Quality improvement guidance processes in Europe
3.3 Methods and data
3.5.1 Healthcare system and QI methods used
Durante el último medio siglo, y salvo algunas excepciones en el mundo anglosajón, el pensamiento político, encerrado en sí mismo y separado de los acontecimientos, ha vivido del desarrollo menor de ideas pasadas. En él está, en el mejor de los casos, la vida perdurable de los muertos y de lo muerto. Y en el peor, la muerte de lo vivo y de lo por venir. Lo que se piensa del mundo político no tiene conexión real con lo que en él se hace. La teoría del poder político jamás ha estado tan desmentida por la realidad.
Aparte de la propaganda y del engaño ideológico, que siempre son elementos integrantes de las ideas de poder, y contra los que cabe prevenirse, lo que le sucede al pensamiento y a la cultura política desde hace medio siglo, incluso a las ideas dominadas o minoritarias, no tiene antecedentes en otras épocas tan largas de la historia moderna. Parece como si la guerra mundial contra el nazismo, primero, y la guerra fría contra el comunismo, después, hubieran anestesiado la facultad de observar la realidad del poder y de reflexionar con autonomía mental sobre lo observado.
La propaganda y el engaño a que conducen todas las ideologías de poder no son suficientes para explicar el cementerio intelectual y el osario académico donde se recrea y cultiva la producción teórica europea, en materia política, desde que terminó la guerra mundial. Desde finales del siglo pasado y los primeros años del que ahora acaba, se sabía ya que la vida interna de los partidos de masas no podía ser democrática. Por eso fue tan irrisorio que, al término de la última guerra mundial, se confiara la vida de la democracia a la vida de los partidos, y que se llamara democracia a un sistema de gobierno que hacía de los partidos los únicos sujetos de la acción política, instalándo- los además en el Estado.
La oligarquía de partidos que sustituyó al sistema parlamentario siguió legitimándose en la vieja teoría liberal sin adoptar un nuevo lenguaje. Las viejas y caducas verdades, aplicadas a nuevas realidades se disecaron y llegaron a ser las actuales mentiras. Y mientras tanto, el mundo del poder político, abandonado a sus instintos partidistas, comporta más voracidad depredadora que la creencia doctrinal más salvaje.
Estas observaciones llaman la atención sobre un hecho cultural sobradamente conocido desde que lo enunció por primera vez Heráclito y lo sentenció Augusto Comte: «les morts gouvernent les vivants». El pensamiento de los muertos ahoga el de los vivos. La cultura libresca
sofoca al pensamiento que con mente libre se afana por surgir, fresco y nuevo, de la experiencia. Salvo en las ciencias matemáticas, las ideas no generan ideas. Las ideas que tenemos o usamos, incluso las ideas inertes que arrastramos por la vida como viejos tópicos de un pasado muerto, las debemos a una reflexión original sobre acontecimientos pretéritos. Sin instituciones democráticas, todo lo que no es frivolidad o crimen es bribonería política. Como en el vaso impuro de Horacio, lo que se echa en el estado de partidos se pudre o se agria. Y las personas que se distinguen por sus malas inclinaciones o por su descarado cinismo afluyen a él, desde todas las pendientes sociales, como las aguas negras a las cloacas de la urbe. La democracia política no fluye de una idea universal, como la de libertad o de justicia, que se desarrolle por la fuerza instintiva o argumentativa del discurso que la sostiene. La democracia es un hábil recurso práctico que ciertos pueblos han construido con mucha dificultad, tras numerosas y dolorosas desilusiones históricas de ideas universales, para evitar el abuso de los gobernantes sobre los gobernados y dictar leyes favorables al mayor número posible de ciudadanos.
Todas las personas sensibles o cultas, ante este disparate, echan de menos una explicación social de la razón que les empuja a votar y a interesarse por un sistema político al que, sin embargo, desprecian en sus conciencias. No se han parado a pensar que las fuentes tradicionales del saber político, la Universidad y los medios de comunicación, han sido cegadas por los intereses del cinismo oligárquico. La sabiduría de la vida se mide en cada época por la de los narradores que ha producido en la literatura y en la historia. Y cada generación cultural necesita tener, para ser consecuente con ella misma, una nueva visión de su pasado, es decir, una nueva novela crítica de la realidad social y una nueva historia crítica de las generaciones que la precedieron. Cuando falta esa novela y esa historia, como sucede en la transición española y en la guerra fría que cercenó en Europa la libertad de creación y de pensamiento, las generaciones se superponen y suceden unas a otras sin encontrar, desorientadas, el sentido de su propia personalidad en la sociedad y la época que las producen. Y una época que no produzca sus propios libros es un espacio de silencio en la sucesión de padres a hijos. Sólo podemos saber lo que vivimos. Y el escritor no pierde minuto de erudición que un pueblo no haya vivido.
