Determination of nanoparticles in biological matrices
6. Future trends
Jairo Téllez Mosquera M.D. Médico Magíster en Toxicología Especialista en Salud Ocupacional Profesor Titular Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
L
a cocaína es una sustancia psicoactiva de uso ilegal. Se obtiene de las hojas del Erythroxylon coca, planta originaria de América, que se cultiva en regiones con temperaturas entre 15 y 20º C. Su uso se remonta a muchos años atrás del descubrimiento de América; los incas masca- ban las hojas para disminuir la fatiga y el hambre. En 1844 se aísla el alcaloide, pero sólo 38 años después se descubre su propiedad anestésica. El consumo mundial de cocaína en el año de 2003 se calculó en 14 millones de habitantes, es decir un 0.3% de la población mundial. En Colombia se estimó el consumo de cocaína en el año de 1996 en 1.6% de la población entre los 12 a 60 años, que corresponde a 400.473 habitantes; la edad promedio de inicio es 21.9 años.Este alcaloide es benzoilmetilecgonina, un éster de ácido benzoico y una base nitrogenada. Para la preparación se adiciona carbonato de sodio y disolventes. Inicialmente, se distribuyó mundial- mente como cocaína sal, una cocaína de alta pureza, pero luego la cocaína base desplazó a la sal. La cocaína sal son el clorhidrato y el sulfato
de cocaína es muy hidrosoluble y se volatiliza a bajas temperaturas, por lo cual se prefiere fumar. La base es más termorresistente y no es hidroso- luble. El “bazuco” es un producto intermedio de las sales de cocaína, con muchas impurezas; por otro lado el “crack” (“free-base”) es cocaína base que se obtiene de la cocaína sal, en una manera de hacer rendir la sustancia disminuyendo su ca- lidad. Por sus características físicas puede ser un polvo cristalino incoloro o blanco, inodoro. La cocaína se usa también en combinación con otras sustancias psicoactivas, como la heroína (mezcla llamada “speedball“), cuya combinación incrementa las posibilidades de presentarse de- presión respiratoria. El consumo de cocaína con alcohol da lugar a un metabolito con una vida me- dia más larga y mayor toxicidad: el cocaetileno; ello sucede por transesterificación hepática de ambas sustancias. La presencia de cocaetileno prolonga la sensación de euforia, pero también aumenta la depresión miocárdica. Además, la cocaína puede ser adulterada sin que el consumidor lo sepa, con otras sustancias como metanfetaminas, cafeína, lidocaína, efedrina y fenciclidina, entre otros.
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Entre las formas usadas para el tráfico de drogas ilícitas (cocaína principalmente, heroína y mari- huana, entre otras), está el transporte en paque- tes en el interior del intestino, envuelto en látex u otros materiales aislantes; a estas personas se les denomina “body packers”, “higher an- gels” o “mules”; en español se usan las palabras “culeros•”o “mulas”, esta última es la usada en Colombia. El ingreso de estos paquetes se hace vía oral, y con menos frecuencias vía rectal, en cantidades que oscilan entre 1 y 230 paquetes, con un tamaño alrededor de 8 cm. y con una cantidad alrededor de los 1.700 mg de cocaína por paquete. El término de “body stuffers” se usa en los casos en que se esconde droga ingi-
riéndola, vía rectal o vaginal, en el momento que van a ser descubiertos.
La cocaína se puede absorber por cualquier vía: oral, fumada, vía intravenosa, inhalada y por cual- quier otra mucosa, como vaginal y anal. Inhala- da o intravenosa se absorbe rápidamente, y en cuestión de 1 a 2 minutos hay niveles en cerebro, mientras que oral o usada por mucosas los efectos se presentan a los 20 a 30 minutos. Se metaboliza por colinesterasas hepáticas y plasmáticas que hi- drolizan cada uno de sus dos grupos ésteres para producir benzoilecgonina y ecgonina metil-éster, respectivamente, y metabolitos inactivos que son eliminados por orina.
Tabla 46. Características tóxico-cinéticas de la cocaína
VÍA DE INGRESO
INHALADA INTRAVENOSA
PICO DE ACCIÓN 1-3 min. 3-5 min.
DURACIÓN DE EFECTO 5-15 min. 20-60 min.
VIDA MEDIA 58-89 min. 37-41 min.
Mecanismo de acción:
A través de la inhibición de la recaptación de cate- colaminas, la cocaína produce actividad simpática exagerada tanto central como periférica, estimula el Sistema Nervioso Central, bloquea canales de sodio en las células cardiacas produciendo blo- queo del inicio y de la conducción de impulso nervioso y la alteración de la contractilidad car- diaca, lo que ocurre con altas dosis de cocaína. Tiene efecto anestésico local. También inhibe la recaptación de dopamina, conllevando a su au- mento transitorio. Se elimina por orina como me- tabolitos de ecgonina y una pequeña cantidad de cocaína libre.
