Se han descrito más de 800 variantes estructurales de la hemoglobina, son el resultado de mutaciones puntuales a nivel de alguno de los genes que codifican la síntesis de una de las cadenas de globina, en la mayoría la alteración estructural consiste en la sustitución de un solo aminoácido y dependiendo del aminoácido mutado o reemplazado, habrá o no manifestaciones clínicas.
Guía para profesionales de salud 173
Las hemoglobinopatías estructurales más extendidas por la geografía mundial son la HbS, HbC, HbE y HbD Punjab. La HbS presenta una incidencia de hasta un 40% en algunas re- giones de África (África ecuatorial), el 25% en Turquía, Arabia Saudí, Israel y sur de la India, el 32% en algunas zonas muy restringidas del sur de Europa (Sicilia, Chipre, Grecia) y el 8% en América, en personas de origen africano de Estados Unidos, el Caribe, América Central y algunos países de América del Sur (Brasil). La HbE es prevalente en el sudeste asiático donde puede llegar a afectar a más del 50% de la población. Finalmente, la HbC es prevalente en el oeste de África y la HbD Punjab en India e Irán.
Hemoglobinopatía S
La HbS es la hemoglobinopatía estructural más frecuente y de mayor de interés clínico. La causa de esta anomalía es la sustitución del aminoácido ácido glutámico por valina, en la posición 6 de la cadena beta de la hemoglobina, resultando una hemoglobina anormal, la HbS, en lugar de la HbA normal. Aunque funcionalmente es normal, determinadas cir- cunstancias, como el descenso del nivel de oxígeno, favorecen la polimerización de la HbS, provocando alteraciones en la morfología de los hematíes, haciendo que éstos adquieran forma de hoz (hematíe falciforme o drepanocito). La falciformación, cuando es muy acusada, se acompaña de anemia hemolítica aguda por rotura de los hematíes en la microcirculación y de oclusión vascular debido a la acumulación de hematíes rígidos y falciformes en los territorios capilares periféricos.
Se transmite de forma autosómica dominante incompleta, por lo que la posibilidad de tener un niño o una niña con esta afección es del 25% si los dos progenitores son personas portadoras del gen de la anemia drepanocítica, y puede expresarse de cuatro formas diferentes:
a) Forma heterocigota o rasgo falciforme (HbAS).
b) Forma homocigota o anemia de células falciformes (HbSS). c) Forma doble heterocigota HbS-beta-talasemia.
d) Forma doble heterocigota HbS-HbC (HbSC).
La prevalencia del rasgo falciforme o drepanocítico (portadores sanos que han heredado el gen mutante solamente de uno de los progenitores) oscila entre el 10 y el 40% en África ecuatorial y disminuye al 1 o 2% en la costa norteafricana, y a menos del 1% en Sudáfrica. En países de África occidental como Ghana y Nigeria, la frecuencia del rasgo es del 15 al 30%, mientras que en Uganda presenta acentuadas variaciones tribales, llegando al 45% en la tribu Baamba del oeste del país. La prevalencia de la anemia falciforme al nacer depende de la frecuencia del estado de la persona portadora, en algunas zonas del África subsahariana el porcentaje de menores que nacen con este trastorno puede llegar al 2%.
Aunque poco frecuente hasta hace pocos años en nuestro país, es una enfermedad emer- gente como consecuencia de las recientes corrientes migratorias (Tabla 1).
a) Portadores heterocigotos o rasgo falciforme (HbAS)
Generalmente son asintomáticos, no están anémicos, y sólo ocasionalmente pueden presentar complicaciones de tipo vasooclusivo ante situaciones de hipoxia prolongada (anestesia general, despresurización de aviones, procesos neumónicos, hipoxia por altitud) como hematuria por necrosis papilar renal o dolor abdominal agudo por microinfarto esplénico y con más frecuencia problemas en la concentración de la orina.
•
174 Manual de atención sanitaria a inmigrantes
b) Anemia de células falciformes o drepanocítica (HbSS)
Los síntomas y signos de la anemia de células falciformes se relacionan con la ane- mia hemolítica y con la isquemia tisular causada por oclusión vascular. No se suelen presentar síntomas hasta los 4-6 meses de vida, debido a la protección de los niveles elevados de la hemoglobina fetal (HbF) durante el período neonatal.
La anemia drepanocítica presenta un curso crónico caracterizado por palidez muco- cutánea por la anemia hemolítica, vasculopatía y lesiones diversas en diferentes órganos, interrumpido por sucesos agudos.
Los principales sucesos agudos que pueden presentar estos pacientes son:
1. Crisis vasooclusivas dolorosas: pueden afectar a huesos, pulmón, hígado, bazo, ojos, cerebro y pene. Las más características son:
Síndrome mano-pie y dactilitis: en el lactante las manos y los pies aparecen inflamados, calientes y dolorosos.
