La valoración del RCV estima la probabilidad de sufrir una ECV en un determinado tiempo, generalmente 10 años, siendo la CI y ACV las enfermedades que se reflejan en el cálculo.
Dentro del concepto de riesgo coronario se distinguen dos tipos: el riesgo coronario total y el riesgo de infarto, inmerso en el primero tenemos la angina de pecho estable e inestable y el infarto de miocardio silente o manifiesto. En cuanto al segundo sólo se considera el infarto de miocardio sintomático, incluyéndose en ambos la muerte por enfermedad coronaria.
Para medir de riesgo coronario existen varios métodos, basándose la mayoría en el estudio de Framingham (59), mismo que demostró que la DM acrecienta la mortalidad por coronariopatía 1,7 veces en hombre y 3,3 en mujeres durante 20 años de seguimiento, ajustando los efectos de acuerdo a la edad, TA, colesterol y tabaquismo, su modelo matemático estima el riesgo en pacientes sin clínica de ECV para su prevención.
Los métodos cualitativos se basan en la suma de determinados factores de riesgo y clasifican a los individuos en riesgo leve, moderado y alto riesgo, relacionado mayormente con los lípidos el National Colesterol Education Program - Adult Treatment Panel III, la Sociedad Internacional de Arteriosclerosis, entre otros, siendo los siguientes:
Tabaquismo
HTA: Tensión arterial ≥ 140/90 mmHg o tratamiento hipertensivo
c-HDL < 40 mg/dl (si es ≥ 60 mg/dl, se cuenta como un factor de riesgo negativo) Antecedentes familiares de Enfermedad Coronaria Precoz:
En familiar de primer grado varón < 55 años En familiar de primer grado mujer < 65 años DM
Entre los métodos cuantitativos para el cálculo del riesgo coronario en diabéticos, los más utilizados en la actualidad son las tablas del estudio de Framingham, las basadas en el NCEP III para el colesterol y el JNC VI para la tensión arterial. Las Tablas de Predicción del riesgo coronario del estudio de Framingham están recomendadas por el grupo PAPPS-semFYC
(60). Mientras que NCEP III y el JNC VI son las encomendadas actualmente por la AHA y el American College of Cardiology (61). Todas utilizan la edad, sexo, TA, colesterol total, c-HDL, c-LDL, la existencia de DM y el tabaquismo.
Cálculo del Riesgo Coronario
El riesgo coronario debe calcularse en todos los pacientes con DM tipo 2 desde su diagnóstico, para ello se puede utilizar 2 modelos matemáticos que estiman el riesgo de presentar un evento coronario: UKPDS y FRAMINGHAM:
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)
Es un ensayo randomizado controlado, realizado en el Reino Unido desde 1977 hasta 1997, en pacientes diabéticos tipo 2 recientemente diagnosticados, seguidos entre 6 y 20 años, demostraron que el tratamiento intensivo de la glucemia y de la TA puede disminuir las complicaciones diabéticas en individuos recientemente diagnosticados (62).
Dentro de esta gran investigación se realizaron distintos estudios, por ejemplo:
- El UKPDS 56, basada en datos de 4.540 pacientes con DM tipo 2, proporciono una ecuación para estimar el riesgo de un nuevo evento coronario para dicha enfermedad, incorporando como factores de riesgo la glicemia, TAS, lipemia, edad, sexo, etnia, estado de fumador y tiempo de diagnóstico de la diabetes, siendo el modelo final estadísticamente significativo (p<0.001, excepto fumador p=0.0013). Este modelo estima el riesgo de enfermedad coronario requerida por las guías clínicas de prevención primaria de enfermedad coronaria en diabetes tipo 2 (63).
- El UKPDS 68, se enfocó en desarrollar un modelo para estimar la probabilidad de las principales complicaciones relacionadas con la diabetes tipo 2 a lo largo de la vida, usándose datos de 3.642 pacientes. El UKPDS Outcomes Model se usó para revelar la diferencia en la expectativa de calidad de vida en años, entre los sistemas de control habituales e intensivos glucemicos durante el periodo de seguimiento del UKPDS, con un intervalo de confianza del 95% de los sucesos observados (64).