Dosis tóxica:
La dosis tóxica de la cocaína es muy variable y de- pende de la tolerancia de cada individuo, la ruta de administración y de la utilización concomitante de otras sustancias. Igualmente depende del uso concomitante con otras drogas y de la vía de ad- ministración; así, una misma dosis usada inhalada o vía oral produce menos efecto que cuando se fuma o se usa intravenosa. La dosis de abuso in- halada o vía oral puede llegar hasta 200 mg; una línea de cocaína tiene entre 20 a 30 mg de cocaí- na. El crack se usa en dosis de 100 a 150 mg. La dosis que se usa como anestésico es de 100 a 200 mg, es decir, 1 a 2 ml de una solución al 10%. La dosis fatal de cocaína es de 1 g o más.
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Manifestaciones clínicas:
La cocaína produce efectos simpaticomiméticos e importante toxicidad a nivel del Sistema Ner- vioso Central y cardiaco. Con una dosis baja se disminuye la fatiga, se controla el hambre, se aumenta la resistencia física y se obtiene sensa- ción de bienestar. Pero con altas dosis se puede producir temblor, convulsiones, polipnea, taqui- cardia, vasoconstricción, hipertensión arterial y midriasis.
La intoxicación crónica inicia con una fase de eu- foria, hipervigilancia, hipersexualidad e insomnio; tras pocas horas o después de una dosis fumada sigue una fase de disforia (angustia, tristeza, agre- sividad, anorexia, apatía sexual). Después de las fases de euforia o de disforia o independiente a
ellas, se pueden presentar alucinaciones visuales, táctiles, auditivas u olfativas. Otra fase se presenta tras varios días de consumo y consiste en psicosis delirante. Entre las complicaciones por el uso cró- nico se encuentran bandas de necrosis en los mio- citos, aceleración de arteriosclerosis, neumotórax, neumomediastino, edema pulmonar no cardio- génico, hemorragia alveolar difusa, neumonitis intersticial, isquemia mesentérica, fallo renal por rabdomiolisis o hipotensión, trombosis, hemorra- gias retinianas y desprendimiento placentario. Con consumos de altas dosis la línea de base del estado de ánimo disminuye. Inicialmente el con- sumo de cocaína produce estimulación, pero des- pués sobreviene un periodo de depresión que se conoce como “crash”, acompañado de deseos de parar consumo, hipersomnio e hiperfagia.
Tabla 47. Efectos clínicos de la cocaína
EFECTOS DE LA COCAÍNA
Euforia Congestión nasal
Psicosis Cefalea
Delirio Hipertermia
Irritabilidad Corea
Agitación Hiperreflexia
Ansiedad Hipertensión
Insomnio Fibrilación auricular
Hiperactividad o rigidez muscular Taquicardia sinusal o ventricular
Hemorragia intracraneana Trombosis coronaria
Midriasis Necrosis miocárdica
Vasoconstricción Isquemia miocárdica
Pérdida de la percepción del gusto y del olor Convulsiones
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Al ser inhalada, el efecto vasoconstrictor de la co- caína produce necrosis en la mucosa nasal, lo que puede llevar a perforación del tabique. Otro efec- to producido es la hipertermia, ya sea por aumen- to de la actividad muscular, por vasoconstricción periférica o por alteración de los centros termo- rreguladores; cuando se presenta puede llevar a rabdomiolisis y falla renal. La muerte por cocaína puede sobrellevarse por diferentes causas, como por una sobreestimulación simpática, paro cardia- co o respiratorio, disección aórtica, arritmia fatal, estatus epiléptico, hiperactividad muscular. La cocaína puede producir tolerancia, dependencia y por ende abstinencia.
Entre las complicaciones presentadas en los “body packers” o “mulas”, está la obstrucción en la válvu- la ileocecal o píloro, la cual produce síntomas va- riables como náuseas, epigastralgias, hemorragia digestiva alta, dolor abdominal tipo cólico, com- plicándose con íleo mecánico, peritonitis necro- sis del tejido y shock séptico. Otra complicación resulta de la ruptura de los paquetes en el interior del tracto gastrointestinal, por lo cual la cocaína es absorbida, y el paciente presenta sintomatología de intoxicación ya descrita. Existe la posibilidad que se produzca isquemia intestinal, lo que dismi- nuye la absorción de la sustancia. Complicaciones posibles: arritmias cardiacas, isquemia miocárdi- ca, miocarditis, miocardiopatías, disección aórti- ca, neumopericardio, edema agudo de pulmón, neumotórax, neumomediastino, rabdomiolisis y enfermedad cerebro-vascular.
