The Role of Image as a determinant of Behavioural Intention

El estudio densitométrico tiene dos utilidades: identificar personas con riesgo elevado de padecer una fractura osteoporótica, y realizar el seguimiento de la DMO.

La realización de un estudio densitométrico a toda la población con fines diagnósticos parece inviable y no es coste-efectivo, por lo que el sentido común dicta la necesidad de poner en marcha una estrategia de selección. En los últimos años se han publicado numerosas guías (7, 115, 120, 134-145), avaladas por sociedades científicas y autoridades sanitarias, que intentan racionalizar la demanda de la densitometría. Los criterios de selección se basan en la presencia de factores de riesgo o su combinación. Muchas indicaciones se repiten en las diversas guías debido a que se han identificado como altamente relacionadas con un riesgo elevado de baja masa ósea o de fractura. Sin embargo, la mayoría de las guías no han sido validadas, y ninguna de las pocas estrategias evaluadas tiene suficiente sensibilidad y especificidad (146).

En el Documento 2003 de la Sociedad Española de Reumatología (SER) (139) sobre osteoporosis posmenopáusica se considera que la densitometría está justificada en pacientes

con sospecha radiográfica de osteoporosis, en mujeres con menopausia precoz y en aquéllas con uno o más de los siguientes factores de riesgo de pérdida aumentada de masa ósea o de fractura: tratamiento con glucocorticoides, enfermedades que se asocian con osteoporosis (hipertiroidismo, enteropatías, trasplante, síndrome de Cushing, hepatopatías y anorexia nerviosa entre otras), antecedente personal de fractura por fragilidad y antecedente de fractura de cadera en la madre. La Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral propone también una serie de indicaciones para realizar una densitometría ósea en mujeres postmenopáusicas, parecidas a las anteriores (145): alteraciones radiológicas sugestivas de desmineralización, insuficiencia ovárica prolongada, tratamientos prolongados con glucocortiocies, historia de trastorno nutricional grave, hiperparatiroidismo primario, fractura previa por fragilidad. También estaría indicada en aquéllas pacientes que consultan por riesgo de osteoporosis.

En la tabla 8 se exponen las indicaciones de densitometría ósea que se consideran en la guía de práctica clínica sobre osteoporosis posmenopáusica de la OMS (136), en la tabla 9 los criterios propuestos por el Comité Internacional de Guías Clínicas en Osteoporosis (CIGCO)(135) y en la tabla 10 las de la Agencia de Evaluación de Tecnología Médica de Catalunya (AETM)(137).

Tabla 8. Criterios de indicación de densitometría ósea de la

OMS (136)

Evidencia radiológica de osteopenia y/o deformidad vertebral Pérdida de altura y/o cifosis dorsal

Tratamiento prolongado con glucocorticoides Fractura previa por traumatismo de baja energía Hipogonadismo

Enfermedades crónicas asociadas con osteoporosis Historia materna de fractura de cadera

Indice de masa corporal < 19 Ingesta cálcica baja

Indicación de DXA: Presencia de alguno de los factores.

Tabla 9. Indicaciones de densitometría ósea del CIGCO (135).

Fractura vertebral confirmada radiológicamente Fractura osteoporótica después de los 45 años Antecedente materno de fractura de cadera Edad mayor de 65 años

Menopausia precoz Amenorrea prolongada

Constitución corporal delgada

Enfermedades con predisposición a la osteoporosis Preocupación por la osteoporosis por parte del enfermo

Tabla 10. Criterios de indicación de densitometría ósea de la

AETM (137).

Factores de riesgo elevado

Edad superior a 70-80 años

Indice de masa corporal inferior a 20-25 o peso corporal inferior a 40 kg

Pérdida de peso superior al 10% del peso habitual de joven o de adulto, o pérdida de peso en los últimos años

Inactividad física

Tratamiento con glucocorticoides Tratamiento con anticonvulsivantes Hiperparatiroidismo primario

Diabetes mellitus tipo 1 Anorexia nerviosa

Gastrectomía

Anemia perniciosa

Fractura previa osteoporótica

Factores de riesgo moderado

Sexo femenino Consumo de tabaco

Baja o nula exposición solar

Antecedentes familiares de fractura osteoporótica Menopausia yatrógena.

Menopausia precoz

Periodo fértil inferior a 30 años Menarquia tardía

No lactancia natural

Ingesta cálcica inferior a 500-850 mg diarios Hiperparatiroidismo

Hipertiroidismo

Diabetes mellitus (tipo 2 o no especificada) Artritis reumatoide

Indicación de DXA: Presencia de al menos dos factores de riesgo

Hoy por hoy, no puede considerarse que una guía sea superior a las demás, dado que no hay estudios que evalúen el coste-efectividad del procedimiento.

La trascendencia clínica de la aplicación de criterios para la indicación de densitometría viene determinada por dos factores:

1. Las características relativas a la encuesta, es decir, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.

2. La proporción final de individuos que, en aplicación de estos criterios, deberían practicarse efectivamente la DXA.

La utilización de los criterios tiene como finalidad racionalizar el uso de la DXA seleccionando aquella población con un mayor riesgo de tener un resultado positivo de la prueba y evitando, de esta manera, su aplicación indiscriminada a toda la población. Es por ello interesante poder conocer, no sólo las características propias de las encuestas, sino también la población que, como consecuencia de su aplicación, debería realizarse una densitometría. No encontramos estudios que evaluaran esta situación, por lo que en el año 2000 realizamos una primera prospección en este sentido (147) aplicando los criterios del CIGCO (135). Observamos que el 68,6% de las mujeres atendidas en una Unidad de Reumatologia de Atención Primaria (mayores de 18 años) tenían indicación de densitometría ósea, siendo el

factor de riesgo más frecuente la edad superior a 65 años. Este estudio reveló la necesidad de profundizar en este campo puesto que la reducción en el número de densitometrías podría tener poca trascendencia práctica, probablemente por una baja capacidad para seleccionar las personas de mayor riesgo. Con posterioridad se publicó un estudio en mujeres de más de 40 años que acudían a consultas de urgencia en Atención Primaria, que ya observó una alta variabilidad en la proporción de pacientes con indicación de densitometría (148). Por ello, resultaría especialmente interesante disponer, cuanto menos, de estudios que establecieran la prevalencia de los criterios de indicación de densitometría en la práctica clínica.