taquicardias regulares de complejo amplio (duración del QRS > 0,12 s).
Tabla 11. Ausencia de contraindicaciones para el uso de adenosina / ATP
▪ No evidencias de bloqueos AV de segundo y tercer grados o síndrome del seno enfermo, en ausencia de marcapasos.
▪ Ausencia de historia de hipersensibilidad a la adenosina. ▪ No evidencias de flutter o fibrilación auricular.
▪ Embarazo o lactancia materna.
▪ Monitorización continúa mediante ECG durante la administración de adenosina.
▪ Dosis inicial apropiada: 6 mg i.v. por vena periférica administrados en 1-2 s. Si es necesario dos dosis posteriores de 12 mg i.v. (cada una) administradas por vía periférica 1-2 minutos después de la anterior. Tras cada dosis debe administrarse una inyección rápida de solución salina isotónica (10 ml).
■ Contraindicciones. Su uso está contraindicado en el asma (la aminofilina tiene efectos contrarios en el árbol bronquial).
Http://www.Elinternista.es 65
El
vernakalant
es un fármaco que bloquea una corriente repolarizante de potasio ultrarápido, prácticamente exclusiva de las auricular (K ur, aunque también bloquea otras corrientes de potasio (IK ACH I to) y de sodio (I Na, de modo frecuencia dependiente), lo que le confiere un perfil de seguridad al no interferiri de forma importante sobre el potencial de acción sobre los ventrículos. Disponiendo de un menor riesgo de efectos proarrimicos graves (ventriculares). Su administración es exclusivamente iv, estando indicado para restablecer el ritmo sinusal en fase aguda, sobre todo en el postoperatorio de cirugía cardiaca que salen de bomba en FA. Sus principales efectos adversos son las parestesias, estornudos y disageusia.6.2 - ANTITROMBOTICOS
6.2.1 -
Fármacos antivitamina K (acenocumarol y warfarina)
. Desde los años cincuenta del siglo pasado, los AVK han sido el único tratamiento anticoagulante oral. La evidencia existente acerca de los beneficios de estos fármacos sobre la prevención del ictus en la FA es amplia y extensa.Tabla 12. Limitaciones de los fármacos antivitamina K
▪ Estrecha ventana terapéutica
▪ Necesidad de monitorización frecuente del INR para el ajuste de dosis ▪ Respuesta impredecible
▪ Interacciones frecuentes con otros fármacos y alimentos ▪ Comienzo y desaparición de acción lentos
▪ Necesidad de terapia puente (heparina)
INR: International Normalized Ratio.
A pesar de la extensa evidencia respecto a la eficacia de los AVK en cuanto a la prevención de ictus en la FA, además del riesgo de hemorragias, estos fármacos presentan una serie de limitaciones. Los AVK tienen una lenta aparición/desaparición de la acción. Esto hace que se tenga que suspender este tratamiento días antes de una intervención quirúrgica, siendo necesario el solapamiento con heparina. Lo mismo ocurre tras el procedimiento quirúrgico. Pero sin lugar a dudas, sus principales inconvenientes son dos: su estrecha ventana terapéutica y su poca utilización en pacientes de riesgo. El estrecho rango terapéutico exige la realización de controles y ajustes periódicos de la dosis, para mantener un Internacional Normalized Ratio (INR) entre 2,0 y 3,0. Además, el ajuste se ve dificultado porque estos fármacos muestran múltiples interacciones con medicamentos y alimentos. Asimismo, situaciones como infecciones intercurrentes y otras situaciones clínicas también pueden modificar los controles del INR. De hecho, datos de diferentes ensayos clínicos muestran que solo alrededor del 65% de los pacientes anticoagulados por FA tienen un INR en rango. Estos porcentajes son incluso peores en la práctica clínica habitual.
6.2.2 - Antiagregación en la fibrilación auricular. El uso de la antiagregación se reserva para aquellos pacientes con FA de bajo riesgo embolico o no tributarios de recibir tratamiento con AVK pese a estar indicados. El uso de la doble antiagregacion en la FA
Http://www.Elinternista.es 66
no dispone todavía de unas recomendaciones contundentes. A pesar de ello, y en espera de nuevas recomendaciones, las ultimas guías del American College of Chest Physicians (ACCP) recomiendan su uso en aquellos pacientes de riesgo intermedio (recomendación 2B) o de alto riesgo (recomendación 1B), según la escala de CHADS2, no tributarios de tratamiento con AVK, pese a estar indicado.
