El tratamiento de la enfermedad tuberculosa en la población inmigrante plantea algunas peculiaridades respecto a la elección de la pauta inicial, al seguimiento del tratamiento y al riego de hepatotoxicidad.
Elección de la pauta de tratamiento inicial.
En primer lugar, en los casos no tratados previamente (nuevos) de tuberculosis en inmigran- tes se recomienda comenzar el tratamiento con 4 fármacos (2 meses con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, seguido de 4 meses con isoniacida y rifampicina), manteniendo el tratamiento con pirazinamida y etambutol hasta conocer el estudio de sensibilidades, que debería realizarse en todos los pacientes con cultivo positivo (Grupo de Trabajo, 2003; CDC, 1998; Canadian Guideliness, 2001). Esta recomendación se basa en la distribución geográfica de las resistencias primarias a fármacos de M. tuberculosis, cuya tasa a nivel global es del 10,7% para algún fármaco y del 1% de cepas multirresistentes (resistencia al menos tanto a isoniacida como a rifampicina) (Espinal, 2001; WHO, 2004). Mientras que en la población autóctona de nuestro país se estima que la tasa de resistencia primaria a isoniacida (la más frecuente e importante) es inferior al 5% (Martín, 2000; Tirado, 2006), en otros países que nos aportan inmigrantes esta tasa puede llegar al 26% (Grupo de Trabajo, 2003). Dado que la mayoría
–
Tabla 1. Diagnóstico diferencial del síndrome febril prolongado con focalidad respiratoria y radiografía de tórax anormal en el inmigrante
Tuberculosis pulmonar.
Micobacterias atípicas (M. kansasii).
Carcinoma de pulmón. Sarcoidosis.
Nocardiosis, actinomicosis. Meliodosis.
Neumonía necrotizante crónica.
Absceso de pulmón (amebiano, hidatidosis, paragonimiasis). Micosis con afectación pulmonar:
Cosmopolitas: esporotricosis, criptococosis.
Endémicas: histoplasmosis, blastomicosis, coccidiomicosis, paracoccidiomicosis. Parasitosis con afectación pulmonar:
Síndrome de Löffler (helmintiasis con migración pulmonar). Paragonimiasis.
Esquistosomiasis crónica (embolismos pulmonares). Pulmón eosinófilo tropical (síndrome de Weingarten).
• • • • • • • • • – – • – – – – 08#Aproximacion(varios).indd 186 8/3/07 08:27:45
Guía para profesionales de salud 187
de las tuberculosis en inmigrantes son reactivaciones de infecciones latentes, la probabilidad de que un inmigrante con un primer episodio de tuberculosis esté infectado por una cepa resistente dependerá de la tasa de resistencias de país de origen. En un estudio realizado en la Comunidad de Madrid en el año 2000, en las cepas aisladas de inmigrantes en las que se realizó estudio de sensibilidades, el 28,2% eran resistentes a uno o más fármacos y el 10,2% eran resistentes a isoniacida y rifampicina (multirresistentes), sin discriminar entre resistencias primarias y secundarias. En otro estudio realizado en Castellón durante el período 1995-2003, el porcentaje total de resistencias fue del 3,7% en casos autóctonos españoles y del 13,1% en inmigrantes (siendo, respectivamente, en los casos nuevos, del 3,2 y del 13,9%, y en aquéllos con tratamiento previo, del 6,7 en españoles y del 0% en inmigrantes) (Tirado, 2006).
Una vez disponible el estudio de sensibilidades, continuaremos el tratamiento según los resultados: si la cepa aislada fuese sensible a todos los fármacos, completaremos 4 meses más con isoniacida y rifampicina (igual que en la pauta estándar 2HRZ/4HR), o hasta completar 9 meses en el caso de coinfección por el VIH o 12 meses en tuberculosis con afectación osteoarticular o de sistema nervioso central. En todos los demás casos, incluyendo cuando no se disponga de estudio de sensibilidades (especialmente si el paciente es originario de Asia o del Este de Europa), retratamientos, recaídas o coinfección por el VIH, se recomienda derivar al paciente y a sus contactos a una unidad especializada de referencia (Tabla 2).
