• (1)Modelado de recibir atención-afecto a través de conductas teatrales y dramatizadoras (incluidas quejas físicas).
• (2)Refuerzo excesivo de conductas de atractivo y encanto.
• (3)Modelos parentales amables, pero no firmes en normas de conducta; o punitivos con las conductas de demanda afectiva y recompensantes con las conductas de enfermedad.
• (4)Factores biológicos: activación cortical baja, hiper-activación
vegetativa/motora, neuroticismo-extroversión, impulsividad-susceptibilidad a la recompensa.
• (5)Historia de refuerzo de la conducta de modo inmediato y con poca demora. -MODELO COGNITIVO DE LA HISTERIA (FIG.35)-
HISTORIA DE APRENDIZAJE TEMPRANO
Y FACTORES BIOLÓGICOS (1)--- ESQUEMAS COGNITIVOS (2) .Modelado del rol demandante
.Intensa necesidad de afecto y aprobación
.Refuerzo excesivo de conductas de atractivo-encanto
.Baja tolerancia a la frustración .Estilo cognitivo externo : poca
introspección y orientación al entorno social .Neuroticismo/Extraversión
.Modelos parentales incongruentes .Refuerzo con poca demora
EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES (3)--- DISTORSIONES COGNITIVAS (4)
.Problemas afectivos-conyugales .Abstracción selectiva .Eventos diversos adversos (económicos, .Visión catastrófica laborales..) .Polarización
CIRCULO VICIOSO INTERACTIVO RESULTANTE (5)
Pensamiento---Afecto/Somático---Conducta
.Fenómenos amnésicos .Ansiedad .Seducción/Quejas
.Ira inhibida (Fig. 35) 3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Los objetivos de la terapia serían:
• (1) Reducir la frecuencia, intensidad y duración de los síntomas disociativos y conversivos.
• (2) Facilitar que el sujeto exprese asertivamente sus deseos sin necesidad de recurrir a los síntomas como forma de afrontamiento de dificultades.
• (3) Modificar o flexibilizar la base cognitiva del trastorno: Aumentar el grado de conocimiento del sujeto de su funcionamiento psíquico ("insight"). de modo que perciba la relación pensamiento-afecto-conducta, como contribuyen sus distorsiones y
supuestos al trastorno; y facilitar alternativas a estos. 4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
Prácticamente los cuestionarios existentes para la evaluación de la histeria se centran en "perfiles psicopatológicos" o "rasgos de personalidad". Entre los más usados están:
1. M.M.P.I: Es un inventario de 566 ítems formulados de manera autorreferencial, que el sujeto evalúa como verdadero o falso, aplicado a él. Las puntuaciones son
baremadas en 10 escalas clínicas y otras adicionales permitiendo la interpretación de un perfil psicopatológico. Los perfiles o combinaciones de las escalas 1-2-3, en forma de V (1 y 3 mayor que 2) correlacionan con cuadros neuróticos de tipo histérico. A este perfil se le suele llamar la "V de conversión" (Graham, 1987).
2. E.P.Q.A: Es un cuestionario de 92 ítems referidos a cuatro dimensiones de la personalidad: Neuroticismo, Extraversión, Psicoticismo y Sinceridad. El sujeto responde a los ítems en función de si presenta esos problemas (si/no). Las puntuaciones son baremadas. En general, las puntuaciones medias-altas en Neuroticismo en combinación con puntuaciones altas en Extraversión son típicas de sujetos histéricos. (Eysenck, 1982).
3. Cuestionario de personalidad de Willoughby, 1932): Wolpe utiliza este
cuestionario para seleccionar las técnicas de intervención en la histeria. El cuestionario recoge 25 ítems referentes a distintos miedos o dificultades que el sujeto evalúa como
presentes o no presentes. Se obtiene una puntuación total (índice de neuroticismo). Lo relevante es que las respuestas son agrupadas en "reacciones neuróticas con respuesta de ansiedad" si predominan las primeras, y de tipo de "Métodos de tipo hipnosugestivo y/o métodos de condicionamiento operante y respondiente de respuestas motoras- sensoriales" si predominan las segundas (Wolpe, 1959).
5. PROCESO DE INTERVENCIÓN
Seguiría, los mismos pasos que en el abordaje de otros trastornos; pero prestando atención a algunos puntos:
• 1º Evaluación y conceptualización de los problemas: Se elaboraría una historia clínica completa, prestando atención a eventos estresantes pasados y actuales en relación al problema; y además una historia personal lo más detallada posible del desarrollo del sujeto y como este la conceptualiza. Esto nos puede permitir la defección de patrones conductuales repetitivos de afrontamiento de dificultades. La historia
relacional-afectiva (familia, pareja..) suele dar información del estos patrones y de su base cognitiva.
• Así mismo el como el sujeto expresa sus deseos hacia otros (inhibición ante la desaprobación o rechazo, utilización de los síntomas de modo "inconsciente"), puede ser relevante para un foco de intervención. En resumen la categorización de los
síntomas, su conexión funcional a ciertos eventos (análisis funcional), la base cognitiva implicada y el estilo personal de manejo de dificultades pasadas y actuales (a menudo relacionales) suelen ser puntos necesarios en la evaluación-conceptualización.
• 2º Socialización terapéutica: Suele ser necesario el abordar previamente expectativas de tratamiento pasivo con el paciente ("Usted me dará algo para curarme") y presentar la terapia como un trabajo mutuo. Igualmente debido a la baja frustración de estos pacientes y sus demandas afectivas es deseable que el terapeuta gradúe sus intervenciones en dificultad creciente (p.e primero simplemente escuchar con empatía, segundo aumentar el grado de implicación del paciente comenzando p.e con registros simples y después cada vez más complejos, etc). Es importante que terapeuta y paciente aborden el tema de las expectativas y roles terapéuticos y las ventajas-
desventajas de los roles pasivos y activos. Así mismo el terapeuta debe tener en cuenta las frecuentes recaídas sintomáticas de estos pacientes que a menudo encubren
demandas afectivas (atención, tiempo,..) hacia el terapeuta y otros. En estos casos es deseable que el terapeuta sea empático con la base de esas fluctuaciones (p.e
ayudando al paciente a detectar los eventos-emociones y cogniciones implicadas) y trabajen un enfoque de resolución de problemas específicos. Suelen ser momentos difíciles para el terapeuta (¡Ya me tiene harto!) y este puede reaccionar "contra- transferencialmente" quitándose al paciente de encima. Por lo demás el terapeuta explicaría la relación entre pensamiento (p.e "Necesito del cariño de los demás")-afecto (p.e miedo al rechazo)-conducta objetivos de la terapia. Es importante presentar los problemas no como si al sujeto las realizara de modo premeditado, sino como "hábitos o reacciones automáticas" (inconscientes), ya que el sujeto suele tener una historia de descalificaciones previas ("histérico", "manipulador", etc) y ser muy sensible a ellas. • 3º Intervención: El enfoque de Ellis (1989) puede representar los pasos necesarios en este punto: (1) Insight nº1 (conciencia de la relación acontecimientos- cognición-consecuencias), (2) Insight nº3 (trabajo cognitivo-conductual para modificar el problema). El estilo terapéutico mas aconsejable suele ser semi-directivo (p.e Wessler, 1986; capítulo 9 de este volumen).
6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN