5.4 Adaptation with Generalized Likelihood Ratio Test
5.4.2 Finding the Proper Threshold log γ
Paciente de 58 años de edad, sexo femenino, en aparente buen estado general (ABEG), acude al Servicio del Postgrado de Rehabilitación Oral de la Facultad de Estomatología Roberto Beltrán Neyra de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Al exa m e n c l í n i co ex t ra o ra l p re s e ntó u n a disminución del tercio inferior de la cara y una desviación mandibular hacia el lado izquierdo (lateromentonismo) (Figura 1).
Al examen clínico intraoral presentó maxilar superior edéntulo parcial unilateral y mandíbula edéntula parcial bilateral, con una maloclusión clase II y un total de 13 piezas 4 superiores (Piezas 13, 11,22 y 27) con coronas desadaptadas en piezas 13,12 y 22 además de una amalgama simple en buen estado en Pz 27, (Figura 2A y 2B) y 8 inferiores (Piezas 34,33,32,31,41,42,43,44 y 45) las cuales presentaban CARS en piezas 34, 44 y45 además de atrición generalizada.
Figura 1. Vista frontal extraoral
Figura 2A. Maxilar superior. 2B. Vista frontal de coronas desadaptadas
en piezas 13,11 y 22.
2A 2A
2B
Figura 3A. Maxilar inferior
Figura 3B. Vista frontal de piezas anteroinferiores que
evidencian atrición y una inclinación del plano oclusal 2A
3A
En lo correspondiente a tejidos blandos la encía papilar estaba inflamada a nivel de las piezas 13, 11 y22 y disminuida a nivel de las piezas 32, 31, 42 y 41; la encía marginal estaba inflamada a nivel de las piezas 13, 11 y 22; no había presencia de bolsas y presencia de recesiones gingivales en piezas 34, 44 y 45.
Radiográficamente se observó una alteración morfológica cóndilo-fosa izquierdo donde la rama mandibular izquierda es más corta que la rama derecha y junto con ello se evidencia la calcificación parcial de la apófisis es loidea del lado derecho, neuma zación del seno maxilar izquierdo (Figura4).
El diagnós co de las condiciones estomatológicas de la paciente fue:
a) Tejidos Periodontales: gingivi s asociada a placa con factor local contribuyente y deformidades adquiridas alrededor de los dientes Miller I en piezas 34, 44 y 45.
b) Tejidos Dentales: Caries en piezas 34, 42, 44 y 45.
Lesiones no cariosas, atrición en piezas 33, 32, 31, 41, 42, 43 y 44.
abfracción en piezas 34,44y45.
Tejidos pulpares, tratamiento de conducto previo en pieza 22.
c) Desorden funcional muscular: Co-contracción protectora.
e) Desorden funcional ar cular: Incompa bilidad estructural de las superficies ar culares, cóndilo - fosa izquierdo.
Trastorno del crecimiento: hipoplasia de
cóndilo - rama mandibular izquierdo.
Trastorno inflamatorio de estructuras anexas: síndrome de Eagle.
f) Desorden funcional oclusal: Edéntulo parcial superior e inferior.
Alteración de la guía anterior. Alteración del plano oclusal. Alteración de la dimensión ver cal. g) Parafunción: Bruxismo.
El plan de tratamiento implico como medida primaria eliminar el dolor preauricular izquierdo, luego una fase de estabilización de la oclusión determinando la nueva dimensión ver cal, una fase correc va y una fase de mantenimiento y control.
El tratamiento se inició: primero con la confección de un jig de lucia para deprogramar la musculatura, controlar el dolor y poder realizar un adecuado registro en relación céntrica para el posterior montaje de modelos en ASA.
Segundo se realizó el análisis de la dimensión ver cal mediante pruebas métricas, foné cas y fisiológicas, para determinar la altura y orientación de los planos oclusales inferior y superior así como en cuanto se requería incrementar la dimensión ver cal, que para el caso fue de 6mm registrando las siguientes medidas de referencia:
Ÿ Distancia de ángulo externo del ojo a comisura
labial 60mm. Ÿ DVO 53mm. Ÿ DVR 61mm. Ÿ ELI 8mm. Ÿ DVO aumentada 59mm. Ÿ ELI corregido 2mm.