Tabla 2. Criterios de derivación de un inmigrante con tuberculosis a una unidad especializada de referencia
• Sospecha de resistencias primarias o secundarias.
• Necesidad de utilización de fármacos de «segunda línea».
• Infección por el VIH.
• Fracasos terapéuticos (cultivos positivos después del 4º mes de tratamiento).
• Recidiva (tras completar un ciclo de tratamiento correcto).
• Sospecha de mala adherencia al tratamiento.
• Hepatotoxicidad grave.
Por todos estos motivos, en inmigrantes, al igual que en todo paciente con tuberculosis, es imprescindible realizar una buena anamnesis epidemiológica y farmacológica (quimioprofilaxis previa; caso inicial o retratamiento, y en este último supuesto, realizar una historia detallada de los fármacos utilizados y durante cuánto tiempo), así como conocer el patrón y tasas de resistencias del país de origen del paciente (Tabla 3).
Seguimiento del tratamiento antituberculoso.
El seguimiento del tratamiento tiene como objetivos comprobar la eficacia de la medi- cación, estimular la adherencia y cumplimentación, y detectar precozmente la toxicidad y efectos indeseables de los fármacos. La periodicidad de las visitas se debe individualizar, siendo recomendable, en términos generales, una visita mensual, siguiendo el mismo esquema que en la población autóctona. Además de la historia clínica y exploración física, debe realizarse control analítico, bacteriológico y radiológico. Respecto al control analítico debe realizarse un hemograma, VSG y bioquímica hepática basal antes de iniciar el tratamiento, y posteriormente realizar estudios seriados sólo cuando exista sospecha clínica de hepatotoxicidad o cuando la función hepática basal sea anormal; siempre se debe instruir al paciente para que identifique los posibles síntomas de hepatotoxicidad y que consulte ante la mínima sospecha. En relación
–
188 Manual de atención sanitaria a inmigrantes
al control bacteriológico (baciloscopia y cultivo de esputo, o de otra muestra accesible en el caso de tuberculosis extrapulmonares) se recomienda realizarlo a los 15 días, al final del segundo mes, en el cuarto mes y al final del tratamiento. La baciloscopia debe negativizarse al final del segundo mes de tratamiento, aunque el fracaso del tratamiento se define como la persistencia de cultivos positivos después del cuarto mes de tratamiento correcto. Por último, no es necesario realizar un control radiológico hasta el final del tratamiento, a menos que exista indicación clínica.
Dentro de este apartado, existen dificultades reales para conseguir un adecuado seguimiento y cumplimentación del tratamiento de la tuberculosis en la población inmigrante, lo que se traduce en una menor adherencia y, por lo tanto, en una tasa de curación más baja que en la población autóctona (Díez, 2002; Ramos, 2004). La adherencia implica un papel activo del paciente en su propio cuidado (Lobera, 1995), en la medida en la que el paciente «hace suyas» las indicaciones terapéuticas. Cuando nos referimos a la adherencia al tratamiento, debe contemplarse, además de la adherencia a los medicamentos, la cumplimentación de las dietas, actividades y controles clínicos periódicos.