Finalmente, el procesador de riesgo del UKPDS basado en 53.000 pacientes diabéticos desde el inicio del estudio, proporciona la estimación del riesgo con un intervalo de confianza del 95% en personas con diabetes tipo 2 que no tengan enfermedad coronaria conocida para: enfermedad coronaria no fatal y fatal, enfermedad coronaria fatal, ictus no fatal y fatal e ictus fatal. Esto puede ser calculado en base a las siguientes variables (62):
Duración de la diabetes tipo 2 (en años), Edad actual,
Género (masculino o femenino),
Etnia (blancos caucásicos, afro-caribeños, asiático-indianos), Estado de fumador (fumador actual, exfumador, no fumador), Fibrilación auricular (presencia o ausencia en el EKG), Niveles de HbA1c,
Cifra de TAS,
Niveles de colesterol total y Niveles de c-HDL.
Según ello el UKPDS clasifica al paciente en los siguientes tipos de RCV:
Pacientes con RCV muy alto: Probabilidad de presentar un IAM o ACV superior al 30% a los 10 años.
Pacientes con RCV alto: Probabilidad de presentar un IAM o ACV entre el 20 y el 30% a los 10 años.
Pacientes con RCV moderado: Probabilidad de presentar un IAM o ACV entre el 15 y 20% a los 10 años.
Pacientes con RCV bajo: Probabilidad de presentar un IAM o ACV inferior al 15% a los 10 años.
FRAMINGHAM
El estudio inició en 1948, reclutó 5.209 individuos entre 30 y 62 años de edad de la ciudad de Framingham, Massachussets. En 1971, el estudio recluto un segundo grupo generacional,
5.124 hijos adultos y esposas de los participantes originales. Y luego se recluto una tercera generación, buscando entender como los factores genéticos se relacionan con la ECV.
Su objetivo era identificar los factores comunes contribuyentes a la ECV (DM, obesidad, HTA, hipercolesterolemia, tabaquismo y sedentarismo) evaluándolos por largo tiempo, en un grupo de pacientes que no habían desarrollado síntomas visibles de ECV.
La ecuación de Framingham está basada en una población norteamericana que tiene un riesgo coronario superior o inferior al de nuestro país. Por lo tanto, el riesgo obtenido con tablas basadas en este estudio podría sobrestimará el riesgo de la población que tiene una incidencia más baja de CI (65,66).
La tabla de Framingham de Anderson de 1991 (60), recomendada por el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) (67) y la más utilizada en la bibliografía internacional, estima el riesgo coronario total a 10 años. Presenta algunas ventajas respecto a otras tablas como son: simplicidad de uso (una sola tabla para todas las situaciones), mayor precisión en el cálculo de riesgo al dar un valor numérico en vez de un rango de valores y utilizar una medida, como es el riesgo coronario total. Además, incluye el c-HDL que tiene importancia en la población por tener niveles más altos que en otros países europeos y norteamericanos.
En esta tabla se tienen en cuenta las siguientes variables:
Edad (a los pacientes de edad inferior a 30 se les consideraba como 30 y las mayores de 75 como 75) Sexo c-HDL Colesterol total TAS Tabaquismo DM
Clasificación de RCV según el modelo de Framingham:
Pacientes con RCV elevado: Probabilidad de presentar un evento coronario superior al 20% a los 10 años
Pacientes con RCV medio: Probabilidad de presentar un evento coronario entre el 10 y el 20% a los 10 años
Pacientes con RCV bajo: Probabilidad de presentar un evento coronario inferior al 10% a los 10 años.
Valoración Crítica
Para estimar el riesgo coronario la escala más empleada deriva de la cohorte de Framingham. Sin embargo, recientemente la DM2 ha quedado excluida de ella por considerársela equivalente coronario (68). Aunque se ha demostrado la fiabilidad de la escala de Framingham aplicada a diferentes poblaciones, se insiste en obtener funciones derivadas de cada población para mejorar su precisión (69).
El fundamento de cualquier escala de cálculo de riesgo coronario es identificar, motivar, iniciar y modular las medidas terapéuticas en individuos de alto riesgo coronario. Independientemente de cuál sea el riesgo concreto de la entidad, el hecho es que los pacientes con DM2 presentan una elevada morbimortalidad debida a acontecimientos cardiovasculares y en ellos no se produjo en los últimos años la reducción de la mortalidad que se ha observado en la población general (70). Todos estos hechos nos obligan a precisar el riesgo en este grupo de pacientes y a actuar en consecuencia.