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Las primeras horas son fundamentales para el éxito de esta técnica. La mejor respuesta a este

tipo de ventilación es la disminución de la sensación de disnea, la disminución de la frecuencia respiratoria por debajo de 25 r.p.m., disminución del trabajo respiratorio y la mejora de los valores gasométricos en sangre.

Se valorará de forma continuada: 1. PATRÓN RESPIRATORIO

-Seguimiento periódico F. Respiratoria ,ritmo respiratorio(profundidad y simetría) - Grado de oxigenación por medio pulxiosimetro o gasometría (si criterios) -Utilización de musculatura accesoria o fatiga muscular

-Respiración paradójica

-Vigilancia de hipoxemia, hipercapnia, cianosis -Control presión vía aérea

-Control flujo, volumen y fugas

- Grado de sincronización paciente- respirador -Aspirar secreciones (sí lo precisa)

-Sí mascarilla facial:

*Vigilar sensación de claustrofobia, dar tiempo a adaptarse *Humedecer mucosas

*Evitar fugas que no deben ser dos veces vol/min del paciente *Almohadillado mascarilla tipo hidrocoloide, para evitar erosiones

-colocar cama elevada 30o _-450_-900_{, logrando que su potencial de ventilación sea el}

máximo posible.

-Evitar flexión de la cabeza sobre eje torácico y su hiperextensión. -No retirar prótesis dentales

2. PATRÓN HEMODINAMICO

-Seguimiento periódico T.arterial , F. Cardíaca y Temperatura. -Monitorización electrocardiográfica (si lo precisa)

-Vigilar aparición de dolor torácico. -Protocolo de RCP(si criterios)

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32 -Protocolo punción venosa

-Protocolo de cuidados de catéteres venosos y/o arteriales.

-Administración tratamiento(perfusiones, fármacos efectos segundarios, y alergias) 3-PATRÓN NEUROLOGICO

-Glasgow coma score -Grado de somnolencia. -Grado de ansiedad.

-Grado de tolerancia / colaboración.

Es fundamental y primordial la colaboración del paciente, el entrenamiento, experiencia y disponibilidad del personal de enfermería encargado de la vigilancia de este tipo de pacientes. Es fundamental la presencia a pie de cama del médico o enfermera familiarizado con este sistema ventilatorio en las primeras horas para ajustar correctamente la máscara y parámetros del respirador a los objetivos marcados. Esto va a determinar el éxito o fracaso de la técnica. Habitualmente, la disnea y disconfort del paciente se alivian relativamente en poco tiempo tras instaurar una correcta VNI, pero, al contrario que cuando se intuba y se seda a un paciente, la mejoría de la gasometría puede no ser tan rápida, y la corrección de la acidosis e hipercapnia puede requerir varias horas de VNI con varios ajustes de la mascarilla y/o de los parámetros. A pesar de que algunos autores han referido un importante consumo de tiempo por parte de enfermería o fisioterapeutas , otros piensan que después de los primeros 30-60 minutos de una VPPNI no complicada, no se requiere observación continua a pie de cama .

XI. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

En un principio, si se consigue buena adaptación y adecuados Vt, FR y gases arteriales, se debe mantener la VNI de forma continua durante unas horas. ¿Cuántas?, bien esto va a depender fundamentalmente de la gravedad del paciente. Si se aplica en etapas precoces del fallo respiratorio, generalmente se pueden hacer interrupciones de 5-15 min. Después de un periodo inicial de 3-6 horas. Si el fallo respiratorio es más severo, debe ser tratado al menos durante 12-24 h. de forma continua.

La retirada de la VNI puede ser, así mismo, gradual (con periodos cada vez más cortos de VNI) o definitiva, dependiendo de la evolución clínica y gasométrica del paciente.

XII. VENTAJAS E INCONVENIENTES

VENTAJAS

Comparada con métodos invasivos (intubación orotraqueal), tiene las siguientes ventajas:

1.- Permite aplicación de forma intermitente.

2.- Fácil de retirar y fácil de reinstaurar en caso de que se precise.

3.- Mayor confort del paciente. Permite que el mismo paciente busque la mejor posición de la mascarilla, o que se la pueda retirar para toser y espectorar. Así mismo, puede hablar, retirando temporalmente la mascarilla. Evita el dolor o disconfort derivado del tubo orotraqueal, así como la ansiedad por no poder hablar.

4.- Reduce la necesidad de sedación. El paciente permanece alerta. 5.- Reduce la necesidad de colocar sondas nasogástricas.

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33 6.- Reduce el trabajo resistivo impuesto por el tubo endotraqueal.

7.- Evita complicaciones del tubo endotraqueal:

Traumas y daños en hipofaringe, laringe y tráquea. Intubaciones selectivas de un bronquio principal. Aspiraciones.

