En un intento de minimizar la pérdida de sangre intraoperatoria y las complicaciones perioperatorias, se está abogando por el uso de la cirugía laparoscópica mínimamente invasiva en el tratamiento del CV, realizándose la primera CRL en 1992 por Parra et al., y reportándose en 1995 por Sánchez de Badajoz et al161. Esta tecnología parece tener una tasa de complicaciones más pequeña y resultados oncológicos muy similares a la CRA. El retraso en la adopción de la CRL ha sido su dificultad técnica y sólo cuando se ha
145 presentado cierta solidez en la realización de la prostatectomía radical laparoscópica, se ha comenzado con la CRL, publicándose la primera serie importante de CR en 2004162.
Podríamos pensar que los cirujanos de CRL tienden a seleccionar a los pacientes más jóvenes, con índice de masa corporal (IMC) y comorbilidades más favorables, así como estadios no localmente avanzados para facilitar la cirugía. Sin embargo, el metaanálisis publicado por Tang et al163., donde se analizan 16 estudios con un total de 1165 casos, no se encuentran diferencias en cuanto a la edad, la proporción de varones, IMC, antecedentes de cirugía previa o estadificación clínica tumoral, aunque la CRL sí que presentaba un ASA más favorable (p=0,001). Si tenemos en cuenta nuestro estudio, no encontramos diferencias tampoco de sesgos entre las dos técnicas en sexo, edad y estadificación local del tumor, pero sí que objetivamos diferencias en el ICC (p=0,001) y en el ASA (p=0,04), con pacientes más favorables en la técnica laparoscópica, teniendo en cuenta que en esta serie presentamos los primeros casos de CRL de nuestro hospital.
Aboumarzouk et al164. en 2012 ya encontró que aunque la CRA tiene un tiempo quirúrgico más corto que la CRL (294±27 vs 266,55±56,53 minutos, p<0,0001, respectivamente), conlleva una mayor pérdida de sangre y mayor transfusión sanguínea (41,25% vs 14,7%, p<0,0001, respectivamente); coincidiendo con nuestro trabajo, donde encontramos un tiempo quirúrgico de 291±68,4 y 361,2±78,6 minutos para CRA y CRL respectivamente, p<0,001; y una tasa de transfusión del 55,4% y 28,8% para ambas técnicas, p>0,0001. Así mismo, Huang et al165., describieron que el grupo de CRA tenían significativamente más pérdida de sangre que el grupo de CRL (1.100 vs 321
146 ml; p <0,001). Mientras Haber et al166., también encontraron diferencias significativas con mayor pérdida de sangre en la CRA (801 ± 684 ml frente a 363 ± 259, p = 0,0004), así como un mayor tiempo quirúrgico en la CRL (6,3 ± 0,26 vs 5,3 ± 0,28 h, p = 0,01).
Aunque en este estudio no lo hemos evaluado, muchos estudios también contemplan la necesidad de analgésicos narcóticos para CRL y CRA, objetivando menos necesidad de los mismos en la CRL, con una recuperación de la función intestinal y de la deambulación más rápida y por tanto, una tolerancia más precoz en la técnica laparoscópica. De hecho Huang et al165., informaron que el grupo de CRL tarda menos tiempo en iniciar tolerancia oral que el grupo de CRA (2,4 vs 4,5 días, p <0,001). Así mismo, Porpiglia et al162. y Basillote et al167., encontraron una diferencia significativa en el inicio de la ingesta oral y en la menor necesidad de opiodes en la CRL.
Además, Guillotreau et al168., reportaron una menor tasa de complicaciones postoperatorias en la CRL, coincidiendo con los resultados del metaanálisis de Tang et al163., describiendo que los pacientes con CRL experimentaron significativamente menos complicaciones en general. Una posible explicación es el menor ASA y la menor tasa de transfusión que presentaban estos pacientes. No obstante, se objetivaron estas diferencias en las complicaciones menores (infección de herida, sepsis sistémica, infección pulmonar, íleo paralítico…), pero no en las complicaciones mayores (fístulas intestinales, urinarias…). Sin embargo, en nuestro trabajo no objetivamos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la tasa de complicaciones (p=0,609), aunque no estratificamos por el tipo de complicación.
147 No ocurre así con el tiempo de hospitalización donde sí que obtenemos diferencias estadísticamente significativas entre las dos técnicas, con menor tiempo de ingreso en la CRL (15,32±8,44 vs 23,94±22,29 días, p=0,005). De la misma manera, Gregori et al169. encontraron los mismos resultados, informando de que los costes de la CRL eran significativamente menores que la CRA, y que esto era debido principalmente a la corta duración de la hospitalización.
Por lo tanto, hasta el momento, lo que se reporta en la literatura, es que la CRL es al menos tan segura y eficaz como la CRA, con la única desventaja del tiempo operatorio. No obstante, lo que es crucial para que la CRL siga teniendo aceptación es que tenga resultados oncológicos similares a los de la CRA. Aunque en este trabajo no evaluamos la supervivencia según la técnica quirúrgica porque no es el objetivo del estudio, encontramos que el período de seguimiento oncológico más largo en la literatura fue reportado por Haber y Gill170 en 50 pacientes, con SG y SCE a 5 años tras CRL del 63 y 86%, respectivamente, y SLR del 76%. Sus resultados sugieren tasas de supervivencia comparables con la CRA. Hasta esa fecha, todos los estudios que comparaban ambas técnicas tenían una media de 3 años de seguimiento, con un periodo postoperatorio oncológico relativamente corto, aunque no encontraron ninguna diferencia en la supervivencia oncológica entre los dos grupos. Posteriormente, Aboumarzouk et al164., representaría con un seguimiento a 5 años, el estudio con un periodo de seguimiento más largo, sin encontrar diferencias de supervivencia entre los dos grupos.