Crisis de dolor abdominal: se inician súbitamente, se acompañan de signos de irritación peritoneal y se relacionan con pequeños infartos del mesenterio y de las vísceras abdominales.
Síndrome torácico agudo: es una complicación que se caracteriza por dolor torácico de tipo pleural, fiebre, estertores en campos pulmonares y la demos- tración de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.
Accidente vascular cerebral: da lugar a infartos isquémicos y hemorrágicos. Son de las complicaciones más desfavorables. Estos fenómenos se producen en casi 8% de los niños y niñas y tienden a ser recurrentes.
Priapismo.
2. Crisis de secuestro esplénico: ocurre casi exclusivamente en lactantes y menores y se caracteriza por caída súbita de la Hb y hematocrito, esplenomegalia y shock hipovolémico.
3. Crisis aplásicas: debidas a la infección por parvovirus B19.
– –
– –
–
Tabla 1. Prevalencia de hemoglobinopatías S y C en la población de países con flujo migratorio a España (adaptado de 7)
País Hemoglobina S Hemoglobina C
Senegal 3-15% < 1-6% Gambia 6-28% < 1-2% Guinea 13-33% Sierra Leona 22-30% Nigeria 10-30% < 1-9% Congo 7-32% Marruecos < 1-2% < 1-6% República Dominicana 6-12% 1-3%
España < 1% 0,12% (sur de España)
Guía para profesionales de salud 175
4. Infecciones: son la causa más frecuente de mortalidad en menores. Existe una mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas (Streptococcus pneumoniae, Salmonella sp,
Haemophilus influenzae) y víricas.
5. Crisis hemolíticas agudas.
La isquemia y el infarto tisular repetidos causan daños en prácticamente todos los órganos del cuerpo. El daño crónico a órganos es la causa de autoesplenec- tomía, secuelas motoras y disfunción neurocognitiva, necrosis avascular de caderas, cardiomegalia, insuficiencia respiratoria y fibrosis, hipostenuria, úlceras en piernas, hemorragia vítrea y desprendimiento de retina en ojos.
La anemia de células falciformes se debe sospechar en pacientes procedentes de zonas de alta prevalencia con anemia normocítica, reticulocitosis, aumento de bilirrubina indirecta, haptoglobina disminuida y prueba de Coombs negativa. En la exploración física se aprecia ictericia conjuntival.
El diagnóstico se puede realizar por:
HPLC o cromatografía líquida, ideal para recién nacidos porque se puede utilizar la sangre del papel secante e incluirlo en el estudio de metabolopatías. Electroforesis de Hemoglobinas a pH alcalino y ácido en la cual se vería la banda ancha de hemoglobina S.
Visualizando el frotis sanguíneo en donde aparecen hematíes con forma de hoz o media luna, hematíes nucleados o cuerpos de Howell Jolly junto a una anemia marcada.
El tratamiento incluye medidas preventivas y tratamiento de las complicaciones:
1. Medidas preventivas:
Recomendaciones para evitar la aparición de crisis vaso-oclusivas: hidrata- ción adecuada, no exponerse a temperaturas extremas, no hacer ejercicio excesivo, etcétera.
Profilaxis antibiótica con penicilina oral preferiblemente a partir de los 2 meses de edad hasta los 5 años.
Vacunación antineumocócica y de la gripe.
Hidroxiurea: aumenta la producción de HbF disminuyendo proporcional- mente la concentración de HbS. Reduce el número de crisis vasooclusivas, el síndrome torácico agudo y retrasa las lesiones crónicas a órganos. Tratamiento precoz de infecciones.
2. Tratamiento de las complicaciones:
Tratamiento de las crisis dolorosas: si el dolor es leve se administran analgé- sicos orales (paracetamol, AINES, codeína), si el dolor es intenso se requiere la utilización de opiáceos.
Transfusiones: indicadas en anemia aguda sintomática, anemia crónica grave sintomática, síndrome torácico agudo, ACV agudo, neumonía con hipoxia, crisis aplásicas, crisis de dolor refractaria.
Trasplante de médula ósea: actualmente es el único tratamiento curativo, sin embargo dado el riesgo de mortalidad a corto y medio plazo es difícil seleccionar a los pacientes idóneos para este procedimiento.
– – – • • • • • • • • 08#Aproximacion(varios).indd 175 8/3/07 08:27:37
176 Manual de atención sanitaria a inmigrantes
c) Doble heterocigotos HbSC
Presentan anemia leve y menos crisis. No existe HbA y presencia de cantidades similares de HbS y HbC.
d) Doble heterocigotos HbS-beta-talasemia
Se manifiestan de manera similar a la anemia de células falciformes.