3.5 Conclusions
4.1.2 Temporal Difference kernel
concluyente Edad > 45 años5 Sexo masculino14,15 Tabaquismo Exposición ocupacional (aminas aromáticas e hidrocarburos policíclicos): 2º FR más importante con riesgo 1.2-1.416. Arsénico y cromo hexavalente en agua17 Medicaciones: fenacetina,ciclofosfamida17 Radiación ionizante3,17 Inhalación de tabaco Baja ingesta hídrica18,19
Bajo consumo de frutas y vegetales
Bajos niveles de
vitamina D
Subproductos de la cloración del agua. Infecciones bacterianas
del tracto urinario (cistitis crónicas, Schistosoma haematobium)20 Cateterismos permanentes Medicaciones: bajo consumo AINES, pioglitazona3 Neoplasia previa17,21 Consumo de café, alcohol, té17.
Uso de tintes de pelo Elevado consumo de
carnes rojas, grasas animales, colesterol, pescados. Papilomavirus, poliomavirus17,20 Litiasis urinarias Estasis vesical y PH urinario ácido22 Síndrome metabólico Medicaciones: paracetamol, aspirina, metformina, isoniacida, fenobarbital
El riesgo se incrementa también con la intensidad del consumo (número de cigarrillos por día), con los años de exposición, la profundidad de la inhalación y el tipo de tabaco (los fumadores de tabaco negro tienen riesgo superior a los del tabaco rubio). No se encuentran diferencias entre hombres y mujeres cuando se analizan dosis equivalentes de intensidad, duración, profundidad de inhalación y variedad de tabaco consumida23.
La exposición al humo ambiental de tabaco también ha sido asociada a mayor riesgo de CV3. La cesación tabáquica se asocia con un 30-60% de reducción del riesgo de CV en la mayoría de estudios24. Lammers et al25. han utilizado el status tabáquico junto con la multiplicidad tumoral y las recidivas previas para predecir la supervivencia libre de recurrencia (SLR) en pacientes con TVNMI. Así mismo, Boström et al26. han objetivado que los fumadores tienen una peor SLR tras cistectomía radical (CR) y Yafi et al27. han encontrado
18 el tabaquismo como factor pronóstico independiente de supervivencia cáncer específica (SCE) y global (SG).
2.2. Anatomía Patológica.
Es de gran importancia tener presente la histología y anatomía de la vejiga en el diagnóstico y estadificación del TV28. En general el TVNMI puede ser plano, papilar (exofítico) o invertido (endofítico) dependiendo de su patrón de crecimiento relacionado con la superficie de la mucosa urotelial. Los tres patrones se pueden objetivar concomitantemente en un mismo tumor29.
En 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP) propusieron la nueva clasificación de los tumores uroteliales no invasores (clasificación de la OMS/ISUP de 1998), que fue publicada por la OMS en 2004. Esta clasificación diferencia entre las neoplasias uroteliales papilares de bajo potencial maligno (NUPBPM) y tumor urotelial vesical (TUV) de bajo y alto grado. Las NUPBPM aunque conllevan un riesgo insignificante de progresión, no son completamente benignas y siguen presentando tendencia a recidivar. Se ha eliminado el grado intermedio (grado 2), que suscitó controversia en la clasificación de la OMS de 1973 (Gráfico 3)30.
Gráfico 3: Comparación entre la clasificación histológica de la OMS de 1973 y 2004.
19 Se recomienda utilizar la clasificación de la OMS de 2004, ya que ello se traduciría en un diagnóstico uniforme de los tumores, que se clasifican mejor según el riesgo potencial. Sin embargo, hasta que no se haya validado dicha clasificación en más estudios clínicos, hay que graduar los tumores mediante las clasificaciones de la OMS de 1973 y 2004. Si existiera heterogeneidad en el grado de la lesión, la OMS 2004 recomienda basar la clasificación en el tumor de más alto grado28.
En el TVMI por lo general no suele haber ningún caso de NUPBPM y de carcinoma de bajo grado. Todos los casos suelen ser carcinomas de alto grado (grado II y III). Por esta razón, no se puede obtener más información pronóstica por esta clasificación. Sin embargo, algunos subtipos morfológicos son importantes factores pronósticos para ayudar con la decisión terapeútica31.
2.2.1. Subtipos histológicos del TV.
a) Variantes del carcinoma urotelial: Porcentajes en la muestra de las variantes micropapilar32, anidada33 y sarcomatoide confieren un peor
pronóstico, ya que con frecuencia se presentan como TVMI.28
b) Carcinoma vesical epidermoide o escamoso (CE): Comprende aproximadamente el 5% de todos los CV en el mundo occidental. La SLR a los 5 años después de la CR oscila entre el 43% al 57%, debido a su presentación en etapas avanzadas de la enfermedad y con afectación ganglionar frecuente en el momento de la CR (hasta un 24%)34. Además presenta una respuesta muy limitada al tratamiento con quimioterapia (QT) y con radioterapia (RT)28.
c) Adenocarcinoma (ADC): Muestra diferenciación glandular con características entéricas, mucinosas o de células en anillo de sello. Tiene mal pronóstico con supervivencias a los 5 años del 11 al 55%, aunque varía según
20 su morfología (64% para la morfología mixta, 55% para los mucinosos y 27% para los que presentan células en anillo de sello)35.
d) Carcinoma de uraco (CU): Se origina en los vestigios epiteliales del remanente uracal. Se ha objetivado un pronóstico desfavorable en las diferentes series descritas con supervivencias a los 5 años del 61%28. Existen varios criterios para su diagnóstico diferencial, como los descritos por Wheeler and Hill36:
Tumor en la cúpula vesical que se extiende al espacio de Retzius, ombligo o pared abdominal anterior.
Ausencia de cistitis quística o glandular.
Participación predominante de la capa muscular en lugar de la submucosa, con epitelio vesical intacto o ulcerado.
e) Tumor neuroendocrino vesical: Es un grupo de tumores que
comprenden el carcinoma de células pequeñas y el carcinoma neuroendocrino de células grandes. Ambos suelen presentarse como tumores de alto grado y suelen presentarse en estadios avanzados de la enfermedad, siendo no infrecuente metastásico en el momento del diagnóstico37.
2.2.2. Parámetros anatomopatológicos a tener en cuentra tras CR.
Tras la CR es muy importante que dispongamos de los siguientes parámetros anatomopatológicos que se reflejan en la Tabla II31.
TABLA II: PARÁMETROS ANATOMOPATOLÓGICOS A TENER EN