OBJETIVOS
Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de una deglución defectuosa. Definiendo disfagia como la dificultad para tragar (deglutir).
DEFINICIÓN
La disfagia se asocia a un gran número de afectaciones neurológicas, o al proceso de envejecimiento e incluso a la toma de determinados medicamentos.
Es esencial reconocer los factores de riesgo y los signos de disfagia de forma temprana. La deglución tiene cuatro partes; a-preparación oral,
b-oral, c-faríngea, d-esofágica y estas dependen de seis pares craneales el 5º,7º,9º,10º,11º y 12º.
INTRODUCCIÓN
Manejar adecuadamente la disfagia en el adulto para reducir el riesgo de aspiración y mantener una nutrición e hidratación adecuadas.
· Enfermera/o.
PERSONAL
El paciente debe ser valorado exhaustivamente.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
· Reconocer los factores de riesgo: AVC, demencias, ELA, alteraciones del nivel de conciencia evidenciado mediante escala RAS, fracturas cervicales, intubación de larga evolución, ancianos frágiles,…
· Evidenciar signos de disfagia: tos a la ingesta, atragantamiento, bronco aspiración, test del agua (anexo I). · EXCLUSIÓN DE LA ALIMENTACIÓN POR SNG, PUES TIENE SU PROPIO PROTOCOLO.
PREPARACIÓN DEL PERSONAL
A. VALORAR SIEMPRE ANTES DE INICIAR NUTRICIÓN-HIDRATACION ORAL:
1. Nivel de conciencia y estado de alerta.
2. Percepción, orientación, atención y compulsivilidad. 3. Fármacos utilizados: hipnóticos, neuroléptico, analgésicos,…
4. Fuerza, movimiento y simetría de los músculos faciales, lengua y boca. 5. Sensibilidad facial y oral.
6. Voz y conversación.
7. Reflejo tusígeno y fuerza a la tos voluntaria. 8. Deglución, problemas de alimentación y dieta.
DESCRIPCIÓN DE ETAPAS PRO TOCOLOS DE INTERVENCIONES ENFERMERAS
Fisiológico APO YO NUTRICIONAL TERAPIA DE DEGLUCIÓN
B. ASEGURAR SIEMPRE EN LA INGESTA ORAL:
1. Que los alimentos y los líquidos tienen la textura y consistencia adecuada según las indicaciones, evi- tando los líquidos no densos, las texturas mixtas, los alimentos secos que se desmenuzan, los alimentos en grano, los que necesiten masticación, con semillas o pegajosos.
2. La temperatura de los alimentos deben ser templadas, evitar los alimentos con temperaturas altas o muy bajas.
3. Una alimentación adecuada según la técnica recomendada. 4. La correcta administración segura de la medicación.
5. Monitorizar siempre la ingesta y las incidencias para nutrir adecuadamente.
6. Todos los miembros del equipo conocen el riesgo y está anotado en la historia de enfermería. 7. Una posición de Fowler 45º o mayor con la cabeza y el cuello apoyados, en el caso de inestabilidad en
la cabeza colocar la mano en la frente para sujeción y apoyándola.
8. Si la parálisis es unilateral inclinar la cabeza hacia el lado no afecto y rotarla hacia el lado afecto si es posible.
9. Si la ingesta está disminuida y el esfuerzo para ingerir es grande es bueno compensarlo con una dieta hipercalórica y nutritiva.
DESCRIPCIÓN DE ETAPAS
· Situarse por debajo del nivel de los ojos del paciente. · Colocar la cama en fowler 45º o superior según proceda. · Evitar que hable durante la deglución.
· Estar en un ambiente agradable con pocos estímulos. · Colocar la comida en el lado no afecto.
· Evitar tocar los dientes o el fondo de la boca con la cuchara. · Echar el tiempo necesario, sin prisas.
· Animar a que tosa después de tragar si procede.
· Si el cansancio es un problema hacer seis comidas al día de menor cantidad.
EN CASO DE DAÑO CEREBRAL SEVERO:
Estimulación multisensorial para mejorar el estado de alerta (luz, sonido,..) Orientar siempre en su entorno antes de cualquier toma.
Promover ambiente tranquilo.
Aminorar el ritmo de deglución y evitar distracciones. Pequeñas cantidades y si tarda mucho mas frecuentes.
VIGILAR SIEMPRE
Si el paciente está alerta y no cansado al alimentarlo. Vigilar los efectos secundarios de los medicamentos del SNC.