La teoría de la circulación de las elites de Pareto, combinada con la de Ortega y Gasset sobre la duración quindenial de cada generación cultural, que tomó de La ley de las revoluciones de Justin Dromel (1861), ofrece una atractiva explicación sobre el hecho de que, cada dos generaciones, la juventud produce un hecho revolucionario o
participa en un choque emocional con el disparate esquizofrénico de la sociedad pública.
La última rebelión de los jóvenes fue la del 68. Según este ritmo de ruptura generacional, la próxima gesta de la juventud debería producirse, dado el sofocante estancamiento social de las últimas promociones universitarias, y la crisis total de los valores en la sociedad, en torno al año 1998. Que bien pudiera suceder, gracias a Maastricht, en el próximo año o en el 2000.
Una de las características de la rebelión estudiantil del 68 fue que estuvo precedida de una profunda crisis de los valores de la posguerra, que orientaban el sentido de la vida personal hacia la producción económica en sí, y de una prolongada fase de atonía política en el movimiento universitario. La crisis de los ideales productivos dio lugar a las modas extravagantes de la juventud. La atonía política fue explicada entonces como manifestación del ocaso de las ideologías engendradas por la lucha de clases.
Hoy nos vemos dolientes de los mismos síntomas de entonces. De la Universidad han desaparecido los menores atisbos de discusión intelectual o ideológica. Y, sin ideales de referencia al futuro, es natural que las miradas inocentes se vuelvan hacia atrás, en busca de refugio para su impotencia en la ignorante indiferencia o en la fingida autenticidad de la vida privada.
Contra las incompetentes elites sociales que, valiéndose de la política partidista en el Estado, han ocupado el poder de la enseñanza en la Universidad, el poder burocrático en las Administraciones públicas y el poder de las profesiones en la sociedad civil, la masa juvenil mal que le pese no tendrá salida profesional sin rebelarse contra la feroz ocupación de cargos por ese moderno batallón de zapadores de ideales.
Pero esas ambiciones juveniles no se pueden justificar ante la sociedad sin que sean reconducidas por un enérgico movimiento social de transformación, en nuevos ideales morales y culturales, de los cínicos valores derivados de las mentiras propagadas por la guerra fría y por las transiciones de las dictaduras de un partido a las oligarquías de varios. Un movimiento universitario que pueda ser compartido, e incluso orientado, por los líderes de otros campos sociales, como el de la parte de la judicatura y de los medios de comunicación comprometida en ese combate. El obstáculo que se opone a ese necesario movimiento de renovación de la vida intelectual y moral de Europa está en el error universal de creer que nuestra forma de vida política es la democracia, o la única forma de realizarla. La juventud no se levanta cuando la vejez cae, sino cuando reduce a prejuicios los viejos juicios de la sociedad que la esteriliza.
Pero antes de entrar en la justificación de la necesidad de la democracia como forma de gobierno, hay que hacer dos severas advertencias contra la confusión que introducen las ideologías dominantes, para hacernos creer que la democracia es el régimen de poder que tenemos, y que cualquier aspiración a otra forma superior de gobierno es pura utopía o manifestación de resentimiento.
El término democracia, muy valorado desde que se arruinaron las ideologías universales (liberalismo, socialismo, fascismo y comunismo), se usa con lamentable frecuencia en los medios de comunicación, en los partidos políticos, en las conversaciones vulgares e incluso en la cátedra para designar hechos, valores, conceptos, sentimientos y gobiernos que poco o nada tienen que ver con la democracia política. Sin negar la enorme importancia que tienen para el juego de las políticas gubernamentales las ideas y sentimientos igualitarios que operan como sustrato de la vocación de la Humanidad a una especie de democracia social, es fácil de comprender que la idea encerrada en esta expresión, bien sea entendida como igualdad de condiciones sociales, o bien como generalización de la toma de decisiones por mayoría, implicaría la extensión horizontal de la igualdad, fuera del mundo político, a la esfera de la economía y de la cultura. Son muy pocos los filósofos que han sabido distinguir entre democracia política (gobierno constitucional democrático) y democracia social (igualdad social en el organismo político). Cuando «ambas formas difieren ampliamente tanto en origen como en principio moral; y la democracia social considerada genéticamente, es algo primitivo, no intencional» (Santayana).
