Growing the model delta

evaluación  de  los  distintos  aspectos  relacionados  con  el  dolor:  cuestionario de McGill Pain, test de Latinen, etc. 

B)  METODOS FISIOLÓGICOS,  con  ellos  se  trata  de  medir  las  respuestas  fisiológicas  como  índice  del  dolor  .Uno    de  ellos  es  el  estudio  de  las  respuestas  psicofisiológicas  del  sistema  nervioso  autónomo  (frecuencia  cardiaca, presión arterial, dilatación pupilar, temperatura corporal...) 

Dentro de estos métodos encontramos la electromiografía y los estudios de  conducción nerviosa que permiten localizar lesiones ,valorar su gravedad y  pronóstico  ,  y  la  termografía  muestra  anomalías  en  la  emisión  térmica  del  cuerpo  que  es  reflejo  de  alteraciones  fisiopatológicas  ,nerovasculares  circulatorias  y síndromes músculo esqueléticos . 

C) METODOS CONDUCTUALES: escala de sedación y otra serie de test y  escalas  poco  usadas.Entre  ellas  encontramos  la  escala  de  valoración  de  Andersen. 

Los  modelos  unidimensionales  tratan  de  medir  la  intensidad  del  dolor  mediante  formatos  descriptivos,  numéricos,  análogos  visuales,  de  valoración  conductual  o  de  representación  de  expresiones  faciales.  Las  escalas cuantitativas  o de intensidad se utilizan para que el paciente realice  una  valoración  global  de  su  dolor,  son  fáciles  de  aplicar  y  relativamente  fiables,  pero  al  no  contemplar  la  naturaleza  multidimensional  del  dolor    se  deben  de  utilizar  junto  a  otros  sistemas  de  evaluación.  Como  escalas  cuantitativas encontramos:  Escala de valoración verbal.  Es el abordaje más básico para medir el dolor, tiene cuatro graduaciones  1. dolor leve  2. dolor moderado  3. dolor grave  4. dolor angustiante  Es inespecífica, no muy sensible y no siempre reproductible.  Escala verbal simple. 

Escala descriptiva simple 

Presenta los valores de no dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor severo,  dolor  muy  severo  y  máximo  dolor  posible.  Tambien  se  puede  utilizar  para  valorar el alivio del dolor y conocer así la eficacia de la pauta terapéutica. 

Escala numérica. 

De 1 a 10, el paciente señala un valor relacionado con su dolor, entre 0  o  no dolor y 10 o dolor insoportable; es fácilmente comprensible y útil para la  medición y valoración de la respuesta a un tratamiento. 

En  la escala  verbal  numérica  (EVN)  el paciente  expresa  su  percepción  del  dolor desde el 0 («no dolor») al 10 (el «peor dolor imaginable»). Puede ser  por tanto hablada o escrita y por consiguiente más útil en pacientes críticos  o geriátricos. 

La  EVN  tiene  una  muy  buena  correlación  con  la  EVA,  con  una  menor  incidencia  de  no  respondedores  (2  %  frente  a  11%).  Probablemente  es  la  escala de mayor utilidad en el paciente crítico 

Escala analógica visual: EVA 

Consiste en una línea horizontal o vertical con los extremos marcados con dos líneas  verticales  que  representan  la  ausencia  de  dolor  y  el  máximo  dolor.  Su  principal  ventaja es que  no contiene  números o palabras descriptivas .  En  la  escala  visual  analógica  (EVA)  la  intensidad  del  dolor  se  representa  en  una  línea  de  10  cm. En uno de los extremos consta la frase de «no dolor» y en el extremo  opuesto  «el  peor  dolor  imaginable».  La  distancia  en  centímetros  desde  el  punto  de  «no dolor»  a la  marcada  por  el  paciente  representa la intensidad  del  dolor.  Puede  disponer  o  no  de  marcas  cada  centímetro,  aunque  para  algunos  autores  la  presencia  de  estas  marcas  disminuye  su  precisión.  La  forma  en  la  que  se  presenta  al  paciente,  ya  sea  horizontal  o  vertical,  no  afecta  el  resultado.  Es  la  escala  más  usada,  incluso  en  los  pacientes

