Esta anomalía congénita es posible que se presente en el 2% de la población. Se debe a la persistencia del conducto enfalomesentérico que conecta el íleon distal a la pared abdominal. El tracto vitelino se oblitera normalmente y desa-parece a la 7ma. semana de la gestación, de no ser así queda como un cordón permanente entre el íleon y el ombligo (4).
Se localiza entre los 25 a 40 cm distales del íleon. Son asintomáticos, aunque a veces producen diverticulitis, ulceración (por ectopía de la mucosa gástrica). Si son sinto-máticos deben ser resecados.
Colon
16.1. COLON NO MALIGNO Drs. Rolando Uribe Vega,
Alipio Cueva Pacheco
• Conceptos Generales
El colon forma parte de la porción distal del aparato digestivo y pese a ser un órgano no vital, prescindible en el ser humano, representa un importante elemento por la frecuencia de sus manifestaciones clínicas.
El colon empieza en la válvula ileocecal de Bahuin y termina en la unión sigmoidearectal; en promedio mide en el adulto 1,5mt de largo y tiene un diámetro de 7,0 cm a nivel del ciego y luego se va
adelgazando hasta 2,5 cm en el sigmoides. Se encuentra enmarcando al intestino delgado, sus porciones ascendente y descendente son retroperitoneales, verticales y fijas a ambos lados de la cavidad peritoneal. El íleon terminal desemboca en el ciego localizado en la FID y que tiene relativo desplazamiento. El colon transverso y el sigmoides, gracias a la presencia del correspondiente meso tiene mayor movilidad, esto los caracteriza, además la hoja posterior del epiplon mayor se inserta en el borde antero-superior del transverso y recubre a modo de delantal a las asas delgadas.
El colon presenta en su superficie una serie de abollonaduras generadas por pliegues transversales o haustras que caracterizan al intestino grueso. Asimismo las tres cintillas longitudinales dispuestas simetricamente a lo largo del colon, condensan la fibras musculares longitudinales lisas de su pared, éstas empiezan en la base del apéndice cecal, se les aprecia en toda la longitud del colon y a nivel de rectosigmoides se explayan formando la musculatura longitudinal de la pared recto. Los apéndices epiploicos, acumulación subperitoneal de grasa, son también propios del colon ellos son más perceptibles y a veces suculentos en el colon izquierdo, especialmente a nivel del sigmoides (4,7). La superficie interna del colon presenta un aspecto más homogéneo que el del intestino delgado (no hay válvulas conniventes ni vellosidades intestinales), el epitelio cilíndrico de la capa mucosa lo tapiza uniformemente.
La circulación arterial del colon está dada por ramas de las arterias mesentéricas. Esquemáticamente la mesentérica superior da las ramas cólicas derechas superior, media e inferior (o ileocecoapendículo cólica) que en su recorrido se bifurcan y anastomosan entre sí; a nivel del transverso la mesentérica superior da la cólica media que también da ramas anastomóticas a la colica derecha y a la cólica izquierda, rama de la mesentérica inferior como la arteria sigmoidea y rectal superior; todas ellas al anastomosarse forman el arco marginal de Riolano o arcada marginal de Drumont que sigue próximo al borde mesentérico del marco cólico, de esta arcada marginal nacen ramas arteriales menores que pronto alcanzan el borde interno del colon, se dividen y anastomosan entre sí irrigan la pared intestinal hasta su borde antimesentérico.
Las venas vienen a contra corriente de esta distribución hasta los troncos venosos mesentéricos superior e inferior, tributarias del sistema venoso esplácnico portal.
Los linfáticos del colon nacen en los plexos parietales sub- mucosos y van a drenar sucesivamente a los ganglios pericólicos, epicólicos intermedios y a nódulos próximos a las raíces de las arterias
mesentéricas (ganglios preaórticos).
La inervación es de tipo vegetativo, las finas fibrillas nerviosas acompañan la distribución de los vasos; en la pared intestinal se distinguen el plexo submucoso de Meissner y el mientérico de Auerbach; las fibras parasimpáticas del X par inervan hasta la mitad derecha del transverso (esfínter de Cannon), luego las fibras son de origen plexo sacro (3er y 4to pares sacros). La iner-vación simpática proviene de los ganglios esplácnicos (11 y 12 dorsales y 1 y 2 lumbares).
Las funciones más conocidas del colon están relacionadas con la absorción de agua a nivel del
cecoascendente, dejando a las heces más consistentes; también se señala que tiene acción secretora o excretora de moco, que en condiciones anormales puede ser muy abundante. Otra función es la de servir de reservorio temporal de las heces, las almacena sobre todo a nivel del colon izquierdo y recto. Estas funciones se facilitan por los movimientos que presenta este órgano; los movimientos
segmentarios o pendulares que amasan y mezclan las heces; los movimientos de masa las moviliza hacia la porción distal del colon para su evacuación. Se indica que los movimientos peristálticos en el colon son mínimos y poco trascendentes.
