Las taquicardias ventriculares ocasionan más del 80% de las muertes súbitas. La mayoría por fibrilación ventricular, que es un ritmo caótico ventricular que no produce actividad mecánica eficaz, lo que conduce a parada cardiaca. Denominamos taquicardia ventricular, a la presencia de 3 o más latidos consecutivos procedentes del ventrículo, a una frecuencia mayor de 100 lpm, originada por debajo de la bifurcación del haz de Hiss, manifestándose como una taquicardia regular de QRS ancho (> 0.12 seg). Pudiendo coexistir disociación AV y a veces ondas P retrógradas.
- Taquicardia ventricular sostenida, cuando dura más de 30 segundos, o si hay que
interrumpirla por colapso circulatorio. Esta suele acompañarse generalmente de cardiopatía estructural, sobre todo isquemia miocárdica (IAM previo).
- Taquicardia ventricular no sostenida, cuando dura entre 3 latidos y 30 segundos. Esta taquicardia, también puede estar asociada a cardiopatía estructural subyacente, aunque con menos frecuencia que la TV sostenida.
Según la morfología del QRS se distinguen:
- Taquicardia ventricular monomorfica, donde la morfología del QRS es siempre la misma.
- Taquicardia ventricular polimorfa, en las que la morfología de los QRS es cambiante. Suelen ser más inestables y tienen mayor riesgo de degenerar en fibrilación ventricular. A este grupo, pertenece la taquicardia helicoidal o “torsades de pointes”.
- Taquicardia ventricular bidireccional, donde existe una alternancia en la amplitud y dirección del QRS.
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Cardioversión eléctrica sincronizada con 200 Julios de taquicardia ventricular monomorfa sostenida mal tolerada hemodinámicamente, saliendo en ritmo sinusal a 50 latidos por minuto
Taquicardia ventricular polimorfa. (Torsade de Pointes)
TRATAMIENTO
• Las arritmias ventriculares no sostenidas (extrasístoles ventriculares y TV no sostenida) asintomáticas en general no precisan tratamiento. En los casos sintomáticos son útiles los betabloqueantes o la ablación con radiofrecuencia. Las taquicardias ventriculares no sostenidas son un marcador de mal pronóstico en pacientes con cardiopatía, asociándose no solo con la muerte súbita, sino con la mortalidad global. En los pacientes con infarto previo y disfunción ventricular importante (FEVI < 35-40%) en los que se detectan TV no sostenida se debe realizar un estudio electrofisiológico, ya que si se induce la TV sostenida, se benefician del implante de un desfibrilador.
• Las taquicardias ventriculares sostenidas acontecen prácticamente siempre en pacientes con cardiopatía, sobre todo en pacientes con cardiopatía isquémica con cicatriz de infarto antiguo. En general son arritmias sintomáticas y a menudo tienen repercusión hemodinámica importante (bajo gasto cardiaco, angina).
a). Tratamiento del episodio agudo de TV. Si la taquicardia ocasiona compromiso hemodinámico se debe realizar cardioversión eléctrica sincronizada. Si la taquicardia ventricular es bien tolerada, el tratamiento farmacológico depende del contexto clínico:
• Si aparece en el seno de la fase aguda de un IAM el fármaco de elección en años anteriores era la lidocaida, actualmente las últimas recomendaciones de las guías de soporte vital avanzado hacen referencia como fármaco de elección la amiodarona o la procainamida iv.
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Guía de administración de Lidocaína : Lidocaína (amp de 10 ml al 5%), en dosis inicial de 100 mg (2 ml) iv a pasar en tiempo > 2 minutos, pudiéndose repetir en
dosis de 50 mg (1 ml) cada 5 minutos hasta una dosis máxima total de 200 mg (4 ml). Después se inicia perfusión continua, para lo cual se diluyen 1000 mg de lidocaina (20 ml) en 500 ml de SG 5% y se administra a razón de 2 mg/min, es decir a 60 ml/h (20 gotas/min), con incrementos progresivos de 15 ml/h (de 5 en 5 gotas minuto) hasta el control de la arritmia, la aparición de efectos secundarios o alcanzar dosis máxima de 120 ml/h (40 gotas/min).
• Si no aparece en el seno de un IAM, el fármaco más contrastado es la procainamida (Biocoryl ®, amp 10 ml con dosis 1 gr); se administrará la procainamida en dosis inicial de 50 mg (0.5 ml) iv, que puede repetirse de ser necesario cada 5 minutos (máximo una ampolla, ½ + ½), hasta la reversión o la aparición de efectos secundarios (hipotensión insuficiencia cardiaca, prolongación del QRS > 50%) o alcanzar la dosis máxima de 1 gr. También puede ser eficaz la amiodarona. (Trangorex ® amp 3 ml con 150 mg, comp de 200 mg) a dosis 5-7 mg/kg iv. Para ello diluir 3 amp en 100 SF y perfundir en 15 minutos. Si no revierte administrar misma dosis a pasar en 60 minutos. Si no revierte, pautar perfusión continua a dosis de 1,2-1,8 gr en 24 horas, para lo cual diluir 900 mg (6 amp) en 1000 ml de SG al 5% y perfundir a ritmo de 36 ml/h (12 gotas/min). Si la taquicardia no cediera, con el tratamiento farmacológico, habría que realizar una cardioversión eléctrica. Debiéndose ingresar en unidad coronaria para descartar alteraciones electrolíticas.
b). Tratamiento a largo plazo de la TV. El tratamiento a largo plazo será individualizado según la repercusión clínica de la taquicardia, el tipo de cardiopatía subyacente, y el grado de disfunción ventricular. Se debe realizar un ecocardiograma y, como la mayoría de las taquicardias ventriculares están en relación con enfermedad coronaria, casi siempre una coronariografía. Aunque la revascularización a menudo no controla la evolución posterior de las taquicardias ventriculares (ya que suele depender de la mecanismos de reentrada, determinados por la cicatriz del infarto y no se la isquemia), debe realizarse cuando esté indicada para mejorar el pronóstico global. El estudio electrofisiológico permite confirmar el diagnóstico de la taquicardia ventricular, estudiar su mecanismo y valorar la posible ablación. En algunos casos, además puede ayudar a elegir el tratamiento farmacológico más adecuado. El tratamiento crónico se basa en fármacos (amiodarona, sotalol, en los casos de mejor pronóstico), ablación por radiofrecuencia o desfibrilador automático implantable (DAI).
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