2. Crystallographic Image Processing
2.4 Implementation of CIP
Dr. Guillermo Izquierdo P.
Dr. Manuel Valencia C.
Hospital Clínico Mutual de Seguridad CChC. Santiago / [email protected]CASO CLÍNICO
a. Anamnesis
Paciente de 24 años, con antecedente de paraplejia por fractura de C5 y trauma raquimedular, operado en diciembre de 2018 con corpectomía C5, injerto de cresta ilÍaca y fijación anterior C4-C6. Consulta a los diez meses por cuadro larvado de un mes de evolución, caracterizado por disfagia, dolor cervical anterior intermitente y fiebre de hasta 38°C. No se objetivan cambios neuroló- gicos con respecto a últimos controles (ASIA B), destacando solo aumento de la espasticidad de extremidades inferiores. Se estudia con imágenes, se inicia tratamiento antibiótico y se deriva al Hospital Clínico Mutual de Seguridad CChC para manejo.
b. Examen Físico
Al ingreso, destaca paciente estable y afebril, con aumento de volumen cervical anterior izquierdo, sin desviación de vía aerea, eritema, aumento de tempera- tura local ni enfisema subcutáneo, con dolor leve e indurado a la palpación, sin apremio respiratorio.
c. Exámenes Complementarios
Se realiza TAC cervical con contraste y RM de columna cervical, que confirman aumento de volumen de partes blandas prevertebrales a nivel de C7-C11, con absceso anterior con extensión y compromiso epidural, signos de osteolisis de material de osteosíntesis y reabsorción de injerto. Se complementa estudio con TAC cervical con contraste oral, descartando presencia de fístula o perforación
esofágica (Figuras 1 y 2). Además, presenta alza de parámetros inflamatorios (recuento glóbulos blancos 10.800, PCR 195 y VHS 120).
d. Diagnóstico
Colección abscedada cervical prevertebral en relación a artrodesis instru- mentada C4-C6.
Trauma Raquimedular. Tetraplejia: ASIA B, motor C6. Vejiga/intestino neurogénico. e. Tratamiento
Paciente ya en tratamiento antibiótico con ceftriaxona y cloxacilina, que se modifica a tazonam/vancomicina, al objetivarse el absceso paravertebral, manteniéndose por un plazo no menor a dos semanas para disminuir carga bacteriana. Se planifican dos tiempos quirúrgicos sucesivos. Primero se realiza artrodesis posterior instrumentada con tornillos a masas laterales de C3 - C4 y tornillos pediculares de C7 - T1. Al día siguiente, se realiza exploración cervical anterior, por abordaje oblicuo longitudinal extendido izquierdo (Figura 3). Se logra aseo de absceso, se identifica material de osteosíntesis con pérdida de fijación por osteólisis y reabsorción parcial de autoinjerto. Se completa retiro
Figura 1. Figura 2.
de constructo anterior y se defoca tejido friable y desvitalizado circundante (Figura 4). Se toman cultivos - biopsia y se posiciona soporte de cemento con gentamicina en defecto óseo anterior (Figura 5 y 6).
f. Evolución
Paciente es trasladado a UCI, intubado dado edema de partes blandas cervicales e intubación dificultosa preoperatoria por edema lingual. Se mantiene febril durante las primeras 12 horas posoperatorias. Luego, con peaks intermiten- tes. Se logra extubar al quinto día. Se aisla cultivo (+) para Candida albicans, iniciándose tratamiento con fluconzol. Persiste con febrículas y aumento de parámetros inflamatorios asociado a aumento de volumen cervical izquierdo fluctuante. Se decide realizar aseo quirúrgico de herida cervical anterior, drenándose secreción hematopurulenta. Posteriormente, paciente evoluciona favorablemente, estable, afebril, sin dolor, con parámetros inflamatorios a la baja y disminución de espasticidad, sin deterioro neurológico.
DISCUSIÓN
La fusión cervical anterior, asociada a corpectomía o discectomía, corresponde a uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes de la columna, reali- zándose en contexto de patología degenerativa, traumática y neoplásica, en la mayoría de los casos logrando buenos o excelentes resultados(1, 2). Tiene una
tasa baja de complicaciones, las que ocasionalmente pueden ser catastróficas. Para lograr buenos resultados en estos casos, es importante la detección y manejo precoz.