Es muy importante el contenido microbiológico del colon (bacterias, virus y parásitos), saprófitos en sus mayoría. Se indica que los gérmenes son 1010 por milímetro y representan el 33% del peso de las heces. En condiciones patológicas hay profundas modificaciones que traen la pérdida de agua, moco, sangre, elec-trolitos y la proliferación de gérmenes patógenos que invaden y colonizan áreas de la mucosa desplazando a los gérmenes habituales alterando la biología.
Los síntomas que presentan las colopatías son diversos, el dolor abdominal puede ser de tipo cólico (visceral) o peritoneal (somático); la estrangulación ocasiona dolor de gran intensidad. También se produce diarrea y estreñimiento, vómito, sangrado digestivo bajo que puede ser masivo, distensión o abombamiento abdominal relacionado con oclusión intestinal con falta de expulsión de gases.
Es factible la presencia de manifestaciones generales acompañando a las colopatías como fiebre, malestar general, adelgazamiento, anemia.
su evolución presentan complicaciones de índole infecciosa, obstructiva, hemo-rrágica o perforativa. La presencia de una afección quirúrgica que involucre al colon trae como corolario, para precisar al diagnóstico, el empleo de métodos de ayuda diagnóstica ya sea de laboratorio o de gabinete que se indican en función de la sospecha diagnóstica. En la actualidad, con el desarrollo tecnológico, contamos con métodos de gabinete de tan valioso aporte que muchas veces ya no consideramos analizar la clínica del paciente. Los estudios de imágenes ya sean radiológicas (Rx simple de abdomen, colon contrastado, arteriografías selectivas),TAC, radioisotópicas, son muy contributorias lo mismo que la Ecografía.
Es de gran trascendencia la Endoscopía (Fibrocolonoscopía) y la Ultrasonografía. Se pueden tomar biopsias, e incluso efectuar determinados tratamientos endoscópicos.
La implementación del estudio clínico del paciente con una colopatía va a estar limitada muchas veces por la gravedad y la urgencia de dar tratamiento quirúrgico al paciente que por cuestión de tiempo no puede diferir su cirugía.
• Aspectos Quirúrgicos
En la cirugía del colon se reconoce que las dificultades operatorias se incrementan debido a que el contenido de este órgano es altamente séptico y que puede inducir infección intraab-dominal que produce íleo, destrucción de suturas, perforación, abscesos, fístulas, peritonitis y sepsis y, a despecho de los antibió-ticos, las enfermedades del colon que requieren colotomía, colostomía o resección son operaciones que pueden contaminar la cavidad peritoneal (8).
La cirugía del colon puede tener una indicación electiva, es decir, hay tiempo suficiente para no sólo estudiar de modo integral y completo al paciente sino también para hacer la preparación local del colon, con la finalidad de lograr mayor facilidad operatoria y menor morbilidad y mortalidad. Esto no es posible cuando la afección colónica reviste características de extrema gravedad y se impone una
operación de urgencia que ha de salvar la vida del paciente y muchas veces se difiere para un tiempo operatorio posterior el tratamiento quirúrgico de la causa que ocasionó la complicación grave, son cuadros severos que muchas veces precisan de colostomías descompresivas o derivativas,
acompañadas o no de drenaje de la cavidad abdominal para tratar determinados cuadros de abdomen agudo quirúrgico con compromiso del colon.
Cuando se trata de una operación electiva por patología de colon se efectúa la preparación mecánica y bacteriológica del intestino en días precedentes a la intervención con la finalidad de limpiar de heces el marco cólico y disminuir o atenuar la acción bacteriana intraluminal usando antibióticos, siguiendo determinados protocolos de preparación que son muy importantes de aplicar. La limpieza mecánica se logra regulando la dieta en el preoperatorio, usando laxantes o estimulantes de la evacuación; con el fin de eliminar las heces del colon se puede lavar el intestino, si no hay contraindicación, empleado una sonda nasogástrica por la que se infunde varios litros de suero fisiológico al que se le agrega potasio (2 gr) en cada tercer litro o empleando una solución hiperosmolar; así hemos de producir una evacuación que progresivamente estará libre de heces sólidas y cada vez más limpia. Al finalizar se efectuará un control de electrolitos y se harán las correcciones necesarias (5).
De los varios esquemas para la “desinfección” de la luz del colon se reconoce como óptima la
preparación usando neomicina 1 gr y eritromicina básica 1 gr VO a la 1 pm, a las 2 pm y a las 11 pm del día anterior a la operación. Puede emplearse kanamicina 1 gr cada hora por 4 veces y luego cada 6 horas por 72 horas previas a la intervención. Se usa también metronidazol 750 mgr cada 8 horas por 72 horas.
La bondad de la preparación del colon está ampliamente reconocida.