Tabla 3. Prevalencia de resistencia a isoniacida (INH) y de multirresistencia (MDR) en los principales países de origen
País % R a INH % MDR en casos nuevos % MDR en casos previamente tratados
Marruecos 7,8 2,2 28 Ecuador 11 4,9 24 Rumania ? 2,8 14 Colombia 9,5 1,5 8,6 Argentina 3,8 0,3 0,7 Bolivia ? 1,2 4,7 Bulgaria ? 5,5 29 China 17-25,3 7,8 36,6 Perú 9 3 12 Ucrania ? 10 29 Rusia 29 14 43 Argelia 3,2 1,2 8,7 República Dominicana ? 6,6 20 Mali ? 1,4 8,2 Brasil ? 0,9 5,4 Nigeria ? 1,7 7,6 Senegal ? 1,9 8,8 España 4,4-6 0,8-1,2 11-12,5
% R INH: % estimado de monoresistencia o resistencia combinada a isoniacida en casos nuevos; MDR: resistente a isoniacida y a rifampicina
Fuente: Global Tuberculosis Database 2004 y Anti-tuberculosis drug resistance in the world, report nº 3, OMS 2004 (disponibles, respectivamente en: www.who.int/tb/country/global_tb_database/en/index.html y www.who.int/tb/publications/who_htm_tb_2004_343/ en/index.html.
Guía para profesionales de salud 189
Esta baja adherencia se debe, en parte, a la existencia de barreras culturales, económicas y administrativas, así como a la elevada movilidad geográfica de la población inmigrante. Existen mediadas facilitadoras de la adherencia, que, en el contexto de un programa de tuberculosis adaptado a las necesidades de cada comunidad, pueden ser aprovechadas como incentivos para los pacientes (Lobera, 1995; Sánchez Benítez de Soto, 2004; Buzón, 1999):
Una adecuada relación entre profesional y paciente, utilizando tácticas que faciliten la comu- nicación con los colectivos de inmigrantes, como agentes comunitarios de salud, mediadores culturales y materiales didácticos adaptados en diferentes idiomas que expliquen aspectos relacionados con el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la enfermedad. Pautas de tratamientos de corta duración y alta eficacia.
Gratuidad de la medicación.
Empaquetamiento especial de la medicación, como por ejemplo, en bolsas unidosis para adultos. Para los niños y niñas resulta muy práctico, en coordinación con la farmacia del Hospital, las preparaciones en suspensión oral para asegurar la dosis correcta según el peso, lo cual evita sobredosis y facilita que los padres comprendan cómo debe administrarse la medicación.
Entrega de la medicación acompañada de explicaciones por escrito y dibujos gráficos. Realizar atención en el domicilio del enfermo (Sánchez Benítez de Soto, 2003) o la posi- bilidad de entrega de tarjeta de transporte.
Acceso adecuado y rápido a tratamientos de deshabituación en caso de coexistencia de toxicomanías (metadona, alcohol, tabaco…)
Circuitos ágiles que favorezcan el flujo de información y la coordinación entre los diferentes profesionales e instituciones que trabajan en la prevención y control de la tuberculosis (Unidad de Investigación en Tuberculosis, 1999), en concreto aquéllos que intervienen en el tratamiento del paciente: trabajadores sociales, agentes comunitarios de salud, farmacia, centros de atención a drogodependencias, centros dispensadores de metadona, voluntariado de ONGs, casas de acogida…
Educación para la salud en todos los casos.
Establecer una buena comunicación entre profesionales y pacientes constituye un elemento imprescindible para mejorar la adherencia. En esta línea, una medida muy útil consiste en capacitar a personas de la misma comunidad como agentes comunitarios de salud, que sirvan de intérpretes y que colaboren de forma estable con los servicios de salud. Los agentes co- munitarios de salud funcionan como puente entre las comunidades de inmigrantes y el sistema sanitario, con el objeto de detectar problemas de salud no expresados o no detectados, así como para identificar posibles barreras de comunicación no estrictamente idiomáticas entre profesionales sanitarios e inmigrantes (Sánchez Benítez de Soto, 2005). Los agentes comuni- tarios de salud y los mediadores culturales son especialmente útiles en las situaciones que se prevean dificultades de adherencia por miedo a empadronarse, por trabas administrativas (pasaporte, etc.) o por dificultades idiomáticas (Sánchez Benítez de Soto, 2005; Cañada, 2002; Declaración de Miraflores de la Sierra, 2005). También es importante identificar a los líderes de cada comunidad con la finalidad de aprovechar utilizar su influencia sobre el grupo para mejorar la aceptabilidad de las propuestas de diagnóstico y tratamiento de los enfermos y del estudio de contactos.