Por otra parte, la democracia material del socialismo, salvo en casos aislados de autogestión, nunca pretendió aplicar la regla de mayoría a las decisiones empresariales. Por ello, la expresión democracia social sólo puede referirse, si se emplea con rigor, a la homogeneización cultural de los indivi duos dentro de una sociedad con una sola clase social.
En realidad, la aspiración a la democracia social ha sido el gran obstáculo igualitario y estratégico que levantó la izquierda europea contra la posibilidad misma de la democracia política.
Incluso las conquistas de los derechos sociales en el llamado Estado de bienestar, que no hay que confundir con la democracia social, ni con la democracia industrial soñada por los fabianos, están puestas hoy a discusión reaccionaria, tanto en los libros como en la calle, porque no fueron un producto de la democracia política, ni están mantenidas por ella. Lo que se concede desde arriba, por un dictador o por una oligarquía de partidos, desde arriba se puede revocar.
Una reflexión actual sobre la democracia debe tratar del discurso histórico y teórico de la democracia política como forma de gobierno, o sea, de la democracia en el Estado, de la democracia institucional, vertical, formal, de la democracia constitucional como regla de juego, de la democracia burguesa, como la llaman despectivamente los que la identifican, por ignorancia, error o mala fe, con el régimen parlamentario o el de partidos. Porque una cosa es la democracia política, que para ser tal ha de ser necesariamente instítucional, y otra bien distinta, la política democrática, que solamente puede tener un carácter gubernamental.
En la distinción entre democracia política y política democrática tenemos la clave metódica para comprender la evidencia de que gobiernos democráticos, como el de Estados Unidos, puedan hacer políticas socialmente antidemocráticas o discriminatorias, y que gobiernos antidemocráticos, como las dictaduras comunistas, puedan realizar políticas socialmente democráticas o igualitarias. La democracia política no garantiza la democracia social.
Lo que nos interesa saber ahora son las condiciones formales, los caracteres legales que ha de reunir un gobierno para que pueda ser llamado, con propiedad, gobierno democrático; y no el sentido democrático o antidemocrático, el grado más o menos democrático que puedan tener las políticas concretas que practique.
La segunda advertencia se refiere a la falsa distinción entre democracia empírica o descriptiva y democracia ideal o normativa. Esta costumbre se inició con la guerra fría para poder llamar democracia (empírica) a todo sistema político que, no siendo dictadura, reconociera formalmente los valores de la libertad y de los derechos humanos, aunque los gobiernos ejercieran el poder sin posibilidad de control por los gobernados.
La distinción entre realidad e ideal permite a los defensores del realismo oligárquico legitimar a lo que hay, según ellos una democracia imperfecta de partidos, en nombre de lo que debería haber, según ellos, una democracia más perfecta a la que nos iremos acercando corrigiendo -¿cuándo, por quién y cómo?- los defectos observados en la democracia descriptiva.
Si restringimos el concepto de democracia, para saber bien de lo que hablamos, a la democracia política, es decir, a las reglas normativas del juego político, a la democracia institucional como forma de gobierno, desaparece enseguida la posibilidad misma de distinción teórica entre lo empírico y lo ideal, y de diferencia práctica entre lo descriptivo y lo prescriptivo.
Tomemos como ejemplo el juego de ajedrez. Sus reglas, como las de la democracia constitucional, son constitutivas del juego. No son más o
menos perfectas. Todas son indispensables. O se observan todas con sincrónico rigor o no hay posibilidad de juego.
Observemos ahora una partida de ajedrez entre un niño aficionado que está aprendiendo a jugar bien y el campeón del mundo. Desde un punto de vista empírico o descriptivo no percibimos la menor diferencia entre uno y otro en cuanto a las reglas. Cada uno respeta su turno para mover. Cada uno mueve las piezas de la misma manera. Si gana la partida el campeón no es porque haya cumplido las reglas del ajedrez y el niño no. Cada uno conoce y cumple el reglamento normativo exactamente igual. La teoría descriptiva y la teoría normativa del ajedrez es una y la misma. El campeón gana porque es más diestro en el uso de las mismas reglas; porque juega mejor con ellas; porque su juego, y no sus reglas, es más perfecto, más cercano al ideal del buen juego.