Figura 4. Radiogra a panorámica
Tercero se procedió a la provisionalización propiamente dicha donde se hizo el re ro de las coronas superiores y reemplazo por coronas provisionales de acrílico de termocurado las cuales contaban con descansos pala nos en las Pzs 13, 11 y 22 seguidamente se realizó las impresiones funcionales con cubetas individuales para PPR con ganchos Wipla superior e inferior de superficie mas cante pruebas de rodetes, prueba de enfilados e instalación. (Figura 5C).
Una vez estabilizada la oclusión y con una nueva dimensión ver cal incrementada en 6mm como se indicó previamente se procedió a una etapa de
evaluación de la ATM y de que la paciente encontrara comodidad en esta nueva posición ar cular para lo cual se le realizaron evaluaciones periódicas de 1 vez por semana durante 2 meses . Tercero se procedió a realizar el cambio de las prótesis provisionales por prótesis defini vas empezando por el sector inferior donde de prepararon todas las piezas para coronas metal cerámica, donde las estructuras metálicas se diseñaron con descansos oclusales en piezas 35, 34 y 44 y descansos singulares en piezas 33 y 43 para posteriormente albergar a los apoyos oclusales de la PPR clase I de Kenedy(Figura 6A), mientras que en sector superior de igual manera se prepararon las piezas 13, 11 y 22 con descansos singulares para una PPF por 5 piezas y una corona individual en pieza 27 con descanso oclusal para PPR clase II de Kenedy (Figura 6B).
Figura 5A. RIM Figura 5B. Modelos montados 5B
Figura 5C. Oclusión estabilizada mediante coronas
provisionales y PPR con ganchos Wipla en el maxilar superior y PPR de superficie mas cante
con ganchos Wipla en el maxilar inferior
6A
6B
Figura 6A. Vista oclusal de cofias metálicas
en arcada inferior
Figura 6B. Vista oclusal de cofias metálicas
Luego de confirmar el sellado de las estructuras metálicas, se procedió a verificar el espacio adecuado para la porcelana en boca (Figuras 7A, 7B y7C), se seleccionó el color y se procedió a aplicar la porcelana para posterior prueba de bizcocho en boca.
Una vez probado el bizcocho y ajustada la oclusión así como las excursivas mandibulares se realizó el glaseado y seguidamente la cementación defini va de todas las coronas (Figura 8).
A con nuación se realizó las impresiones superior e inferior para a la confección de las PPRs mediante la técnica modificada de Mc Craken. Una vez que se realizó la impresión primaria sobre la cual se confeccionaron las estructuras metálicas seguidamente estas fueron probadas en boca (figura9A, 9B, 9C, 9D Y 9E) y de manera inmediata se realizó la confección de cube llas para la impresión funcional las zonas edéntulas (Figura10 A, 10B y 10C; Figura 11A, 11B y 11C). Figura 7A. Vista frontal
7A
Figura 7B. Vista lateral izquierda Figura 7C. Vista lateral derecha 7C
7B
Figura 8. Cementación defini va de
coronas superiores e inferiores
Seguidamente se procedió a la obtención del modelo secundario tanto superior como inferior (Figuras 10 A, 10B y 10C. Figura 11A, 11B y 11C.)
9B
9C
9D
9E
Figura 9A.Estructura metálica de PPR superior. Figura 9B. Estructura metálica de PPR inferior. Figura 9C. Vista lateral derecha de estructuras
m e t á l i c a s d e P P R s s u p e r i o r e i n f e r i o r.
Figura 9D. Vista frontal de PPR superior e inferior. Figura 9E. Vista lateral izquierda de estructuras
metálicas de PPRs superior e inferior.
Figura 10A. Estructuta metalica de PPR superior con
cube lla y sellado periférico de zona edéntula.
Figura 10B. Impresión funcional de zona edéntula de
PPR superior.
Figura 10C. Modelo primario preparado con la
impresión funcional para realizar vaciado.