• • • • • • • • • 08#Aproximacion(varios).indd 189 8/3/07 08:27:48
190 Manual de atención sanitaria a inmigrantes
En determinadas situaciones críticas, en las que hay un elevado número de pérdidas en el seguimiento, puede ser recomendable organizar «unidades de tuberculosis» para mejorar la coordinación entre los centros y los profesionales implicados, tanto sanitarios como no sanitarios. Estas unidades deberían disponer de un espacio propio y de un tiempo de aten- ción específico para la tuberculosis (equipos de tuberculosis, unidades de medicina tropical, dispensarios, consultas, etc.) donde se realice el control de los enfermos, el seguimiento de los tratamientos y el estudio de contactos.
Se debe garantizar el tratamiento de la tuberculosis a todos los pacientes y la supervisión de su cumplimiento mediante una estrategia individualizada. El tratamiento directamente ob- servado (TDO) consiste en la observación directa, por personal sanitario adiestrado (y sólo en casos excepcionales por familiares o trabajadores sociales), de la ingesta de la medicación, garantizando que ésta se ha producido (Grupo de Trabajo, 2003). Puede utilizarse en distin- tas modalidades: diario, intermitente (dos o tres veces por semana, indicado para situaciones especiales, como cuando hay desplazamientos largos y los recursos disponibles son limitados), tratamiento supervisado semanal (en el que se entrega semanalmente al paciente la medi- cación de toda la semana, verificando periódicamente su toma) o tratamiento incentivado individualizado (atención en el domicilio del paciente, o utilizando bonos de transporte público, comida, alojamiento, etcétera).
Una medida muy eficaz, íntimamente relacionada con la coordinación con los recursos sociales del área, consiste en facilitar la accesibilidad de la medicación al paciente acercándose al domicilio, a su lugar de trabajo o a sus proximidades. El TDO constituye la modalidad de tratamiento de elección de la tuberculosis cuando coexistan circunstancias que hagan previsible el incumplimiento del mismo, o cuando el fracaso del tratamiento suponga un grave riesgo para la comunidad (circunstancias ambas que concurren en la población inmigrante), y debe integrarse en un programa interdisciplinar de los pacientes con tuberculosis que les proporcione una atención integral (sanitaria, psicológica y social) y los corresponsabilice con su curación. La experiencia favorable de la estrategia de TDO en la población inmigrante del poniente almeriense (Díez, 2003; Sánchez Benítez de Soto, 2003), basada en los principios anteriormente expuestos, ilustra no sólo cómo esta estrategia se puede implantar en el contexto de una política sanitaria adecuada, sino también como una estrategia pensada y dirigida inicialmente para la población inmigrante puede resultar beneficiosa para el resto de la población de en- fermos tuberculosos. Para que el TDO sea efectivo debe adaptarse a la realidad individual y a los recursos socio sanitarios de cada comunidad. El programa debe tener una perspectiva global, ser aceptable y consensuado con el paciente y asumible por la comunidad. A menudo una efectiva coordinación de los recursos ya existentes (trabajadores sociales, enfermeras, médicos, etc.) resulta suficiente si se encuentran debidamente formados e informados, y si hay motivación para colaborar activamente en las estrategia de tratamiento directamente observado (Grupo de Estudio, 2000; Sánchez Benítez de Soto, 2003; Tercer Plan Andaluz de Salud, 2005).
Genéricamente, las intervenciones que faciliten la accesibilidad al sistema sanitario (tra- mitación de la tarjeta sanitaria), la confidencialidad del paciente, la coordinación interniveles (Atención Primaria, Atención Especializada, Salud Pública…) y la integración social de la per- sona inmigrante en el país de acogida (regularización de la situación administrativa de residen- cia, empleo, vivienda…) son medidas incentivadoras efectivas (CDC, 1998; Grupo de Trabajo, 2003; Sanz-Peláez, 2006).
