Frustration with Administration Administration

Los trastornos hipertensivos en el embarazo, continúan siendo una causa importante de morbilidad y mortali- dad materna, fetal y neonatal, no sólo en los países en vía de desarrollo sino también en los industria-lizados. Fisiológicamente, la presión sanguínea disminuye en el segundo trimestre, teniendo una media de 15 mm Hg menor que los niveles anteriores a la gestación; durante el tercer trimestre retorna a lo normal o puede exceder los niveles pregestacionales. Estas fluctuaciones ocurren tanto en mujeres previamente hipertensas como en normotensas.

La definición de hipertensión en el embarazo no es uniforme (1-3). La más usada incluye la elevación en la presión arterial durante el segundo trimestre respecto de las mediciones del primer trimestre o pregestacionales, o basada en valores de presión sanguínea absolutos (presión arterial sistólica >140 mm Hg o presión arterial diastólica >90 mm Hg); esta es actualmente la más aceptada (3).

Es esencial confirmar las lecturas de hipertensión arterial en dos ocasiones.

La hipertensión en el embarazo no es una entidad única; ésta comprende (4):

TRATAMIENTO - SITUACIONES ESPECIALES

1. Hipertensión preexistente, la cual afecta entre el 1% y el 5% de los embarazos y se define como la presión sanguínea >140/90 mm Hg que se encuentra antes de la gestación o se desarrolla antes de la semana 20 y normalmente persiste mas allá de los 42 días postparto. Puede asociarse a proteinuria.

2. Hipertensión gestacional: es la hipertensión inducida por el embarazo, sin proteinuria. La hiperten- sión gestacional asociada con proteinuria significativa (>300 mg/dL o >500 mg/24 horas o 2+ en la cinta reactiva) se conoce como preeclampsia. La hipertensión se desarrolla después de la semana 20 de gestación. En la mayoría de los casos se resuelve dentro de los primeros 42 días postparto. La hipertensión gestacional se caracteriza por la pobre perfusión de los órganos.

3. Hipertensión preexistente con hipertensión gesta- cional y proteinuria agregada: la hipertensión preexistente se asocia con mayor incremento de la presión sanguínea y excreción de proteínas >3 g/día en orina de 24 horas después de la semana 20 de gestación (corresponde al término antiguo de hipertensión crónica con preeclampsia sobre-impuesta).

4. Hipertensión preparto inclasificable: correspon- de a la hipertensión con o sin manifestaciones sistémicas; si la presión arterial se tomó por primera vez después de la semana 20 de gestación, se hace necesaria una reeva-luación en el día 42 postparto o después. Si la hipertensión se resuelve para ese entonces, la condición puede reclasificarse como hipertensión gestacional con o sin proteinuria. Si la hipertensión no está resuelta para ese entonces, la condición debe reclasificarse con hiper- tensión preexistente.

El edema ocurre en más del 60% de las gestaciones nor- males y no se utiliza en el diagnóstico de preeclampsia.

Los trastornos hipertensivos en el embarazo (particular- mente la hipertensión gestacional con o sin proteinuria), pueden producir cambios en los perfiles hematológico, renal y hepático, y afectar de manera adversa el pro- nóstico y los eventos tanto maternos como del recién nacido (Tabla 1).

La mayoría de las mujeres con hipertensión preexis- tente en el embarazo, tienen hipertensión estadio I y se consideran de bajo riesgo para complicaciones cardio- vasculares dentro del período de la gestación. Las mujeres con hipertensión esencial y función renal normal, tienen buen pronóstico materno y fetal y son candidatas para

no usar tratamiento farmacológico debido a que no hay evidencia de que el mismo lleve a mejoría en los resultados en el período neonatal (5, 6).

Debe considerarse el tratamiento no farmacológico para las mujeres embarazadas con presión arterial sis- tólica de 140-160 mm Hg o presión arterial diastólica de 90-99 mm Hg, o ambas (7). El manejo depende de las cifras de presión arterial, la edad gestacional y la presencia de factores de riesgo maternos y fetales aso- ciados, e incluye la vigilancia estricta, la limitación de la actividad y el reposo en decúbito lateral izquierdo. Se recomienda una dieta normal sin restricción de sal. Las intervenciones preventivas orientadas a la reducción de la incidencia de hipertensión gestacional, especialmente preeclampsia, que incluyen la suplementación de calcio (2 g/día) (8) y de aceites de pescado (9), así como el tratamiento con dosis bajas de ácido acetil salicílico (10), no han demostrado de manera consistente los beneficios inicialmente esperados, en especial en el feto. El ácido acetil salicílico en dosis bajas se utiliza de manera profiláctica en mujeres que tienen historia de inicio temprano (antes de la semana 28) de preeclampsia. Aunque la reducción de peso puede ser útil en disminuir la presión arterial en las mujeres no embarazadas, no se recomienda durante el embarazo en las mujeres obesas. La reducción de peso puede estar asociada con bajo peso en el neonato y menor crecimiento en los lactantes.