10A
10B
Posteriormente en las estructuras metálicas ya sobre los nuevos modelos se colocaron los rodetes de cera que en boca se ajustaron y paralelizaron al plano oclusal (Figura 12ª, 12B y 12C), haciendo el registro intermaxilar y selección de dientes de stock para el subsecuente montaje en el ar culador semiajustable y enfilado de piezas (Figura 13A, 13B y 13C; 14A y 14B).
11A
11B
11C
Figura 11A. Estructura metálica de PPR inferior con
cube lla y sellado periférico de zona edéntula.
Figura 11B. Impresión funcional de zona edéntula de
PPR inferior.
Figura 11C. Modelo primario preparado con la
impresión funcional para realizar vaciado.
Figura 12A. vista frontal prueba de rodetes en boca Figura 12B. vista lateral derecha de rodetes en boca Figura 12C. vista lateral izquierda de rodetes en boca
12A
12B
El siguiente paso fue la prueba simultánea de los enfilados en boca tanto para la PPR superior como inferior (Figura 15A y 15B), una vez que ambos enfilados se aprobaron, ambas prótesis se enviaron al procesado final el acrílizado.
Montaje de modelos en ASA Figura 13A. Vista lateral derecha
Figura 13B. Vista frontal Figura 13C. Vista lateral izquierda 13A
13B
13C
Figura 14A. Enfilado de PPR superior Figura14B. Enfilado de PPR inferior 14A
14B
Ya acrilizadas ambas prótesis se prosiguió con la instalación y respec vos controles posinstalación (Figura 16A, 16B y 16C).
Sin embargo debido a los antecedentes de parafunción que presentó la paciente se confeccionó una férula de protección para su descanso nocturno y así preservar de mejor forma tanto las coronas superiores como inferiores (Figura 17).
DISCUSIÓN
El dolor localizado en el área cráneo facial es frecuente, este es un fenómeno complejo que involucra diferentes componentes tales como sensoriales, cogni vos y emocionales, y es verdaderamente di cil determinar su origen verdadero; es por estas razones que el dolor c rá n e o fa c i a l d e b e s e r d e t ra ta m i e n t o
10, 5
mul disciplinario. EL dolor que el paciente
15B
Figura 15A y 15B. Prueba ce enfilado en boca de
PPRs superior e inferior
Figura 16A. Vista frontal de PPR superior e inferior ya
instaladas en boca
Figura 16B. Vista lateral derecha de PPR superior e
inferior instaladas en boca
Figura 17. Vista frontal de férula de protección
Figura 18. Vista de rehabilitación concluida 16A
16B
16C
refiere suele estar acompañado de alteraciones en las estructuras del sistema estomatogná co las cuales deben ser iden ficadas y valoradas para establecer el tratamiento más adecuado orientado a res tuir la funcionalidad, eliminar el dolor y preservar las estructuras en el empo. La DV puede ser afectada por factores diversos como la posición de la cabeza inclinada, el estado e m o c i o n a l , I n t e r f e r e n c i a s o c l u s a l e s (restauraciones elevadas /placas de registro voluminosas.), pérdida considerable de estructura dentaria, condiciones sicas o sistémicas, ingesta de fármacos y condiciones
3
ambientales adversas que producen dolor por ello iden ficar y corregir estos factores permiten una evolución que suele ser favorable en estos pacientes.
Los cambios morfológicos en las estructuras componentes de las ATMs que han alcanzado una condición de moderados o severos no pueden ser corregidos o solucionado de manera parcial, no obstante el tratamiento rehabilitador debe conseguir una adecuada funcionalidad y preservar las estructuras en el empo evitando que estos cambios progresen.
CONCLUSIONES
Los pacientes que requieren y van a recibir tratamiento protésico integral por norma se les debe evaluar la dimensión ver cal oclusal, la dimensión ver cal de reposo y el espacio libre interoclusal para que dicho tratamiento este en equilibrio con la musculatura así como con las ATMs.
Las modificaciones que se introducen en la dimensión ver cal principalmente si estas son considerables, deben pasar por una etapa de provisionalización con el obje vo de evaluar la adaptación del paciente a una nueva dimensión ver cal así como la funcionalidad del sistema estomatogná co.
Los pacientes con parafunción deben recibir un control periódico y constante.
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