La mayor serie reportada de pacientes (n=69590, Flynn et al.) describe una tasa de 0,45% de complicaciones globales(3). Sin embargo, en la literatura
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existen series más actuales, que reportan hasta un 19,6%(1), sugiriendo una
subestimación de los trabajos más antiguos, donde la disfagia, por ejemplo, se asumía como una condición inherente al procedimiento y no una complicación propiamente tal(1). Dentro de las complicaciones más frecuentes, se encuentran:
hematoma posoperatorio, parálisis del nervio laríngeo recurrente, disfagia, síndrome de Horner, perforación del saco dural, empeoramiento de mielopatía o radiculopatía, perforación faríngea/esofágica, extrusión de injerto e infección de herida operatoria(1).
La infección de herida operatoria es una complicación poco frecuente, reportán- dose tasas de 0,1-1,6%(1), en su mayoría en el posoperatorio temprano, debido a
un pobre cuidado de la herida operatoria y antisepsia inadecuada. La infección tardía, es aún más infrecuente, en general asociada a perforación esofágica, aflojamiento de implantes, divertículo de Zenker o diseminación por contigüidad (espacio prevertebral profundo con flora orofaríngea) o hematógena(4).
El cuadro clínico puede presentarse con disfagia, dolor cervical, fiebre y/o induración localizada, asociado a un alza en los parámetros inflamatorios(4).
En el caso de una infección tardía con disfagia, la principal sospecha que se
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debe considerar, es la perforación esofágica. Una infección tardía con absceso prevertebral sin lesión esofágica, es rarísima(2). La literatura al respecto es
escasa y corresponde a reporte de casos: dos como resultado de un divertículo de Zenker, uno por tracto sinusal al triángulo posterior del cuello y uno sin causa demostrada (en paciente sano, que se descartó migración de implante, lesión esofágica y divertículo, con cultivo (+) S. intermedius)(2, 5). El tratamiento
se basa en dos pilares fundamentales: el aseo quirúrgico con debridamiento (con o sin retiro de implante) y la antibioticoterapia.
Este correspondería a un caso inédito de infección tardía con un absceso pre- vertebral, luego de la fusión cervical anterior con corpectomía, sin la presencia de migración de implante, perforación esofágica ni divertículo de Zenker con un cultivo (+) para Candida albicans.
La fusión cervical anterior es un procedimiento frecuente en la práctica del ci- rujano de columna, logrando buenos resultados con una tasa de complicaciones baja. Dentro de ellas, las infecciosas, son muy poco frecuentes, más aún las de presentacion tardía. Existe un alto índice de sospecha de perforación esofágica en presencia de disfagia, pero existen otras causas que se deben descartar. El diagnóstico precoz es necesario para evitar desenlaces catastróficos y requiere de un tratamiento quirúrgico y antibiótico oportuno. La fijación posterior como primera intervención quirúrgica, debe tenerse en cuenta si la planificación incluye el retiro de la instrumentación anterior infectada.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Fountas KN, Kapsalaki EZ, Nikolakakos LG, Smisson HF, Johnston KW, Grigorian AA, Lee GP, Robinson JS Jr.
Anterior cervical discectomy and fusion associated complications Spine (Phila Pa 1976). 2007 Oct 1; 32(21):2310-7.
2. Bhise SD, Mathesul AA, Deokate P, Chandanwale AS, Bartakke GD. Late prevertebral abscess with sinus following anterior cervical corpectomy and fusion. Asian J Neurosurg. 2015;10(3):272–276. doi:10.4103/1793-5482.161172.
3. Flynn TB.
Neurologic complications of anterior cervical interbody fusion. Spine 1982;7:536–9.
4. Chen YC, Zhang L, Li EN, et al.
Late deep cervical infection after anterior cervical discectomy and fusion: a case report and literature review. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):437. Published 2019 Sep 25.
5. Christiano LD, Goldstein IM.
Late prevertebral abscess after anterior cervical fusion. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36:E798–E802.