Generation Z and Technology

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- resincronización cardíaca

- desfibrilador automático implantable (DAI) - tratamiento del déficit de hierro

Aspectos de prevención de la IC

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Alternativas de atención y gestión de los pacientes con IC:

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- atención integral y transversal del proceso

- propuesta de un modelo de atención a la insuficiencia cardíaca en la atención primaria

OTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN IC

Desfibrilador automático implantable

Las principales causas de mortalidad cardiovascular en pacientes con IC son la muer- te súbita y la progresión de la enfermedad (IC terminal). La utilización del desfibrilador automático implantable (DAI) reduce la incidencia de la muerte súbita.

Un desfibrilador automático implantable (DAI) es un dispositivo parecido a un marca- pasos que sensa de forma continua el ritmo cardíaco. Si el aparato detecta una arrit- mia grave (taquiarritmia ventricular sostenida), administra un choque eléctrico para detenerla, restablecer el ritmo cardíaco normal y evitar la muerte súbita.

Un DAI contiene dos elementos básicos:

Un generador que incluye una batería y todos los circuitos necesarios para al- 1.

macenar el ritmo, analizarlo y generar descargas eléctricas en caso de que sean necesarias.

Un cable o cables que se sitúan en las cavidades cardíacas derechas (de forma 2.

que el electrodo fijado en el ventrículo derecho detecta la activación ventricular). La batería del generador se debe recambiar cada cinco o siete años, en función de las descargas que haga; basta con cambiar el generador (no los cables). Se recomienda llevar un control anual del dispositivo.

El DAI se utiliza en pacientes con elevado riesgo de sufrir arritmias ventriculares mor- tales, entre ellos los pacientes con IC que tienen la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) muy deteriorada. Las indicaciones actuales con más evidencia para la implantación de un DAI en un paciente con IC son las siguientes:

Indicación Grado de recomendación, _{nivel de evidencia}

Pacientes que han sobrevivido a una fibrilación ventricular (FV) y pa- cientes con taquicardia ventricular (TV) documentada hemodinámi- camente inestable y TV con síncope o ambos, con una FEVI superior al 40% y tratamiento médico óptimo*.

Grado de recomendación I Nivel de evidencia A Pacientes con disfunción ventricular izquierda secundaria a un infarto

de miocardio previo (tras un mínimo de 40 días del infarto), con una FEVI inferior al 35%, en clase funcional II-III de la NYHA, que reciben tratamiento médico óptimo*.

Grado de recomendación I Nivel de evidencia A Pacientes con miocardiopatía no isquémica y una FEVI inferior

al35%, en clase funcional II-III de la NYHA, que reciben tratamiento médico óptimo*.

Grado de recomendación I Nivel de evidencia B

* y expectativa de vida con buen estado funcional superior a un año.

El DAI se puede asociar a otras estrategias beneficiosas de tratamiento como la tera- pia de resincronización cardíaca (TRC) y se utilizan cada vez más combinaciones de DAI y TRC asociado en un mismo aparato.

Terapia de resincronización cardíaca

En condiciones normales, los ventrículos se contraen de forma uniforme y simultánea (sincrónicamente) pero en determinados pacientes hay un retraso en la conducción in- traventricular, el ventrículo izquierdo se contrae más tardíamente que el derecho y da lugar a una asincronía cardíaca durante la contracción. En esos casos, el rendimiento miocárdico está disminuido porque los ventrículos se contraen de forma desordenada (desincronizada), además de tener una contractibilidad disminuida. Esta asincronía queda reflejada en determinados parámetros electrocardiográficos como el ensancha- miento del QRS (ya que la despolarización ventricular se alarga al no producirse de forma simultánea) y ecocardiográficos.

Mediante la terapia de resincronización cardíaca (TRC) se intenta que los ventrículos se contraigan en el mismo momento para mejorar la función del ventrículo izquierdo, el pronóstico y la calidad de vida así como los síntomas de los pacientes.

El resincronizador no es más que un marcapasos que estimula ambos ventrículos (el derecho y el izquierdo) a la vez para evitar la asincronía interventricular.

El resincronizador es un dispositivo biventricular que contiene un generador y tres electrodos: un electrodo se ubica en la aurícula derecha, otro estimula la punta del ventrículo derecho y un tercero llega a la pared libre del ventrículo izquierdo a partir del seno coronario.

La TRC se puede asociar en un mismo dispositivo a un DAI (TRC-D, terapia de resin- cronización asociada a un desfibrilador) o a un marcapasos (TRC-M, TRC con función de marcapasos). Las indicaciones actuales sobre terapias con dispositivos (ya sea TRC-D o TRC-M) para la IC son más firmes en pacientes con ritmo sinusal, aunque también se puede plantear indicar una TRC en pacientes con fibrilación auricular.

La tabla siguiente describe las principales indicaciones de la TRC.

Clase funcional Indicaciones Objetivo Evidencia

CF III-IV* (TRC-D/TRC-M) * Deben ser pacientes en clase IV ambulatorios (ningún ingreso en el mes previo y expectativa de vida superior a los seis meses).

FEVI ≤ 35%, QRS ≥ 120 ms, en ritmo sin- usal y terapia médica óptima. Reducir la morbi- lidad y la mortali- dad. Clase de reco- mendación I. Nivel de evidencia A. CF II (fundamentalmente TRC-D). FEVI ≤ 35%, QRS ≥ 150 ms, en ritmo sin- usal y terapia médica óptima. Reducir la morbi- lidad o prevenir que avance la enfermedad. Clase de reco- mendación I. Nivel de evidencia A.

El algoritmo siguiente describe el tratamiento secuencial actual de los pacientes con IC sistólica, que integra el tratamiento farmacológico y los dispositivos comentados.

Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí Noc

¿Sigue en NYHA clase II-IV?

¿Sigue en NYHA classe II-IV?

¿Sigue en NYHA clase II-IV? ¿FEVI ≤ 35%?

¿Ritmo sinusal y RC ≥ 70 puls/min?

¿Duración de QRS ≥ 120 ms? ¿Sigue en NYHA clase II-IV y FEVI ≤ 35%?

Diurético para aliviar los síntomas/signos de conestión Inhibidor de ECA (o BRA si no se tolera)

Añadir un ß-bloqueante

Añadir un antagonista de los RM

Añadir ivabradina

Considerar TRC-D/TRC-M

Ningún otro trtamiento específico

Continuar con el programa de gestión de enfermedades Considerar Digoxina y/o H-DNIS

Si es la etapa final, considerar DAVI y/o transplante Considerar DAI

ECA = enzima conversora de angiotensina; BRA = bloqueadores del receptor de angiotensina; TRC-D = terapia de resincronización cardíaca-desfibrilador ; TRC-M = terapia de resincronización cardíaca-marcapasos; H-DNIS = hidralacina-dinitrato de isosorbida; RC = ritmo cardíaco; DAI = desfibrilador automático implantable; BRI = bloqueo de rama izquierda; DAVI = dispositivo de asistencia ventricular izquierda; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; antagonista de los RM = antagonista de los receptores de los - mineralocorticoides; NYHA = New York Heart Association

Tratamiento del déficit de hierro

El hierro tiene un papel relevante en el transporte de oxígeno (como componente de la hemoglobina) y del metabolismo del esqueleto y el músculo cardíaco (como com- ponente de enzimas oxidativas y de las proteínas de la cadena respiratoria), de forma que un metabolismo del hierro adecuado es fundamental en las células con una de- manda elevada de energía como las células cardíacas.

En este contexto, el déficit de hierro tiene múltiples consecuencias clínicas no sólo re- lacionadas con la eritropoyesis, ya que también afecta a los mecanismos de consumo energético de los cardiomiocitos.

Se sabe que el déficit de hierro es frecuente en pacientes con IC sistólica y empeora la condición física y cognitiva de los pacientes, la calidad de vida y se apunta como un factor pronóstico.

El déficit de hierro viene definido por una ferritina inferior a 100 mg/l o de 100-300 mg/l con un índice de saturación de transferrina (IST) inferior al 20% y puede estar asociado o no a anemia (hemoglobina inferior a 12 g/dl en mujeres e inferior a 13 g/ dl en hombres).

Varios estudios han evidenciado que los suplementos de hierro endovenoso en pa- cientes con déficit de hierro (asociado o no a anemia) mejoran la clase funcional de los pacientes y la tolerancia al ejercicio físico. En la actualidad, los suplementos de hierro endovenoso se consideran otra alternativa de tratamiento en pacientes con IC y déficit de hierro, aunque sus indicaciones aún no están definidas en las guías de práctica clínica.

PREVENCIÓN

La dificultad en el diagnóstico en fases muy iniciales de la IC (cuando el paciente tiene síntomas poco específicos) es un reto para la atención primaria. Este hecho provoca que habitualmente sólo se controlen y se traten los pacientes sintomáticos, donde el pronóstico de la enfermedad es malo. En este contexto, uno de los puntos clave en el abordaje actual de esta enfermedad se centra en la prevención y el diagnóstico pre-

coz, ya que sólo en fases preclínicas o iniciales se puede llegar a modificar la historia natural de esta patología.

La atención primaria es el lugar idóneo para efectuar actividades preventivas, de con- trol de los diferentes factores de riesgo de la IC y de detección precoz de casos. Detectar y tratar enérgicamente los factores de riesgo de la IC y sospechar de la enfermedad en los pacientes con contexto de riesgo son algunas de las estrategias actuales para disminuir su incidencia.

La clasificación por estadiajes, basada en los cambios estructurales y los síntomas, subraya la importancia de la prevención y la detección precoz de la IC, al incluir en un primer estadiaje todas aquellas enfermedades que se asocian a la posibilidad de desarrollar una IC en el futuro.

Esta clasificación y la clasificación funcional de la NYHA son las más utilizadas para conocer la gravedad de la IC.

Estrategias iniciales en el abordaje de la IC

* incidir en los factores de riesgo de la IC (la base de la pirámide)

* identificar a aquellos individuos que sufren la enfermedad en fases iniciales

Pacientes atendidos por el especialista

Sospecha clínica DX

Detección precoz (ECO, ¿BNP?)

Coordinación

Prevención

Pacientes en atención primaria Pacientes con ICC no reconocida Pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática

Pacientes con riesgo elevado de ICC: HTA, HVI, diabetis, cardiopatia isquémica

Estadiaje de la IC basado en los cambios estructurales y los síntomas ESTADIAJE A

Ausencia de síntomas. Sin alteraciones funcionales ni estructurales del pericardio, válvulas o miocar- dio. Alto riesgo de ICC por la presencia de otras enfermedades: HTA, diabetes, c. isquémica, abuso de alcohol, fármacos cardiotóxicos, AF de miocardiopatía.

ESTADIAJE B

Aparición de daños estructurales íntimamente ligados al desarrollo de la ICC, pero sin síntomas clí- nicos.

ESTADIAJE C

Clínica actual o previa de ICC, con anomalías estructurales subyacentes.

ESTADIAJE D

Daño estructural, síntomas importantes incluso en reposo a pesar de un tratamiento óptimo. Se nece- sita una intervención especializada, desde ingreso hospitalario hasta trasplante.