Leucocitosis con neutrofilia, hiperglucemia, hipo- natremia, hiperpotasemia, hipermagnesemia, aumento de transaminasas, creatinina y CPK. EKG: se puede encontrar elevación del segmento ST, isquemia miocárdica, arritmias.
Tratamiento:
1. Medidas de soporte: vigilar vía aérea y propor- cionar soporte ventilatorio si se requiere. Moni- torizar signos vitales y EKG. Como no existe un antídoto específico, se realiza tratamiento sinto- mático:
• Agitación: procurar que el paciente se en- cuentre en un lugar con pocos estímulos físi- cos, poca luz y poco ruido; intentar calmar al paciente con palabras. El tratamiento de otras complicaciones como la hipoxia, la hipogli- cemia, la hipertermia y las alteraciones me- tabólicas ayuda a disminuir la agitación. Las benzodiazepinas también pueden ser útiles. • Convulsiones: Diazepam 0.1 a 0.2 mg/kg intra-
venoso, lento y diluido o:
Midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg intramuscular, ó 0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso, Lorazepam 0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso.
• Hipertermia: medidas físicas (cubrir, hielo). • Hipertensión: Nitroprusiato 0.5 a 10 mcg /kg/
minuto o Nitroglicerina 10 mcg/minuto. No se recomienda los ß bloqueadores adrenérgi- cos en casos de concomitancia con isquemia miocárdica.
• Dolor torácico: usar un nitrato, como nitrogli- cerina (10 mcg/min) o Dinitrato de isosorbide (sublingual o vía oral).
• Vasoconstricción: Fentolamina (Regitina® ampollas de 5 mg/2 ml). Dosis: adultos de 1 a 5 mg intravenoso; niños 0.02 a 0.1 mg/kg bolo, repetir a los 5 a 10 minutos. No disponi- ble este medicamento en nuestro medio. 2. Descontaminación: Cuando el paciente ha in- gerido la sustancia, el carbón activado (1 g/kg) es útil. No se debe inducir el vómito.
En pacientes “mulas” con sintomatología de intoxi- cación, obstrucción o perforación gastrointestinal está indicada la intervención quirúrgica inmediata (laparotomía).
En el paciente asintomático, se debe evaluar su estado inicial, y tener en cuenta que es potencial- mente fatal la ruptura de un paquete, por lo que es un probable candidato a cirugía; se deja en observación, se realiza monitorización y medidas sintomáticas; solicitar electrocardiograma; se re-
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comienda lavado gastrointestinal con polyetilen- glicol (Nulytely® sobres por 105 g) vía oral o por sonda nasogástrica, se prepara un sobre por litro de agua y se administra 2 litros por hora en adul- tos. No se recomienda el uso de enemas ya que con ellos no se accede a todo el tracto gastrointes- tinal. Es importante monitorizar periódicamente al paciente, por si presenta sintomatología. La rea- lización de una radiografía de abdomen permite la verificación de la expulsión total de las bolsas. El lavado gástrico, la endoscopia o la extracción manual transanal están contraindicados, ya que existe el riesgo de ruptura de los paquetes.
Laboratorios:
• Cocaína y/o metabolitos en orina (pruebas cualitativas o cuantitativas)
• Electrolitos, glucosa, BUN y creatinina, CPK total y CPK-MB, gases arteriales, pruebas de función hepática, parcial de orina, mioglobi- na en orina: descartar rabdiomiolisis.
• Electrocardiograma en busca de evidencia de taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, isquemia o infartos.
• Radiografía de abdomen: algunas veces per- mite visualizar los paquetes de cocaína en los pacientes “body packers” o “mula”, como imágenes ovaladas, de densidad homogé- nea, borde liso y halo periférico radiolúcido. Algunos autores consideran que es efectiva para diagnóstico y seguimiento con sensi- bilidad del 85 a 90%; los falsos positivos se relacionan con cálculos en vejiga o calcifica- ciones intraabdominales (15). En los casos de alta sospecha y de no visualizarse los paque- tes se puede realizar TAC, radiografía con me- dio de contraste o ecografía.
• Tomografía Axial Computarizada (TAC) cere- bral para descartar hemorragia cerebral en caso de pacientes con alteración del estado de conciencia.
Lecturas recomendadas:
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caine induced chest pain presenting as an emergency. Emerg Med J 2003; 20:174–175. 7. Córdoba, Darío. Toxicología. 5ª edición. Bo-
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