Future Directions

Las características fisicoquímicas del bolus, percibidas como sabor, presión, temperatura, nocicepción o estímulo somático en general, son transportadas por las ramas linguales del V, VII y IX pares craneales, las ramas faríngeas del IX y X y las ramas laríngeas del X, hasta el centro deglutorio en el tronco, donde se integra la respuesta con aferencias corticales. Figura 3 (21).

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viscosidad; UGA, unidad geriátrica de adultos; VFS, videofluoroscopia; FEES, Fibroendoscopia de la deglución.

Población diana Método de

evaluación Prevalencia de DO Referencias Ancianos Independientes de la comunidad Cribado (cuestionarios) 11.4%- 33.7% Holland 2011 [31] Roy 2007 [32] Bloem 1990 [33] Kawashima 2004 [34] Yang 2013 [35] Exploración clínica (MECV-V) 23% Serra-Prat 2011 [36] Hospitalizados- UGA No especificado/ test del agua/

MECV-V 29.4% -47% Lee 1999 [37] Cabré 2014 [38] Hospitalizados- UGA con neumonía

Test del agua 55% Cabré 2010 [39]

Institucionalizados, residentes Cribado (cuestionarios) 40% Nogueira 2013 [40]

Test del agua 38%

Cribado + exploración clínica 51% Lin 2002 [41] Ictus Fase aguda Cribado 37 -45% Martino 2005 [42] Exploración clínica 51 -55% Métodos instrumentales 64% -78% Fase crónica Exploración clínica 25% -45% Métodos instrumentales 40 -81% Neurodegenerativas Enfermedad de Parkinson Sintomatología reportada por los

pacientes 35% Kalf 2012 [43] Exploración objetiva 82% Demencia Sintomatología reportada por los

cuidadores 19% -30% Langmore 2007 [44] Ikeda 2002 [45] Métodos instrumentales (VFS y FEES) 57% - 84% Suh 2009 [46] Langmore 2007 [44] Horner 1994 [47]

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Figura 3: Vías sensitivas e

integración de la respuesta deglutoria a nivel del centro deglutorio del tronco cerebral. De Álvarez-Berdugo et al (22).

Figura 4: Representación

esquemática de la inervación sensitiva orofaríngea por ramas de los pares craneales V, VII, IX y X. De Álvarez-Berdugo et al (22).

Figura 5: Áreas corticales y subcorticales implicadas en la deglución en humanos. De Ickenstein (26).

Durante la deglución se activan estructuras subcorticales como los ganglios basales, el tálamo, la amíg- dala y el cerebelo, pero se desconoce en la actualidad su papel.

2.3. EFERENCIA MOTORA

Intervienen en la fase oral, incluyendo la masticación, músculos inervados por el nervio facial (VII), mas- ticatorios (V) y de la lengua (XII). De los mismos pares craneales dependen los músculos suprahioideos, implicados en la fase faríngea. Los músculos infrahioideos están inervados por el asa cervical del X par y los músculos del paladar, laringe y faringe son dependientes del plexo faríngeo del vago (X)

Las ramas faríngeas del glosofaríngeo y el Nervio laríngeo superior medial (NLSM) son las aferencias sen- sitivas con mayor implicación en la respuesta deglutoria (figura 4), habiéndose demostrado la abolición de la respuesta deglutoria tras la lesión quirúrgica de las ramas faríngeas del IX par craneal. También se ha demostrado una respuesta deglutoria más efectiva por estímulo del arco palatofaríngeo y la pared faríngea posterior, principalmente inervadas por ellas (23).

La lesión quirúrgica del NLMS se ha relacionado con una mayor dificultad para evocar respuesta deglu- toria, aunque los estudios con estimulación eléctrica apoyan que ambos nervios deben estimularse para permitir una respuesta adecuada, sugiriendo que la percepción coordinada de ambos estímulos facilita la respuesta (22).

2.2. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El centro deglutorio bulbar está formado por dos grupos de interneuronas: el Grupo deglutorio dorsal (GDD) y el Grupo deglutorio ventral (GDV). El modelo aceptado como probable considera que el GDD integra las aferencias periféricas y corticales generando el patrón deglutorio cuando el estímulo alcanza el dintel sufi- ciente. Sus neuronas activan las del GDV, que distribuyen la respuesta a los diferentes centros motores (24). Diversas áreas corticales (Figura 5) participan en el inicio voluntario y la regulación de la deglución. Se conoce la activación del córtex sensitivo y motor caudolateral, el córtex premotor orbitofrontal, el córtex témporo-polar y la ínsula (25).

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2.4. RESPUESTA MOTORA OROFARÍNGEA (RMO)

La RMO producida por la activación del Centro de la Deglución (Central Pattern Generator) es una res- puesta estereotipada, pero no puede considerarse un reflejo ya que se modula por las características del bolo y otras aferencias, favoreciendo el cambio de la configuración respiratoria faríngea que permite el paso de aire de nasofaringe, orofaringe y laringe al árbol tráqueobronquial, a la configuración digestiva que permite el paso del bolo de la boca, orofaringe y laringofaringe al esófago, y su reversión (Figura 6). El paso de una configuración a la otra se produce por la coordinación entre la apertura del sello glosopa- latino, con la entrada del bolo en la orofaringe, la elevación del paladar blando y la aproximación medial de la pared posterior faríngea que forman el sello velo-faríngeo para evitar la regurgitación nasal y los procesos subsiguientes de protección de la vía respiratoria. La adducción de cuerdas vocales y arite- noides sellan la vía respiratoria y los músculos aritenoideos desencadenan la retroflexión de la epiglotis por contracción de los ariepiglóticos y la presión pasiva de la base de la lengua. Como consecuencia, se acaba de cerrar el vestíbulo laríngeo y se desvía el bolo de la entrada de la laringe. Los músculos supra- hioideos y los longitudinales de la laringe desplazan la laringe superior y anteriormente, situándola bajo la base de la lengua. Este movimiento permite el acortamiento y ensanchamiento del espacio hipofarín- geo y la apertura del EES que se eleva 2-2,5 cm, facilitando el paso del bolo al esófago.

Los centros deglutorio y respiratorio se localizan en proximidad en el bulbo y ambos se conec- tan con el córtex sensitivo primario que los regula. El primero inhibe al segundo. El patrón más prevalente en sujetos sanos es la deglución durante la fase de espiración (19). La alteración de este patrón y la observación de deglución durante la fase de inspiración es frecuente en paci- entes con disfagia y enfermedades crónicas.