críticos.  Para  algunos  autores  tiene  ventajas  con  respecto  a  otras.  Se  necesita  que  el  paciente  tenga  buena  coordinación  motora  y  visual,  por  lo  que tiene limitaciones en el paciente anciano y en el paciente sedado.  El paciente debe indicar sobre la línea continua la intensidad de su dolor en  relación  a los extremos de la misma.  La EVA  es un método simple, fiable y reproducible .Es importante explicar  la EVA al paciente previamente a la intervención.  DOLOR LEVE: EVA de 1 a 3  DOLOR MODERADO: EVA de 4 a 6  DOLOR SEVERO/INSOPORTABLE: EVA de 7 a 10

Escala de grises. 

Utiliza una serie de tonalidades que van del blanco al negro, representando  el  blanco  el  bienestar    y  el  negro  el  mayor  dolor;  el  paciente  elige  la  tonalidad  que  mejor  representa  la  intensidad  de  su  dolor,  proporciona  tambien información sobre el estado anímico del paciente. 

Los métodos multidimensionales incluyen aquellas escalas que tratan de  evaluar los distintos aspectos relacionados con el dolor; se utilizan más en  dolor  crónico,  son  de  medición  compleja,  miden la intensidad,  y  cualidad  y  efectos que produce el dolor en otras variables psicológicas y sociales.  Cuestionario de McGill  Analiza componentes cualitativos desde una perspectiva afectiva, evaluativa  y sensorial, utilizando 78 adjetivos que describen el aspecto emocional pero  no sustituyen la medición del dolor .Cada término tiene asignado un numero  que permite obtener una puntuación que refleja la forma en que el paciente  vive la experiencia dolorosa, así como la influencia de factores emocionales  y sensoriales sobre la misma .  Es un test complejo, extenso y con utilidad limitada. 

El  cuestionario  de  McGill  es  el  instrumento  de  evaluación  del  dolor  con  mayor difusión . Los sistemas de puntuación resultan complicados , lo que  genera dudas sobre la fiabilidad de las puntuaciones de las subclases.  Muchos  de  los  descriptores  pertenecen  a  la  dimensión  evaluativa  y  describen  aspectos  afectivos  ,algunos  difíciles  de  comprender  por  muchos  pacientes. 

Evalúa  aspectos  cuantitativos  y  cualitativos  del  dolor,  como  son  localización, cualidad, propiedades temporales e intensidad. 

Consta de varias partes claramente diferenciadas: 

Localización  del  dolor:  suele  representarse  por  una  figura  esquematizada  del  cuerpo  humano,  donde  el  paciente  señala  las zonas en las que siente dolor. 

Cualidad  del  dolor:  el  paciente  debe  escoger  de  entre  una  amplia  lista  de  tipos  de  dolor  aquellas  características  que  definen  el

que  presenta.  Están  agrupados  en  varias  categorías  que  a  su  vez  forman  cuatro  grandes  grupos:  sensorial,  emocional,  valorativo y miscelánea. En la versión original inglesa el número  de  palabras  era  78,  aunque  en  las  distintas  validaciones  del  cuestionario pueden variar (en la versión española 66). 

Intensidad del dolor en el momento actual: se explora mediante una  pregunta con cinco posibles categorías de respuesta. 

Valoración  del  dolor  en  el  momento  actual  mediante  una  escala  analógica visual, que va desde “sin dolor” a “dolor insoportable”. 

