General Conclusion

La trajectòria de la política sanitària a Catalunya durant les últimes dues dècades del segle xx ha estat a bastament analitzada (Gallego 2000, 2001, 2003b). Un aspecte central d’aquest procés és la configura- ció d’un model de provisió i gestió dels serveis sanitaris finançats pú- blicament que difereix tant del Sistema Nacional de Salut dissenyat pel Govern espanyol a mitjan anys 80 com dels sistemes regionals de salut definits per la resta de comunitats autònomes a partir dels processos de descentralització de la competència en salut.28 _{A risc de simplificar}

excessivament, podríem dir que tant els serveis sanitaris espanyols com el de la resta de comunitats autònomes estan principalment organitzats en base a un model públic de provisió directa (amb una integració jeràrquica del comprador i els proveïdors), mentre que el sistema de salut català es basa en un model de provisió indirecta finançat públi- cament (on comprador i proveïdors són figures independents), amb una complexa xarxa de proveïdors de diferents fórmules de titularitat pública i privada.

Aquestes diferències són parcialment explicades pels trets distin- tius de la xarxa sanitària que s’havia anat desenvolupant a Catalunya històricament: una elevada presència d’iniciatives privades (tant amb ànim de lucre com sense) i públiques que havien proliferat de forma paral·lela i al marge del model de provisió directa de la Seguretat So- cial espanyola. La Seguretat Social havia estat creada a finals de la

28 Com a resultat del procés de descentralització, el Sistema Nacional de Salut està integrat per 17 sistemes regionals, que comparteixen un conjunt de característiques definides per la legislació central però que presenten característiques pròpies pel que fa als models de gestió i al catàleg de serveis coberts.

dècada dels 50 sota la dictadura franquista però no es va estendre fins a assolir la cobertura gratuïta i universal fins a la dècada dels 80, amb la Llei General de Sanitat del 1986 aprovada pel govern socialista de Felipe González.

El disseny del sistema sanitari català es va fonamentar en el suport dels dos grups de pressió majoritaris: la Unió Catalana d’Hospitals (representant dels interessos dels proveïdors privats contractats) i el Consorci Hospitalari de Catalunya (representant dels interessos dels governs locals que tenien responsabilitats de gestió en alguns proveï- dors contractats). Els proveïdors contractats pertanyien, doncs, a una àmplia varietat de fórmules de titularitats pública i privada (majorità- riament sense ànim de lucre), suposaven el 60% dels llits hospitalaris i es van veure finalment consolidats a través del decret del 1985 que creava la Xarxa d’Hospitals d’Utilització Pública (XHUP). Per la seva banda, els proveïdors de la Seguretat Social, transferits pel Govern espanyol i que suposaven el 95% dels serveis de l’atenció primària i pràcticament la meitat dels llits hospitalaris de la XHUP, es van man- tenir sense canvis en el marc de l’Institut Català de la Salut (ICS) des dels inicis dels processos de descentralització dels anys 80.

La Llei d’ordenació sanitària de Catalunya (LOSC), aprovada el 1990, reconfigurava l’estructura de l’administració sanitària a partir de la separació dels papers de compra i provisió. L’ICS havia exercit fins al moment ambdues funcions, de forma que a partir de la LOSC perdia l’autoritat per contractar amb proveïdors complementaris i mantenia únicament les funcions de provisió (Gallego 2000, 2001, 2003b). Per tal d’assumir aquestes responsabilitats de compra o contractació, la LOSC creava una nova autoritat pública sanitària: el Servei Català de Salut (SCS). La LOSC formulava un mandat ambigu segons el qual l’ICS havia de desaparèixer en integrar-se en l’estructura de contractes de l’SCS. No obstant això, mentre que l’SCS va ser ràpidament posat en marxa, actuant sota el marc de gestió privada que havia desenvo- lupat la LOSC, l’ICS no es va arribar a extingir, i va mantenir la seva condició legal com a cos de gestió de la Seguretat Social i va actuar plenament sota un marc de dret administratiu.

D’aquesta forma, l’ICS va quedar com un exemple aïllat de la pro- visió pública directa dins del sistema català de salut: un gran proveïdor de serveis de salut, amb una única personalitat legal i que es constituïa com l’empresa més gran de Catalunya –més de 35.000 treballadors, la

majoria d’ells amb vinculació funcionarial. Com es recull en el capítol 3 d’aquest llibre, aquesta xarxa complexa de provisió de serveis sani- taris va implicar que una part substancial de la despesa pública del Govern català en sanitat es dediqués a concerts amb proveïdors no-ICS (33% durant la primera dècada del 2000) i que el pes de la despesa en remuneració de personal que depenia directament de l’administració fos relativament reduïda (28% de la despesa pública en sanitat en el mateix període).