Preserva la función barrera de la epiglotis así como el aclaramiento mucociliar. Infecciones nosocomiales.

Complicaciones postextubación: Disfonía, estridor, estenosis traqueales... 8.- Puede reducir la incidencia de atrofia de la musculatura respiratoria inducida por la ventilación mecánica.

9.- Se puede instaurar en estadios relativamente precoces de la insuficiencia respiratoria, al contrario que la intubación orotraqueal, que en muchas veces se pospone hasta situaciones avanzadas de fallo respiratorio, en ocasiones llegando a la parada respiratoria, con el riesgo añadido que esto supone. Así pues, al menos en teoría, la VNI podría reducir retrasos en ciertas actuaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente.

10.- Reduce el tiempo de estancia hospitalaria e intra-UCI. INCONVENIENTES

1. Debidos al paciente

- Incorrecta posición de la cabeza en la cama, a 45º

- No haber explicado al paciente la modalidad de ventilación y sus inconvenientes

- No lograr el confort del paciente

- No aplicar profilaxis de herida en punto de presión del puente nasal y en otros puntos de presión

- La aparición de nauseas y/o vómitos - La aparición de distensión abdominal - La aparición de Disnea

- La aparición de ansiedad y/o claustrofobia en el paciente - No fijar correctamente la máscara a la cara del paciente 2. Debidos a la Técnica

- Mala elección del tamaño de la mascara - Mala conexión de la mascara al respirador - No iniciar la CPAP con 0 mmHg

- La saturación de Oxigeno del paciente menor de 90%. 3. Debidos al respirador

- No encender el ventilador

- No esperar a la total sincronía paciente con ventilador - No lograr un Vol. Tidal expirado mayor de 7 ml/Kgr. - No lograr una Frec. Respiratoria menor de 25 resp. /min. - No lograr FiO2 menor del 60%

4. Debidos a la selección de los pacientes - Paciente ha de estar alerta - Paciente ha de ser colaborador

- Paciente ha de estar hemodinámicamente estable

- Paciente no precisa IOT para proteger la vía aérea ni para remover secreciones excesivas

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XIII. CONTRAINDICACIONES

- Incapacidad para tolerar la mascara debido al disconfort y/o dolor - Incapacidad para mantener el intercambio gaseoso

- Disnea

- Necesidad de intubación orotraqueal para proteger la vía aérea permeable (riesgo broncoaspiración).

- Inestabilidad hemodinámica

- Inestabilidad electrocardiográfica con evidencia de isquemia

- Inestabilidad electrocardiográfica por evidencias de arritmias ventriculares - Paro cardiaco

- Paro respiratorio

- G.S.C. menor de 10 y/o APACHE leve. - No colabora el paciente

- Claustrofobia del paciente

- Hemorragia disgestiva de vías altas - Cirugía facial

- Trauma facial - Deformidad facial

XIV. PROBLEMAS PRACTICOS

- No asegurar la mascara a la cara del paciente

- No dejar al menos dos dedos de espacio entre la cabeza y la fijación - No tener fugas del respirador (bucales)

- No tener desconexión del respirador

- No estar sin batería y/o energía del respirador - No aspirar las secreciones del paciente - No corregir acodamientos de la vía aérea

- No chequear la maquina previa a la conexión con el paciente - No conocer el funcionamiento del ventilador

- No revisar las reservas de oxigeno durante el transporte10

XV. COMPLICACIONES

En general, el índice de complicaciones no es excesívamente elevado, en torno al 15%, y no suelen ser graves:

1.- Lesiones en piel, sobre todo a nivel nasal, que puede llevar incluso a necrosis. 2.- Distensión gástrica.

3.- Pneumonía. 4.- Conjuntivitis. 5.- Neumotórax.

La lesión en piel y necrosis de la misma, es la complicación más frecuente de la VPPNI (en torno al 10%) . Existen protectores que se ponen en las zonas de mayor presión (habitualmente en el puente de la nariz) con el ánimo de minimizar esta complicación, que puede aparecer incluso a los pocos minutos de instaurar la VNI. En un estudio se ha visto que el desarrollo de necrosis de piel no está influenciado por la duración de la VPPNI, edad, tipo de fallo

respiratorio, nivel de presión aplicada ni niveles de albúmina. La distensión gástrica es también una complicación rara (<2%).

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35 Las complicaciones en pediatría, además de las anteriores, serían:

-Derivadas del flujo de aire: congestión y sequedad nasal, epistaxis, - Derivadas de las fugas: dolor de oídos, senos, otitis; sinusitis, irritación conjuntival y úlcera corneal.

- Otras: hipotensión, hipoplasia del maxilar superior.

XVI. FRACASO DE LA VMNI

A. CRITERIOS PARA SUSPENDER LA VMNI