Guía para profesionales de salud 191
Por último, es importante implementar sistemas que detecten el cambio de residencia de los pacientes a otros lugares durante el tratamiento (desde los más sencillos, como informes clínicos en mano, a los más complejos, como sistemas informáticos nacionales o de coopera- ción transfronteriza), pueden ser potencialmente eficaces para disminuir las pérdidas durante el tratamiento (Sanz-Barbero, 2006).
En la tabla 4 se recogen las dosis recomendadas para el tratamiento de la tuberculosis, tanto en pautas diarias como intermitentes, y en la tabla 5, los regímenes más utilizados para el tratamiento de la tuberculosis susceptible que han demostrado una tasa de curación mayor del 95%.
Tabla 4. Dosis de tuberculostáticos mayores según pautas de administración
Fármacos Pauta de administración
Diaria Intermitente 2 veces/semana Intermitente 3 veces/semana
Isoniacida (H) 5 mg/kg (máximo 300 mg) 15 mg/kg (máximo 900 mg) 10 mg/kg (máximo 600 mg) Rifampicina (R) 10 mg/kg (máximo 600 mg) 10 mg/kg (máximo 600 mg) 10 mg/kg (máximo 600 mg)
Pirazinamida (Z) 25-30 mg/kg (máximo 2 g) 30-35 mg/kg 30-35 mg/kg
Etambutol (E) 2 primeros meses: 25 mg/kg (máximo 1,5 g)
Resto: 15 mg/kg
50 mg/kg 30 mg/kg
Estreptomicina (S) 15 mg/kg i.m. 5 días a la semana
(máximo 1 g; 750 mg en > 50 años o < 50 kg)
15 mg/kg (máximo 1,5 g) 15 mg/kg (máximo 1,5 g)
Tabla 5. Pautas de tratamiento para tuberculosis no resistentes
Régimen Fase Inicial Fase de continuación
Diario 2 meses HRZ ± E 4 meses HR
Intermitente (62 dosis) 2 semanas HRZ + E/S diarias 28 semanas HR/2 veces en semana Intermitente (78 dosis) 8 semanas HRZ + E/S 3 veces en
semana
18 semanas HR/3 veces en semana
Toxicidad del tratamiento.
Por último, un tercer aspecto relevante en el tratamiento de la tuberculosis en inmigrantes es el mayor riesgo de hepatotoxicidad farmacológica en pacientes con hepatopatías víricas crónicas subyacentes, una situación especialmente prevalente en esta población. Esta circuns- tancia está bien documentada con isoniacida en pacientes con hepatitis crónica por el virus B con HbeAg positivo (Patel, 2002).
En los pacientes con riesgo de hepatotoxicidad (hepatopatía crónica o etilismo activo) en los que se utilice la pauta estándar de tratamiento, se recomienda realizar controles analíticos frecuentes durante los dos primeros meses (p. ej., semanales durante las dos primeras sema- nas y posteriormente cada dos semanas durante los dos primeros meses). En aquéllos con aumento asintomático de las transaminasas inferior a cinco veces y/o de la fosfatasa alcalina
–
192 Manual de atención sanitaria a inmigrantes
inferior a tres veces los valores normales, se practicarán analíticas semanales hasta comprobar su normalización. Por el contrario, si hay síntomas de hepatitis y/o transaminasas superiores a cinco veces los valores normales, se suspenderá transitoriamente la medicación y, cuando mejore la clínica y la analítica, se hará una reintroducción progresiva de cada fármaco. No obstante, en este caso y en los pacientes con hepatopatía grave basal o insuficiencia hepática descompensada (en los que se deben utilizar pautas especiales con menor número de fármacos hepatotóxicos) se recomienda derivar al paciente a una unidad especializada de referencia.
5. bASeS deL CONTROL de LA TubeRCuLOSIS