El valor de la administración continua de antihiper- tensivos a la mujer embarazada con hipertensión crónica, continúa siendo un área de debate. Existe consenso en el tratamiento farmacológico de la hipertensión seve-ra en el embarazo debido a su efecto benéfico (11). El tratamiento para la hipertensión de menor severidad es controversial: puede ser beneficioso en las madres con hipertensión para reducir su presión arterial, pero la menor presión arterial puede afectar la perfusión útero- placentaria y el desarrollo fetal (12, 13). Existe mucha menor certeza acerca de los beneficios de disminuir la presión arterial en las mujeres embarazadas con hiper- tensión leve preexistente.

El objetivo del tratamiento de la hipertensión es redu-cir el riesgo materno, además, los agentes selec- cionados deben ser eficaces y seguros para el feto (14, 15). Si la presión arterial sistólica es >170 mm Hg o la presión arterial diastólica es >110 mm Hg en la mujer embarazada, debe considerarse como una emergencia hipertensiva y es precisa la hospitalización.

Tabla 1

INVESTIGACIONES BÁSICAS DE LABORATORIO RECOMENDADAS PARA LA MONITORIZACIÓN DE LAS PACIENTES CON HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO.

Hematocrito y hemoglobina La hemoconcentración da soporte al diagnóstico de hipertensión gestacional con o sin proteinuria. Es un indicador de severidad. Debido a hemólisis, los niveles pueden ser bajos

en casos muy severos.

Recuento de plaquetas Los bajos niveles <100.000 x 109_{/L pueden sugerir consumo en la microvasculatura; los niveles}

se relacionan con la severidad y predicen la recuperación en el período postparto, especialmente

en el síndrome HELLP.

ASAT, ALAT séricas Los niveles elevados sugieren afección hepática. Los niveles incrementados indican

empeoramiento de la severidad del proceso.

LDH sérica Los niveles elevados se asocian con hemólisis y afección hepática. Pueden reflejar severidad y predecir la recuperación potencial en el postparto, especialmente en el síndrome HELLP. Proteinuria (recolectada en 24 horas) Es un estándar para la cuantificación de proteinuria. Si excede de 2 g/día se recomienda monitorización estricta, si es mayor de 3 g/día se debe considerar desembarazar a la paciente.

Uroanálisis La cintilla reactiva para proteinuria tiene tasas significativas de falsos positivos y negativos. Si resulta positiva es indispensable la recolección en orina de 24 horas para confirmar el diagnós-

tico. Si resulta negativa no descarta proteinuria.

Ácido úrico sérico Los niveles elevados ayudan en el diagnóstico diferencial de la hipertensión gestacional y

pueden reflejar severidad.

Creatinina sérica Los niveles disminuyen en el embarazo. Los niveles elevados sugieren incremento de la severidad de la hipertensión. Puede ser necesaria la depuración de creatinina en 24 horas.

HELLP: hemólisis, elevación de los niveles de enzimas hepáticas, disminución del recuento de plaquetas. ASAT: aspartato amino transferasa.

ALAT: alanino amino transferasa. LDH: lactato deshidrogenasa.

Así mismo, debe considerarse el tratamiento farma- cológico con labetalol intravenoso, metildopa oral o nifedipino. La hidralazina no debe usarse como medi- camento de elección ya que su uso se asocia con más efectos adversos perinatales que los de otros medica- mentos (16).

El umbral al cual se inicia el tratamiento antihiper- tensivo es cuando la presión arterial sistólica es mayor de 140 mm Hg y la presión arterial diastólica es mayor de 90 mm Hg en mujeres con hipertensión gestacional sin proteinuria o hipertensión preexistente antes de la semana 28, en aquellas con hipertensión gestacional y pro-teinuria o síntomas en cualquier momento durante el embarazo o en aquellas con hipertensión preexistente y condiciones subyacentes de daño de órgano blanco y con hipertensión preexistente e hipertensión gestacional súper impuesta.

El nivel de umbral en otras circunstancias es de presión arterial sistólica >150 mm Hg o presión arterial diastólica >95 mm Hg. Para los casos no complicados, la metil- dopa, el labetalol, los bloqueadores de los canales del calcio y los betabloqueadores son los medicamentos de elección. Estos últimos parecen ser menos efectivos que los primeros (16); sin embargo, los bloqueadores de los

canales del calcio no deben administrarse de manera concomitante con sulfato de magnesio debido al riesgo de hipotensión por sinergismo. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloquea-dores de los receptores de angiotensina-II están contraindicados en el embarazo.

El volumen plasmático se encuentra reducido en preeclampsia, por lo tanto el manejo con diuréticos no está indicado a menos que exista oliguria. El sulfato de magnesio endovenoso ha probado su efectividad en la prevención de la eclampsia y en el tratamiento de las convulsiones (17). La inducción del trabajo de parto es apropiada en hipertensión gestacional con proteinuria y en condiciones adversas como alteraciones visuales, anormalidades de la coagulación y sufrimiento fetal.