la mucosa gástrica relacionada con el estrés. Por ésta razón es práctica de rutina de muchas unidades de cuidados intensivos dar profilaxis de bloqueadores H2 a sus

pacientes (1,11)_.

En el gráfico 5, se muestra los servicios de mayor consumo de omeprazol. Como se observa los servicios de UCI y UCIN el consumo es mayoritariamente de inyectables de omeprazol. El uso de este fármaco en estos servicios es principalmente con fines terapéuticos, en especial para tratar a pacientes que presentan hemorragia digestiva alta, producto muchas veces de la complicación de úlceras que no responden al tratamiento con anti-H2 o en otros casos por

complicación de cirrosis hepática.

En el caso del servicio de medicina, se observa mayor consumo de tabletas de omeprazol. En este servicio, se utiliza el medicamento también con fines terapéuticos, al igual que la ranitidina para tratar úlceras pépticas u otras condiciones de hipersecreción gástrica. Un estudio sobre el uso de omeprazol en hospitales españoles (1997) señala que la máxima diferencia entre terapia preventiva y tratamiento se observa en los servicios médicos, mientras que en los servicios quirúrgicos predominan las indicaciones en terapia preventiva (14).

Con respecto a los servicios clínicos que utilizaron sucralfato, como se aprecia en el gráfico 6, sólo fueron dos servicios, siendo el de mayor consumo el

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de UCI, seguido por medicina. La suspensión de sucralfato administrada mediante sonda nasogástrica ha sido usada para prevenir la hemorragia digestiva alta en pacientes críticamente enfermos que requieren ventilación mecánica. Sin embargo, un estudio comparativo (1998) estableció que la ranitidina intravenosa es más efectiva que sucralfato en la prevención de la hemorragia gastrointestinal. Esta sería una de las razones por las que el uso de sucralfato es bastante bajo en el servicio de UCI. Sin embargo, en este mismo estudio se recomienda el uso de sucralfato sobre los otros agentes en pacientes críticos con ventilación mecánica o que presentan coagulopatías debido a una menor incidencia de neumonía asociada a ventilador y a una posible reducción de la mortalidad (11, 15).

En el caso del servicio de medicina, el consumo corresponde sólo a la especialidad médica de gastroenterología, la cual es la única autorizada para el uso de este medicamento. Se utiliza para tratar úlceras gástricas y duodenales.

En el gráfico 7, se presentan las vías de administración más utilizadas siendo la vía oral la de mayor uso con un 82.82%. En la farmacia de hospitalización se dispone tanto de tabletas como inyectables de ranitidina y omeprazol. Las formulaciones por vía oral presentan una biodisponibilidad en magnitud adecuada para proporcionar el efecto farmacológico deseado y la diferencia en los costes del tratamiento/día entre ambas formas de dosificación es superior al 50%, lo que nos indica que es más adecuado utilizar estos medicamentos por vía oral (16).

Desde el punto de vista clínico, la vía parenteral es la vía de elección en situaciones que requieren la rápida disponibilidad de concentraciones plasmáticas

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terapéuticas y para garantizar el cumplimiento y la supervisión del tratamiento. Sin embargo, resulta frecuente que se prolongue su mantenimiento más tiempo del estrictamente necesario, aún cuando los pacientes no presenten contraindicación para la administración por vía oral del mismo medicamento o equivalente. Esta situación puede interponer una barrera adicional a la consecución de resultados farmacoterapéuticos óptimos por vía intravenosa que, en general, se asocia con mayor morbilidad que la vía oral, lo que sin duda, condiciona el grado de satisfacción del paciente. Por otra parte, considerando que el coste del tratamiento por vía intravenosa, es más del 50% de su equivalente por vía oral, la prolongación en el tiempo del tratamiento por vía intravenosa frente a la vía oral o bien, su utilización en pacientes que no presentan contraindicaciones para la vía oral, repercute negativamente sobre el coste global del tratamiento que recibe el paciente y el presupuesto asignado a medicamentos (15,16).

En tabla 3, se presenta el gasto en fármacos antiulcerosos. Como se observa los inyectables de omeprazol son los que contribuyeron principalmente (74.59%) al gasto en este grupo de fármacos. Ello debido al alto costo de la presentación parenteral de este medicamento, unido a que muchas veces se realiza una excesiva prolongación del tratamiento por esta vía de administración, lo que eleva el gasto en medicamentos (16,17)_.

Finalmente, en el gráfico 9 se aprecia el porcentaje que representa el gasto en fármacos antiulceroso con respecto al gasto total en medicamentos de la farmacia de hospitalización del HVLE durante el año 2006. Como se observa es un porcentaje pequeño: 2.04% del gasto total en medicamento, sin embargo

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merece atención ya que son medicamentos de uso frecuente que muchas veces no se utilizan adecuadamente y que mediante un control adecuado pueden generar ahorro para el servicio de farmacia y de ésta manera realizar un mejor manejo de los recursos económicos.

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