Se pueden obtener distintos resultados: 

a) Índice de Valoración del dolor (PRI): total y para cada una de las  cuatro  áreas  (PRI  sensorial,  PRI  emocional,  PRI  valorativo  y  PRI  miscelánea).  La  puntuación  se  calcula  sumando  la  de  cada  grupo  de palabras que forman cada categoría. 

b)  Número  de  palabras  elegido  (NWC):  suma  del  número  de  características del dolor seleccionadas por el paciente. 

c) Índice de intensidad del dolor (PPI): respuesta seleccionada del  ítem que explora este aspecto. 

Test de Latinen 

Utiliza  un  lenguaje  simple  y  fácil  de  comprender.  Se  realizan  cinco  preguntas  sobre  la  intensidad  subjetiva  del  dolor,  frecuencia  de  presentación del mismo, consumo de analgésicos, discapacidad e influencia  del dolor sobre el sueño. Cada pregunta tiene cuatro posibles respuestas, a  las  que  se  le  asigna  un  número  de  0  a  4,  siendo  posible  obtener  una  puntuación máxima de 20 puntos.

La  escala  de  valoración  del  dolor  de  Andersen,  la  encontramos  dentro  de  los  métodos  conductuales.  Cuando  es  imposible  comunicarse  con  el  paciente,  puede utilizarse,  mide  el dolor desde  el  punto  de  vista  dinámico.  Se  cuantifica la intensidad del dolor en relación con el reposo, el movimiento  o con  la tos. Tiene buena relación con otras escalas y es  muy útil en el dolor agudo  postoperatorio, debido a la asociación con la disminución de la actividad física  que provoca el dolor.  ESCALA DE VALORACION DEL DOLOR DE ANDERSEN  0.  NO DOLOR.  1.  NO DOLOR EN REPOSO Y LIGERO A LA MOVILIZACION O TOS.  2.  DOLOR LIGERO EN REPOSO O MODERADO A LA MOVILIZACION O TOS.  3.  DOLOR MODERADO EN REPOSO O INTENSO A LA MOVILIZACION O  TOS.  4.  DOLOR INTENSO EN REPOSO Y EXTREMO A LA MOVILIZACION O TOS.  5.  DOLOR MUY INTENSO EN REPOSO  TEST DE LATTINEN  1. INTENSIDAD SUBJETIVA:      LIGERO       1  MODERADO      2  INTENSO       3  INSOPORTABLE       4  2. FRECUENCIA:       POCAS VECES       1  FRECUENTE  2  MUY FRECUENTE      3  CONTINUO      4  3. CONSUMO DE ANALGESICOS:        OCASIONAL      1  REGULAR, POCOS       2  REGULAR, MUCHOS      3  MUCHISIMOS      4  4. INCAPACITACION:       LIGERA      1  PARO FORZOSO  2  NECESITA AYUDA      3  INCAPACITADO      4  5. REPOSO NOCTURNO:  DUERME      0  SE DESPIERTA       1  SE DESPIERTA MUCHO       2  NO DUERME       3  HIPNOTICOS       +1

EVALUACIÓN DEL DOLOR EN LOS NIÑOS. 

Escala de caras. 

Se  recomienda  utilizarla  en  pacientes  pediátricos  a  partir  de  3  años;  está  formada por 6 imágenes que representan diferentes situaciones. 

La  escala  más  utilizada  es  la  de  rostros  del  dolor.  Esta  se  puede  complementar  con  la  EVA  o  EVN  si  el  niño  es  capaz  de  comunicarse  con  nosotros. Los padres pueden ser también un gran refuerzo. 

Tiene una buena correlación con la EVA para poder registrar los valores. 

EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE INTUBADO CON SEDACIÓN  NO PROFUNDA 

No  se  debe  presuponer  que  un  paciente  intubado  y,  por  tanto,  con  la  pérdida  de  su  comunicación  verbal  no  pueda  comunicarse.  Igual  que  con  un  paciente  no  intubado,  hay  que  preguntar  con  claridad  acerca  de  su  dolor,  y  darle el tiempo suficiente para responder. El paciente puede comunicarse con  movimientos, y usar por tanto las escalas EVA o EVN. El uso de diagramas del  cuerpo  facilita  al  paciente  la  descripción  de  sus  puntos  dolorosos  y  de  su

irradiación. En ocasiones sólo es posible obtener respuestas con movimientos  de la cabeza o de los ojos. Sin embargo, estas respuestas a preguntas claras y  concisas  nos  pueden  orientar  sobre  la  intensidad  de  dolor  que  padece  el  paciente. 

EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE NO COMUNICATIVO O BAJO  SEDACIÓN PROFUNDA 

Es  preciso  recordar  que  el  dolor,  y  por  tanto  la  respuesta  fisiológica  a  éste, existe en el paciente comatoso, ya sea en el coma de origen estructural o  de  origen  medicamentoso.  Es,  por  tanto,  necesario  e  imprescindible  en  este  tipo  de  pacientes  evaluar  y  descartar  la  posible  presencia  de  dolor.  Aquí  se  pierde  la  herramienta  fundamental  de  la  cuantificación  del  dolor,  es  decir  la  referida  por  el  paciente,  por  lo  que  nos  debemos  apoyar  en  herramientas  indirectas. Hay que tener en cuenta que la falta de especificidad de los signos  puede  ser  mal  interpretada  y  habitualmente  es  infravalorada  por  parte  del  personal involucrado en su cuidado.  Indicadores fisiológicos  La presencia de dolor puede ir asociada a hipertensión arterial, taquicardia,  sudoración, midriasis o lagrimeo. La taquicardia y la hipertensión arterial son  los indicadores de dolor más precisos en los pacientes críticos con incapacidad  para comunicarse. Aunque estos signos no son específicos, y menos en un  paciente crítico, su control con analgésicos puede ser clave como indicador de  presencia del dolor. También hay que tener en cuenta que en ocasiones,  paradójicamente, un paciente con dolor puede evocar una respuesta vagal.  Indicadores conductuales  Entre estos indicadores figuran la expresión facial, la presencia de movimientos  o posturas antiálgicas o el tono muscular. La escala de rostros de dolor puede  ser utilizada para la valoración de este tipo de pacientes.

Recientemente  se  han  descrito  diferentes  escalas  conductuales  diseñadas  expresamente para la evaluación del dolor en el paciente crítico. La escala BPS  (behavioral pain scale) descrita por Payen , valora del 1­4 la expresión facial, la  movilidad  y  conducta  de  las  extremidades  superiores  y  la  presencia  o  no  de  lucha contra el ventilador. Esta escala de 12 puntos fue utilizada y validada en  30 pacientes críticos postquirúrgicos, aunque recientemente ha sido empleada  y validada sobre pacientes críticos médicos 

La  principal  limitación  de  esta  escala  es  que  sólo  estima  si  el  estímulo  producido es o no doloroso, teniendo poca utilidad para cuantificar la intensidad  del dolor. 

Por este motivo, el Grupo de Trabajo de la SEMICYUC recomienda el uso de la  escala  de  Campbell,  que  está  diseñada  no  sólo  para  evaluar  la  presencia  de  dolor, sino para cuantificar su intensidad. Su graduación del dolor del 1 al 10 la  hace más equiparable a las escalas usadas en los pacientes conscientes. Sin  embargo, el uso de esta escala está poco extendido y necesita ser validada.  Escala de Payen  1  2  3  4  EXPRESIÓN  FACIAL  relajada  fruncimiento  parcial  del  ceño  fruncimiento  completo  del  ceño,  cierre  de  los ojos.  muecas  de  dolor.  MIEMBROS  SUPERIORES  ausencia  de  movimiento  parcialmente  flexionados  completamente  flexionados,  con  flexión  de  los dedos.  retracción  permanente  ADAPTACIÓN  A  VENTILACIÓN  ASISTIDA  tolerancia  completa  tos  pero  tolerancia  a  la  ventilación  la  mayor  parte  del  tiempo 

lucha  contra  el  ventilador. 

