3. CIP as applied to an SPM image
3.4 Processing of the image
a. Anamnesis
Hombre de 70 años, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento, diabetes mellitus tipo 2 insulino-requiriente, amputación de extremidad inferior izquierda a nivel de metatarsianos y fractura de pierna, operada hace 30 años con injerto. Mientras operaba maquinaria pesada, cayó desde unos 1,5 metros, golpeó su cabeza contra pala de retroexcavadora. No tuvo compromiso de con- ciencia u otro síntoma neurológico. Fue rescatado en ambulancia y derivado al Hospital del Trabajador de Santiago.
b. Examen Físico
Sin compromiso de conciencia. Herida contusa profunda y extensa en región frontoparietal izquierda, asociado a aumento de volumen perilesional, que compromete cuadrante superior izquierdo de macizo facial.
Dolor moderado a la palpación en región cervical baja y en línea media dorsal, sin crépitos evidentes.
Sensibilidad conservada en extremidades. Moviliza extremidades de forma espontánea con rango de movilidad articular completos. Destaca M4 desde nivel C5 a distal en hemicuerpo derecho.
c. Exámenes Complementarios
Se evaluó con TAC y RM de columna total: fracturas de la apófisis espinosa C5, de la lámina derecha de C6 y de las apófisis transversas izquierdas desde C6 hasta D2. Además, signos de lesión de complejo ligamentario posterior y hernia discal postraumática central posterior a nivel de C5-C6, generando una raquiestenosis central (Figuras 1 y 2).
También se solicitó angioTAC de carótidas que mostró sospecha de disección focal traumática de arteria vertebral izquierda a nivel de C5-C6 (Figura 3). d. Diagnóstico
Fractura de columna C5-C6 tipo B3 (C5: A0) N3 M2 AOSpine. Síndrome medular central nivel C5.
Disección focal traumática de arteria vertebral izquierda. e. Tratamiento
Se sometió de urgencia a discectomía y fusión intersomática cervical anterior C5-C6 con autoinjerto de cresta ilíaca (Figuras 4, 5 y 6).
f. Evolución
Evolucionó con síndrome cerebeloso secundario a accidente vascular encefálico subagudo, debido a disección de arteria vertebral izquierda a nivel de C5-C6. Además al quinto día posoperatorio, se evidencia una paresia de hombro izquier- do, con dolor asociado a hombro izquierdo y escápula. Se realizó estudio con resonancia de plexo braquial y hombro izquierdo, no encontrándose patologías traumáticas asociadas. Posteriormente, se solicitó estudio electromiográfico
Figura 1. Figura 2.
que mostró signos de compromiso neurológico severo de nervios axilar y su- praescapular izquierdos, con denervación de la musculatura dependiente de dicho territorio. Luego de descartadas otras patologías neurológicas, se planteó la hipótesis diagnóstica de síndrome de Parsonage-Turner, decidiéndose manejo conservador con terapia física y analgesia.
DISCUSIÓN
Las lesiones de plexo braquial como complicación de una cirugía, son poco frecuentes(1, 2). Dentro de los cuadros clínicos descritos se encuentra el sín-
drome de Parsonage-Turner (SPT) o plexitis braquial. Es una complicación subdiagnosticada(3) dado su baja sospecha clínica y tanto el tratamiento como
el pronóstico, difieren de otras patologías de presentación familiar (como la parálisis de C5). Es por esto que parece interesante presentar este caso, a modo de ejemplo, para tener este diagnóstico como diferencial, en un paciente con paresia de una extremidad superior, posterior a una cirugía de columna. La plexitis braquial se caracteriza por ser un cuadro de dolor en la región de la cintura escapular, inicialmente muy severo que luego va disminuyendo en intensidad. Generalmente, a medida que el dolor disminuye, se va desarro- llando paresia de la extremidad superior, afectando principalmente la porción superior del plexo braquial, tal como ocurrió con este paciente con pérdida de la abducción del hombro izquierdo. También se pueden afectar los nervios periféricos de forma aislada, como el axilar, supraescapular, torácico largo y musculocutáneo, manifestándose con compromiso del músculo deltoides y los espinales. Esta patología también tiene compromiso sensitivo (parestesias) en hasta un 66% de los pacientes y en cerca de un tercio de los casos, existe un compromiso bilateral(4).
SECCION 3 / COLUMNA
El diagnóstico del SPT es un diagnóstico clínico de descarte. Hay que sospe- charlo cuando los síntomas se manifiestan tardíamente, luego de una cirugía de columna cervical. En este caso particular, el paciente no presentó síntomas sino hasta dos semanas posterior a la cirugía. Siempre hay que descartar daño estructural, por lo que es necesario efectuar un buen examen físico y solicitar estudio imagenológico con resonancia magnética o tomografía computada. Un estudio electromiográfico puede determinar si la sospecha diagnóstica es consistente con un cuadro de SPT(3). El estudio en nuestro paciente mostró
compromiso neurogénico de intensidad severa del nervio axilar izquierdo, con denervación completa y ausencia de elementos reinervatorios, lo cual es concordante con una plexitis braquial.
La patogenia del SPT no está claramente definida. Varios autores concuerdan en que podría deberse a un mecanismo inflamatorio o mediado por el sistema inmune. El estrés de una cirugía podría suprimir el sistema inmune, favoreciendo la activación de un virus latente. Este fue un elemento importante a considerar cuando se planteó el diagnóstico en nuestro paciente. Además, esto explicaría el retardo de inicio de los síntomas característicos de este síndrome, posterior al evento gatillante(3, 4). Existe una variedad de cirugías que se han visto aso-
ciadas a la neuritis braquial: obstétricas, ortopédicas y cirugías generales. En este sentido, el tipo de cirugía no parece tener impacto en el desarrollo de la neuritis, sino más bien es el proceso que conlleva la cirugía(4).
Una vez que se hace el diagnóstico, los pilares del tratamiento son el manejo del dolor y la terapia física para mantener los rangos de movimiento de la extre- midad. Los analgésicos son útiles para el manejo del dolor inicial(2, 3, 4). En este
caso, se manejó con analgésicos combinados y análogos GABA, considerando
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las características de dolor neuropático que presentó el paciente, además de terapia física de hombro y columna. El uso de corticoides no tiene evidencia en cuanto a disminución del dolor y acelerar la función motora. Incluso, existe un estudio que muestra que los pacientes tratados con corticoides podrían estar más susceptibles a tener nuevos eventos de SPT(3).
La plexitis braquial debe sospecharse en pacientes que comiencen con los sín- tomas descritos, luego de una cirugía o que hayan sido expuestos a un estrés gatillante. Debe tenerse alta sospecha clínica, ya que es un cuadro subdiagnos- ticado y su manejo es de carácter conservador con analgesia y terapia física.
SECCION 3 / COLUMNA
BIBLIOGRAFÍA
1. Than KD, Mummaneni PV, Smith ZA, Hsu WK, Arnold PM, Fehlings MG, et al.
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3. Brown JM, Yee A, Ivens RA, Dribben W, Mackinnon SE.
Post-Cervical Decompression Parsonage-Turner Syndrome Repre- sents a Subset of C5 Palsy: Six Cases and a Review of the Literature. Neurosurgery 2010;67(6):E1831-44.
4. Park P, Lewandrowski K-U, Ramnath S, Benzel EC.
Brachial Neuritis: An Under-Recognized Cause of Upper Extremity Pa- resis After Cervical Decompression Surgery. Spine 2007;32(22):E640-4.