Si la alimentación es compulsiva aminorar la velocidad y dar pequeños bocados. Evitar dar líquidos si tiene factores de riesgo hasta que no esté valorado el riesgo. Evitar pajitas y/o jeringas pues dificulta el control de los líquidos.
Evitar la extensión del cuello.
No iniciar alimentación tras haber sido intubado hasta valorar la disfagia. Asegurar antes de comenzar el aspirado de secreciones orofaríngeas si procede. Tener preparado el aspirador siempre por el riesgo de Aspiración.
Anotar el riesgo siempre en la historia de enfermería para que todo el equipo lo sepa y reflejado en el plan de cuidados.
DESPUÉS DE LA TOMA.
Comprobar que no hay restos y realizar higiene y cuidados bucales. Mantener en fowler hasta 60 minutos después, si procede. Monitorizar y anotar la ingesta de alimentos y líquidos.
FORMACION DE LAS CUIDADORAS ANTES DEL ALTA PARA ASEGURAR UNA ALIMENTACIÓN SEGURA Y SANA. Técnicas seguras y efectivas de alimentación.
Medidas ante una posible aspiración. Educación de la dieta.
Posiciones a utilizar.
Alimentación segura: textura, temperatura, consistencia, etc.
Modificación de la dieta de acuerdo con las preferencias de la cuidadora principal si procede.
Enseñar a tener anotados signos de la nutrición/desnutrición para seguimiento por su enfermera del centro de salud.
· En pacientes con patologías de riesgo, valorar siempre la deglución y el riesgo de aspiración. TEST DEL AGUA.
· Valorar siempre la disfagia e incluirla en el plan de cuidados. · Asegurar la textura, consistencia, y tipos de alimentos y líquidos. · Toda ingesta debe monitorizarse.
· Reducir en la medida de lo posible el riesgo de aspiración.
· Los cuidadores deben saber manejar la alimentación antes del altas tanto en conocimientos como en habilidades, para asegurar una ingesta adecuada a las personas con disfagia.
PRECAUCIONES
· Riesgo de desnutrición
· Riesgo de aspiración versus aspiración.
PROBLEMAS POTENCIALES REGISTRO
· Incidencias surgidas durante el procedimiento.
· Todo paciente con patología de riesgo debe de tener valorada la disfagia y el riesgo de aspiración. · Debe registrarse los conocimientos de la cuidadora principal en personas dependientes.
· CRITERIO1: Todo paciente de riesgo debe tener valorada la disfagia. · Standard: 100%.
· INDICADOR: pacientes con patología de riesgo/pacientes valorada la disfagia. · AUDIT: 10 historias con GDR-AVC con alteraciones de la deglución.
CRITERIOS DE CALIDAD
· Los diagnósticos enfermeros. Mª Teresa Luís Rodrigo. · NIC
· Identificación y manejo de la disfagia en adultos con afectación neurológica. Evidence Based Practrice Information. Reproducido del Best Practrice; 4(2):1-6.Actualizado 20-03-07. ISSN 1329-1874.
BIBLIOGRAFÍA
· Mejorar la nutrición en los pacientes con disfagia. · Evitar aspiraciones. CRITERIOS DE RESULTADO
1860
TERAPIA DE DEGLUCIÓN
PRO TOCOLOS DE INTERVENCIONES ENFERMERASCuadro 10: Circunstancias que hacen sospechar disfagia con riesgo de aspiración. · Nivel de conciencia disminuido.
· Disartria intensa. · Disfonía.
· Reflejo nauseoso abolido o disminuido. · Parálisis facial.
Test de comprobación
Esta prueba consta de dos fases:
· Primera fase: con una jeringuilla se dan a tomar 10 ml de agua; esta prueba se repite tres veces consecutivas y si el paciente es capaz de deglutir sin problemas se pasa a la segunda fase.
· Segunda fase: consiste en darle a tragar 50 ml de agua en un vaso. La prueba se da como positiva si ocurre goteo bucal de agua, tos o estridor al deglutir o ausencia de movimiento laríngeo.
Conclusiones:
· En los pacientes en que el test con 10 ml de agua resulte positivo, se debe suspender la vía oral
· Aquellos capaces de deglutir 10 ml, pero no una cantidad mayor, se nutrirán con una dieta semisólida, utilizando técnicas de compensación deglutoria.
· Los que tragan 50 ml sin problemas pueden recibir una alimentación oral normal.
ANEXO I