imposibilidad  de  controlar  la 

RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD AMERICANA DEL DOLOR:  ­  Estudio adecuado.  ­  Diagnóstico precoz.  ­  Exploración completa.  ­  Frecuentes revisiones para evaluar la respuesta al  tratamiento.  ­  Equipo multidisciplinar.  ­  Plan de cuidados.  ­  Paciente, familia y equipo.  ­  Tratamiento eficaz, seguro, adecuado al coste y situación  socio­cultural, con acceso a sistemas de alta  ­  Especialización cuando se requiera  Un enfoque de rutina para la evaluación del dolor y su manejo se resume en el  formato nemotécnico “ ABCDE”  

A:  Averiguar  regularmente  la  situación  del  dolor  y  medirlo  sistemáticamente,  con instrumentos 

B: Basarse siempre en la información que el paciente aporta sobre el dolor y lo  que lo alivia. 

C:  Capacitar  a  los  pacientes  y  familias  para  que  puedan  controlar  las  situaciones, evaluando. 

D: Distribuir las intervenciones de forma coordinada.  E: Escoger la opción mejor para el paciente 

REGISTRO DEL DOLOR 

Hasta hace relativamente poco tiempo, como ya hemos visto, la importancia de  la  repercusión  del  dolor  mal  controlado  no  se  ha  tenido  en  cuenta  en  los  pacientes ya sean con procesos médicos o quirúrgicos, críticos o crónicos. Por  lo  tanto  ¿  porqué  registrar  algo  a  lo  que  tanto  médicos  como  enfermeras  no  tenían incorporado en su conocimiento? Además tampoco estaban capacitados  para hacerlo. 

El  Dr.  James  Cambbell,  Presidente  de  la  Sociedad  Americana  del  Dolor  en  1995 expuso:” A los signos vitales se les otorga una enorme importancia. Si el  dolor  fuera  considerado  con  la  misma  relevancia  con  que  se  asumen  otras  señales  vitales,  tendría  muchas  más  oportunidades  de  ser  abordado  adecuadamente.  Es  necesario  formar  a  los especialistas  y  a los  miembros  de  servicios de Enfermería para que traten el dolor como un signo vital más. Una  asistencia de calidad pasa por que el dolor se mida y se trate”. 

Se hace necesario, y en algunos servicio es ya una realidad, incorporar lo que  ya  se  ha  definido  como  la  5ª  constante.  El registro  debe reflejar la  evaluación  sistemática , mediante la escala adecuada  a cada paciente, del  valor del dolor  en reposo y en movimiento. Nos ha de servir como herramienta de evaluación  de  las  medidas  adoptadas  y  así  servir  de  información  puntual  para  todo  el  equipo que cuida al paciente

Después  de  un  trabajo  realizado  por  un  equipo  multidisciplinar  del  SCS  en  el  año  2007  “  Proyecto  de  Mejora  del  Dolor  Posquirúrgico”  se  acordó  realizar  el  registro de la valoración del dolor, dentro de la gráfica de constantes,  en color  magenta. Determinadas unidades, por sus características, solo anotan el valor  numérico. 

Las enfermeras, como personal sanitario que más tiempo dedica al cuidado de  los  pacientes  por  tener  una  atención  continuada  (  ya  sea  en  unidades  de  hospitalización,  Unidad  de  Cuidados  Intensivos,  hospitalización  no  convencional : Hospitales de día  Médico y Quirúrgico, Servicios de Urgencias  así como la continuidad de cuidados en Atención Primaria), deben adquirir los  conocimientos para poder evaluar, registrar y reevaluar de forma sistemática la  adecuación  del  tratamiento  instaurado.  Valorando  también  los  efectos  secundarios  de  la  analgesia  que  en  muchos  casos,  al  no  ser  gratos  para  el  paciente, puede obligarle al abandono de la terapia analgésica.