Lo mismo sucede si observamos el juego político de la democracia. Si se cumplen las reglas en la forma de gobierno, no puede haber diferencia entre la democracia descriptiva y la prescriptiva. Si existiendo reglas democráticas en la Constitución no se cumplen en la realidad, en tal caso sólo habrá apariencia o propaganda de democracia. Porque el conjunto y la disposición particular de las reglas tienen que garantizar también el cumplimiento de las mismas. Sin tal garantía no hay democracia formal. Una democracia joven no tiene reglas diferentes a las de una democracia vieja. Aunque ésta las use mejor o realice mejores jugadas con ellas. Eso no depende ya de las reglas ni de las instituciones, sino de las costumbres y de la cultura de cada pueblo. Si designamos con la misma palabra democracia a las reglas del juego político en Estados Unidos y Europa, esas reglas tienen que ser las mismas en uno y otro continente. Si son distintas no podemos llamarlas de la misma manera. A no ser que admitamos distintas clases de democracia, distintas formas de jugar a la democracia. En cuyo caso ya no puede haber una, sino tantas teorías de la democracia como gobiernos digan jugar a ella. Si admitiéramos una pluralidad de democracias formales negaríamos la posibilidad de la democracia sin adjetivos. Aunque la democracia ha conocido dos experiencias históricas diferentes, desde que se inició en las ciudades griegas hasta que se concretó en formas modernas de control del poder en los grandes Estados, no es verdad que donde hay libertades públicas hay democracia.
Pero sí es verdad que donde existen libertades públicas todos los gobiernos pretenden legitimarse en una sola y misma cosa a la que llaman democracia. Si se convalida la misma legitimación, en formas de gobierno tan diferentes como las de Estados Unidos, Alemania, Suiza, Francia, Reino Unido, Suecia, Italia, España, Portugal, Israel, México,
Argentina, Rusia o Japón, estaríamos obligados a concluir que la demo- cracia sólo es una forma ideal de gobierno, que no existe en parte alguna, pero a la que se acercan en mayor o menor grado todos los países del mundo menos las dictaduras.
¿Dónde está esa definición teórica de la democracia y quién la ha formulado? ¿Cuál es entonces su diferencia con las oligarquías liberales? ¿Quién determina el grado de aproximación al ideal de la fórmula democrática de gobierno en cada país? ¿Qué tribunal de la razón dictamina lo que es y lo que no es democracia?
Con estas dos advertencias espero evitar las dos grandes fuentes de confusión que impiden mantener un diálogo entre los defensores del sistema de partidos y los demócratas. Este diálogo no será posible mientras una sola y misma palabra, «democracia», se use indistintamente en la discusión, tanto para designar la forma de gobierno como los programas de gobierno, el juego como la jugada, la democracia política como la política democrática, la realidad descrita como el ideal perseguido.
Toda esta confusión de la ciencia política no es producto de la ignorancia ni del error, sino de la ideología profunda que se fraguó durante la guerra fría para llamar democracias a las formas liberales de gobierno patrocinadas por Estados Unidos en el bloque occidental, con la finalidad de contener al comunismo.
La reflexión sobre la democracia quedó interrumpida con la guerra mundial y la guerra fría. Terminada ésta, aquella reflexión puede ser reanudada con una teoría de la democracia que traduzca la fase actual de su discurso histórico. El peligro de una teoría de la democracia está en su separación del discurso que la hace posible, convirtiéndola así en ideología. Tenemos necesidad de una teoría de la democracia política que, siendo normativa, no sea ideológica, y que a la vez esté inspirada en el discurso de los hechos que la preconizan. Una teoría de la democracia que no sea utópica. Porque «toda utopía lleva en su seno una tiranía» (Bertrand de Jouvenal).
El problema esencial de la democracia no es, como cree la teoría decisional, de la buena decisión política, sujeto a mil aspectos imposibles de ser previstos en reglas generales, sino el de la garantía de la libertad y el de la legitimación no ideológica de la obediencia a la autoridad.
Aquí se hace urgente una filosofía de la dignidad en la obediencia, porque la coacción y el engaño no son modos primitivos de alzarse con el poder, ni recursos anormales de la acción política, sino la manera habitual de conquistar y mantener en el poder del Estado a los grupos dominantes en la sociedad. Incluso en las sociedades liberales. Y la