6.2.3 - Tratamiento con los nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular. Debido a la complejidad que supone el empleo de los AVK en la práctica clínica habitual, se ha desarrollado una amplia actividad investigadora en busca de nuevos ACO que, previniendo eficazmente las complicaciones tromboembolicas de la FA, superen las limitaciones de warfarina/acenocumarol. A pesar de ello, los AVK presentan algunas ventajas que les permiten mantener todavía un lugar privilegiado en el tratamiento antitrombotico en la FA. Aunque actualmente se están investigando varios ACO, existen tres que tienen un desarrollo clínico y evidencia científica publicada muy avanzada, como son dabigatran, rivaroxaban y apixaban.
Dabigatran etexilato (Pardaxa ®). Es un profarmaco sin actividad farmacológica que, tras su administración oral, es rápidamente absorbido en el estómago e intestino y transformado, mediante una hidrolisis en el plasma y el hígado, a dabigatran, su forma activa. Este inhibe de forma competitiva y reversible la trombina, tanto la libre como la unida al coagulo, así como la actividad plaquetaria inducida por la trombina. Existe una clara correlación positiva entre las concentraciones plasmáticas de dabigatran y su efecto anticoagulante. El tiempo hasta alcanzar la concentración máxima del fármaco en sangre es de 0,5-2 h. La administración de dabigatran con la comida no modifica la biodisponibilidad del fármaco. La vida media es de 12-14 h en voluntarios sanos. Respecto a la eliminación, esta se realiza principalmente por vía urinaria (85%), mientras que la excreción fecal solo alcanza el 6%. Por tanto, el Dabigatran está contraindicado en pacientes con un filtrado glomerular (FG) inferior a 30 ml/min.
En cuanto a las interacciones con otros fármacos, dabigatran no ha demostrado tener inhibición o inducción de las principales isoenzimas del citocromo P450. No obstante, se ha descrito un incremento del 60% en la exposición de dabigatran en la coadministracion con la amiodarona, y una reducción de un tercio en la concentración máxima de aquel con el pantoprazol. En pacientes que reciben concomitantemente dabigatran etexilato y verapamilo, la dosificación se debe reducir a 220 mg tomados en una capsula de 110 mg dos veces al día. En esta situación, ambos fármacos deben tomarse a la vez. Dabigatran no debe darse a pacientes que tomen ketoconazol por vía sistémica, ciclosporina, itraconazol o tacrolimus.
■ Contraindicaciones del uso de Dagibatran. Según la ficha técnica existen situaciones en las que no se recomienda su utilización, bien por falta de datos sobre su seguridad y eficacia, bien por aumento significativo de la exposición al fármaco. Estas situaciones son las siguientes.
Http://www.Elinternista.es 67
▪ Está contraindicado en pacientes con enfermedad valcular cardiaca o portadores de prótesis valvulares cardíacas mecánicas. La indicación de anticoagulación es en pacientes con FA no valvular.
▪ Pacientes menores de 18 años.
▪ Embarazo o lactancia.
▪ Incapacidad para tratamiento vía oral. Los pacientes tienen que poder tragar las cápsulas enteras.
▪ Pacientes con elevación de enzimas hepáticas >2 veces el límite superior de la normalidad.
▪ Tratamiento concomitante con inhibidores de la proteasa del HIV (ritonavir, tipranavir, nelfinavir, saquinavir).
▪ Tratamiento concomitante con inductores de la glicoproteína-P (gp-P) (rifampicina, carbamazepina, fenitoína o la hierba de San Juan).
▪ Tratamiento concomitante con posaconazol o dronaderona.
■ Posología y forma de administración. Según la ficha técnica de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) la dosis para esta indicación es:
- Se administrará dosis de 110 mg/12h/VO si: en aquellos pacientes con edades ≥80 años y en cualquier edad y uso concomitante de verapamilo. En esta situación, dabigatrán y verapamilo deben tomarse a la vez.
- En los siguientes grupos de pacientes se debe escoger entre 150 mg/12h/VO o 110 mg/12h/VO tras realizar una valoración individualizada del riesgo tromboembólico frente al riesgo hemorrágico, escogiéndose 110 mg/12h/VO cuando el riesgo tromboembólico sea bajo y el riesgo hemorrágico, alto.