La reformulació de la naturalesa legal de l’ICS i la necessitat de modernitzar els seus instruments de gestió han estat temes recurrents en el discurs d’una gran part dels actors implicats en el sector català de la política de salut (polítics, gestors i professionals), i ha esdevingut més o menys central en funció del moment. No obstant això, la recerca publicada també destaca que aquests mateixos actors consideren que aquests canvis no han estat encarats durant els anys a causa de: a) des del punt de vista legal, la dificultat de canviar la regulació per tal que un organisme de la Seguretat Social fos transformat en una empresa pública o en una altra forma d’organisme autònom; b) l’oposició del Departament d’Economia i Finances del Govern català i, particular- ment, de la Intervenció General, a causa de les tendències institucionals derivades de la funció de control, que temien que el canvi de model de gestió impliqués un control econòmic i financer ex post; i c) l’oposició dels sindicats a un canvi en les relacionals laborals. Alguns arguments també posaven de manifest que una redefinició legal de l’ICS requeria d’una injecció de recursos econòmics (per tal d’equilibrar els pressu- postos) que no era factible en el marc pressupostari del Govern català.

Prenent en consideració que tots aquests arguments es basen en factors que s’espera que siguin estables en el temps, atès que es refe- reixen a papers institucionals, la pregunta és: per què aquests factors no van ser un obstacle per a l’aprovació de la llei de l’ICS del 2007 que transformava l’ICS en una empresa pública? Tal com preveien els actors entrevistats en recerques anteriors, la llei del 2007 es va desenvolupar a través d’un dels processos més complexos de tots els posats en mar- xa per la Conselleria de Salut: va ser una de les iniciatives legislatives que va comportar més controvèrsia entre els diferents col·lectius i una resposta ciutadana de gran ressò. Per tal de respondre la pregunta formulada, organitzem la informació recollida en el model teòric que resumeix el quadre 14. Entendre els mecanismes que connecten els fac-

tors contextuals (tant els estables com els dinàmics) amb els de situació (interacció dels actors durant el procés d’elaboració de la política) ens ajudarà a construir una explicació per al resultat de l’episodi: una de- cisió en un moment determinat que canvia el model de gestió pública del sector sanitari català.

Quadre 14. El cas del cicle de política pública de la llei de l’ICS (2003-2007)

Font: Adaptat de Gallego 2003:288.

E: Esdeveniment

EPr: Esdeveniments previs EC: Esdeveniments contemporanis ER: Esdeveniments relacionats EPo: Esdeveniments posteriors

Les eleccions autonòmiques del novembre del 2003 van comportar el primer canvi ideològic en el Govern català des de la transició espa- nyola de finals dels 70. La federació29 _{nacionalista de centredreta Con-}

vergència i Unió (CiU) havia governat durant 23 anys consecutius, des de les primeres eleccions autonòmiques del 1980, i ho havien fet amb majoria absoluta entre el 1984 i el 1995. Com a resultat de les eleccions catalanes del 2003, una coalició postelectoral que es va autodefinir com a catalanista i d’esquerres va assolir la majoria absoluta al Parlament de Catalunya i va formar govern. Ordenats de més a menys nombre de diputats, la coalició estava integrada pel Partit Socialista de Catalunya (PSC), l’independentista Esquerra Republicana de Catalunya (ERC) i la coalició ecosocialista Iniciativa per Catalunya-Verds (ICV), cadas- cun d’ells representants de diferents intensitats de posicionaments na- cionalistes i d’esquerres. Segons l’acord de govern del tripartit (el Pacte del Tinell30_{), les conselleries de Salut i d’Economia del nou Govern}

català van ser assumides pel Partit Socialista de Catalunya, mentre que la Conselleria de Governació (que inclou els departaments de personal i relacions laborals) van ser assignades a ERC.31

El cicle de política pública de la llei de l’ICS del 2007 es va desen- volupar durant aquesta legislatura i va finalitzar durant la següent, sota el govern d’un segon tripartit. Tal com recull el quadre 14, l’anàlisi d’aquest procés ha d’integrar la influència d’esdeveniments previs, que inclouen tant les decisions acumulatives que gradualment construeixen i consoliden el sistema català de provisió sanitària durant la dècada dels 80 i 90 com les decisions que han anat redefinint el model de fi- nançament autonòmic des de la transició democràtica. L’anàlisi també pararà atenció a com determinats mecanismes vehiculen la influèn- cia dels esdeveniments contemporanis dels esdeveniments posteriors –aquells previstos pels actors implicats– i dels esdeveniments relacio- nats –aquells que tenen lloc en esferes polítiques veïnes– sobre el cicle de política pública que és objecte d’estudi. L’anàlisi dels mecanismes

29 CiU havia estat una coalició estable des de 1980 a 2001, data en què finalment va modificar el seus estatuts per tal de constituir-se en federació.

30 L’acord de govern va rebre el nom del lloc on va ser signat: la sala del Tinell, l’em- blemàtica sala del Palau Reial de Barcelona.

31 Els PSC va assumir 8 conselleries, ERC 6 (incloent-t’hi una vicepresidència) i ICV 2.

socials (Elster 1989) que connecten aquests esdeveniments contribui- rà a la comprensió dels factors que, des d’una perspectiva de procés, condicionen els resultats de les negociacions i de la presa de decisions.