▪ Edades comprendidas entre 75-80 años
▪ Insuficiencia renal moderada (ACr 30-49ml/min)
▪ Gastritis, esofagitis, reflujo gastroesofágico
▪ Otros pacientes con aumento del riesgo hemorrágico
- Se administrará dosis de 150 mg/12h/VO si:
▪ Pacientes con edad <75 años sin ninguno de los supuestos anteriores
▪ Pacientes con uso concomitante de amiodarona o quinidina: no es necesario el ajuste de dosis si no hay riesgo hemorrágico elevado .
■ Forma de administración: Las cápsulas de Dabigatran (Pradaxa®) deben tragarse enteras con agua, con o sin alimentos. No deben masticarse. Debe advertirse a los pacientes que no abran la cápsula debido a que el riesgo de hemorragia puede aumentar, y que no extraigan la cápsula del envase hasta el momento de la toma. En el caso de olvido de dosis se puede tomar una dosis olvidada de dabigatrán hasta 6 horas antes de la próxima dosis. A partir de 6 horas, se debe omitir la dosis olvidada.
Http://www.Elinternista.es 68
■ Intervenciones quirúrgicas de urgencia en pacientes con toma de Dabigatran. El tratamiento con dabigatrán debe suspenderse al menos 12 h antes de la intervención. En caso de cirugías programadas, el momento de la suspensión depende de la función renal y del riesgo de sangrado (ver tabla).
Cuando sea necesario un cambio de anticoagulante se recomienda:
▪ Cambio de dabigatrán a anticoagulantes parenterales: esperar 12 h.
▪ Cambio de anticoagulantes parenterales a dabigatrán: administrar dabigatrán 0-2 h antes del momento previsto para administrar la siguiente dosis programada de anticoagulante parenteral.
▪ Cambio de dabigatrán a AK: ajustar el tiempo de inicio según la función renal: · ClCr ≥50 ml/min, iniciar AK 3 días antes de suspender dabigatrán.
· ClCr 30-50 ml/min, iniciar AK 2 días antes de suspender dabigatrán.
▪ Cambio de AK a dabigatrán: suspender AK y administrar dabigatrán tan pronto como el INR sea <2,0.
Rivaroxaban (Xarelto ®). Se trata de un inhibidor oral directo del factor Xa, altamente selectivo. La inhibición de la actividad del factor Xa es dependiente de la dosis. Su absorción es rápida, alcanzando las concentraciones máximas a las 2-4 h de haberse ingerido el fármaco. Puede tomarse con o sin alimentos. La unión a las proteínas plasmáticas es elevada (92-95%). Dos tercios de la dosis administrada de rivaroxaban se metabolizan en el hígado en metabolitos inactivos. Estos son eliminados a partes iguales por la vía fecal y renal. El otro tercio de la dosis administrada se elimina directamente también por vía renal. La vida media de eliminación se sitúa entre 7 y 11 h. El uso concomitante de rivaroxaban con inductores potentes del CYP3A4, como la rifampicina, la fenitoina, la carbamazepina o el fenobarbital, puede causar una disminución de las concentraciones plasmáticas de aquel y deben administrarse concomitantemente con precaución. Por otra parte, no se recomienda el uso de rivaroxaban en pacientes que reciben tratamiento concomitante con antimicoticos azolicos (excepto el fluconazol), o con inhibidores de la proteasa del VIH, dado que estos fármacos son potentes inhibidores del CYP3A4 y de la P-gp, y pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban, aumentando el riesgo de hemorragia.
Http://www.Elinternista.es 69
■ Posología para los pacientes con fibrilación auricular. La dosis recomendada para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular es de 20 mg una vez al día. Teniendo en cuenta que en el grupo de pacientes con insuficiencia renal se debe ajustar la dosis, de manera que en insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min) o grave (15 a 29 ml/min), la dosis recomendada es de 15 mg una vez al día. En pacientes con IR grave debe usarse con precaución ya que las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban aumentan significativamente. No se recomienda en pacientes con un aclaramiento de creatinina <15 ml/min. Olvido de una dosis: Si se olvida una dosis, el paciente deberá tomarla inmediatamente y seguir al día siguiente con la toma de la dosis diaria recomendada. No se debe tomar una dosis doble en el mismo día para compensar una dosis olvidada.
■ Posología en el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y de la embolia pulmonar (EP), y en la prevención de las recurrencias de la TVP y de la EP en pacientes adultos. Inicialmente, los pacientes se tratan con 15 mg, dos veces al día, durante las tres primeras semanas. Tras este periodo inicial, la dosis será de 20 mg, una vez al día, durante el período de tratamiento continúo. En pacientes con TVP/EP e insuficiencia renal: Insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min)o grave (15 a 29 ml/min) deben tratarse con 15 mg, dos veces al día, durante las tres primeras semanas. Posteriormente, la dosis recomendada es de 20 mg, una vez al día. En pacientes con IR grave debe usarse con precaución ya que las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban aumentan significativamente. Debe considerarse una reducción de la dosis de 20 mg, una vez al día, a 15 mg una vez al día si el riesgo de sangrado valorado en el paciente supera el riesgo de recurrencia de la TVP y de EP. La recomendación para el uso de 15 mg se basa en el modelo farmacocinético que no se ha estudiado en este contexto clínico. En pacientes con un aclaramiento de creatinina <15 ml/min no se recomienda el uso de rivaroxaban.
Olvido de una dosis: Periodo de tratamiento dos veces al día (15 mg dos veces al día, durante las tres primeras semanas): Si el paciente olvida tomar una dosis, éste deberá tomar Xarelto inmediatamente, a fin de asegurar la toma de la dosis de 30 mg al día. Al día siguiente, deberá continuar con la dosis habitual, de 15 mg, dos veces al día.
Periodo de tratamiento una vez al día (después de las tres semanas iniciales): Si el paciente olvida tomar una dosis, éste deberá tomar Xarelto inmediatamente y continuar al día siguiente con la dosis diaria recomendada. No se debe tomar una dosis doble en el mismo día para compensar una dosis olvidada.
■ Forma de administración. El Xarelto 15 mg y 20 mg deben tomarse con alimentos. La toma de estas dosis con alimentos, a la misma hora, contribuye a la absorción requerida del medicamento, asegurando así una biodisponibilidad elevada por vía oral. Nota: Xarelto está también disponible en dosis de 10 mg para la prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. Esta dosis puede tomarse sin alimentos.
Http://www.Elinternista.es 70
■ Tratamiento perioperatorio. Si se requiere un procedimiento invasivo o una intervención quirúrgica:
- Se debe interrumpir la administración de rivaroxaban por lo menos 24 horas antes de la intervención, si es posible, y basándose en el criterio clínico del médico.
- Si la intervención no puede retrasarse, debe evaluarse el incremento del riesgo de sangrado frente a la urgencia de la intervención. La administración de rivaroxaban debe reiniciarse lo más pronto posible tras el procedimiento invasivo o la intervención quirúrgica, siempre que la situación clínica lo permita y se haya establecido una hemostasia adecuada.
■ Cambio de tratamiento con un antagonista de la vitamina K (AVK) a rivaroxaban (De Sintrom ® a Xarelto ®
En la prevención del ictus y de la embolia sistémica el tratamiento con AVK debe interrumpirse e iniciarse el tratamiento con rivaroxaban cuando el valor del INR sea ≤3,0.
En el tratamiento de la TVP, de la EP y en la prevención de las recurrencias de TVP y de EP el tratamiento con un antagonista de la vitamina K debe interrumpirse e iniciarse el tratamiento con rivaroxaban cuando el valor del INR sea ≤2,5. La determinación del INR no sirve para medir la actividad anticoagulante de rivaroxaban; por lo que no debe utilizarse con este fin.El Rivaroxaban puede contribuir a aumentar los valores de INR, de tal manera que los pacientes que reciben Xarelto y AVK, el valor de INR puede determinarse a partir de las 24 horas que siguen a la dosis de rivaroxaban y siempre antes de la siguiente dosis (es decir, debe determinarse el INR justo antes de la siguiente dosis de Xarelto). Una vez interrumpida la administración de rivaroxaban, el análisis del INR será fiable a partir de las 24 horas después de la última dosis.
■ Cambio de anticoagulante parenteral a Xarelto
- Anticoagulante parenteral administrado de manera continua, por ejemplo, heparina no fraccionada intravenosa: el tratamiento con rivaroxaban debe iniciarse en el momento de la interrupción del tratamiento anticoagulante parenteral.
Http://www.Elinternista.es 71
- Anticoagulante parenteral en una pauta posológica fija, como una heparina de bajo peso molecular: el tratamiento con rivaroxaban debe iniciarse de 0 a 2 horas antes
del momento de la siguiente administración programada del anticoagulante
parenteral.
■ Cambio de Xarelto a anticoagulante parenteral La primera dosis del anticoagulante parenteral debe administrarse en lugar de la siguiente dosis de rivaroxaban y a la misma hora.
■ Contraindicaciones del uso de Xarelto. El Rivaroxaban puede aumentar el riesgo de sangrado. Por este motivo, está contraindicado en pacientes:
▪ Con hemorragia activa clínicamente significativa.
▪ Con una lesión o enfermedad con un riesgo significativo de sangrado mayor, como por ejemplo úlcera gastrointestinal activa o reciente, presencia de neoplasias malignas con alto riesgo de sangrado, traumatismo cerebral o espinal reciente, cirugía cerebral, espinal u oftálmica reciente, hemorragia intracraneal reciente, conocimiento o sospecha de varices esofágicas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas vasculares o anomalías vasculares intraespinales o intracerebrales mayores.
▪ Con hepatopatía asociada a coagulopatía y con riesgo clínicamente relevante de hemorragia, incluidos los pacientes cirróticos con Child Pugh clases B y C.
▪ En tratamiento concomitante con cualquier otro agente anticoagulante, p. ej. heparina no fraccionada (HNF), heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, etc.), derivados de la heparina (fondaparinux, etc.), anticoagulantes orales (warfarina, apixaban, dabigatran, etc.) excepto bajo las circunstancias de cambio de tratamiento a o desde rivaroxaban o cuando se administre HNF a las dosis necesarias para mantener un catéter venoso o arterial central abierto.
▪ Durante el embarazo y la lactancia.
▪ Las mujeres en edad fértil deben evitar quedarse embarazadas durante el tratamiento con rivaroxaban.
Apixaban (Eliquis ® 2,5 mg comprimidos recubiertos con película). Se trata de un
inhibidor oral directo del factor Xa, altamente selectivo. La inhibición de la actividad del factor Xa es dependiente de la dosis. Su absorción es rápida, alcanzando las concentraciones máximas a las 2-4 h de haberse ingerido el fármaco. Puede tomarse con o sin alimentos. La unión a las proteínas plasmáticas es elevada (92-95%). Dos tercios de la dosis administrada de apixaban se metabolizan en el hígado en metabolitos inactivos. Estos son eliminados a partes iguales por la vía fecal y renal. El otro tercio de la dosis administrada se elimina directamente también por vía renal. La vida media de eliminación se sitúa entre 7 y 11 h. No se recomienda su uso en pacientes que reciben tratamiento sistémico concomitante con inhibidores potentes del CYP3A4y de la P-gp, tales como antimicóticos azolicos o inhibidores de la proteasa de VIH, ya que estos
Http://www.Elinternista.es 72
fármacos pueden incrementar el doble la exposición a apixaban. Por otra parte, la administración concomitante de este fármaco con inductores potentes del CYP3A4 y de la P-gp (rifampicina, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital o hierba de San Juan) puede causar una reducción de aproximadamente el 50% en la exposición a apixaban, por lo que deben coadministrarse con precaución.
■ Indicaciones terapéuticas
▪ Prevención del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. Siendo la dosis recomendada de Eliquis es de 2,5 mg administrados dos veces al día por vía oral. La dosis inicial debe tomarse entre 12 y 24 horas después de la intervención quirúrgica. En pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de cadera. La duración recomendada del tratamiento es de 32 a 38 días. En pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de rodilla La duración recomendada del tratamiento es de 10 a 14 días.
▪ Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular novalvular (FANV) con uno o más factores de riesgo tales como ictus o ataque isquémico transitorio (AIT) previos; edad ≥ 75 años; hipertensión; diabetes mellitus; insuficiencia cardiaca sintomática (≥ Clase 2 escala NYHA). Siendo la dosis recomendada de Eliquis es de 5 mg administrados dos veces al día por vía oral. Se recomienda bajar la dosis a 2,5 mg administrados dos veces al día para pacientes con FANV y al menos dos de las siguientes características: edad ≥ 80 años, peso corporal ≤ 60 kg, o creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dl (133 micromoles/l).
■ Dosis omitidas. Si se omite una dosis, el paciente debe tomar Eliquis inmediatamente y continuar con la toma dos veces al día como antes.
■ Cambio de tratamiento. El cambio de tratamiento con anticoagulantes parenterales a apixaban (y viceversa) puede hacerse en la siguiente dosis programada: