Particularmente, durante los primeros meses de vida de los niños, los padres ponen mucha atención a la frecuencia y a las características de las deposiciones de éstos. Cualquier desviación que se considere alejada de la normalidad puede gatillar una llamada o una visita al pediatra. Por tanto, no es sorprendente que aproximadamente un 3% de las consultas a pediatras generales y entre un 1/4 y un 1/3 de las consultas a gastroenterólogos pediatras estén relacionadas con la percepción de parte de los padres, de un trastorno en la eliminación de deposiciones en sus hijos. La constipación crónica es fuente de ansiedad para los padres, quienes temen de que alguna enfermedad seria pueda estar causando el síntoma. Sin embargo, sólo una pequeña minoría de niños estreñidos tiene una causa orgánica de constipación. Más allá del período neonatal, la causa más común de constipación es funcional y ha sido llamada: idiopática, conductual o retención funcional. En la mayoría de los casos, los padres están preocupados porque las deposiciones del niño son muy grandes, duras o infrecuentes y generalmente provocan dolor a la evacuación.
Disminución en la frecuencia y/o aumento en la consistencia: La frecuencia normal de las deposiciones a diferentes edades se ha definido en estudios clásicos. Los lactantes tienen una media de 4 deposiciones por día durante la primera semana de vida. Esta frecuencia gradualmente declina a un promedio de 1,7 deposiciones por día a los 2 años y a 1,2 deposiciones por día a los 4 años de edad. Sin embargo, en un grupo de lactantes alimentados al pecho puede haber intervalos sin que éstos presenten ninguna deposición, durante varios días, llegando inclusive a pasar de una semana sin defecar. Esta situación se considera normal, ocurre en un 1/6 a un 1/5 de los lactantes sanos entre los 28 días y los 3 meses de vida, no corresponde a constipación, en rigor, y no tiene relevancia patológica alguna. Sólo se sabe que la frecuencia de cólicos puede estar aumentada en esta situación. Después de los 4 años, la frecuencia de defecaciones permanece sin cambiar. La disminución de la frecuencia de la defecación con la edad, se correlaciona con el aumento de tiempo del tránsito intestinal: éste es de aproximadamente 8 horas en las primeras semanas de vida y llega a 26 horas entre los 3 y los 13 años de edad.
En algunos niños, la defecación se produce una o más veces al día, mientras que en otros ocurre cada 2 ó más días. En este ultimo caso no se puede hablar de constipación si las deposiciones son de consistencia normal. Se considera que un niño es constipado, aunque tenga deposiciones diarias, si estas son duras, provocan molestia al ser evacuadas y persiste materia fecal en el recto. Los recién nacidos y lactantes alimentados al pecho materno, aún cuando puedan pasar en ocasiones
varios días sin defecar, tienen deposiciones siempre fluidas, con las características típicas de las heces del niño alimentado al pecho (color amarillo oro, espumosas, con sustancias reductoras presentes y pH fecal ácido). En el segundo semestre de la vida, la frecuencia y consistencia de las evacuaciones y el tiempo de tránsito intestinal están muy influenciados por la cantidad de fibra de la dieta. Las dietas ricas en fibras, producen deposiciones más frecuentes, más blandas, y un tiempo de tránsito intestinal más corto. Por el contrario, las deposiciones duras y secas, son características de las dietas con escaso contenido en fibras.
La constipación crónica funcional representa un verdadero círculo vicioso, que comienza con los primeros episodios agudos de constipación del niño. Estos episodios surgen de eventos variados, tales como: cambios en la dieta o en la rutina de defecación, un entrenamiento inadecuado, situaciones estresantes, enfermedades intercurrentes, uso de ciertos medicamentos o alteración en la postura defecatoria. El acto de defecar, en estos casos, al producir una evacuación dolorosa es considerado como traumático, por un niño que quiere evitar una sensación desagradable al momento de defecar. Posteriormente, cada vez que el niño perciba la repleción del recto, tratará de inducir una retención voluntaria de deposiciones, para evitar el dolor. La retención de deposiciones y el aumento en su consistencia llevan, subsecuentemente, al paso de grandes masas fecales que distienden dolorosamente el ano y refuerzan los temores del niño, creando en éste una verdadera fobia a defecar, lo que resulta en una marcada conducta retentiva. Tales niños responden a la urgencia de defecar contrayendo el esfínter anal y el piso de la pelvis, con la intención de retener deposiciones. Eventualmente el recto se acostumbra al estímulo de grandes masas fecales y la urgencia para defecar desaparece. Con el tiempo este comportamiento retentivo lleva a un reflejo condicionado. Dicha conducta es mucho más marcada en preescolares, ya que en esta etapa del ciclo vital predomina el pensamiento prelógico. En la medida en que la pared rectal se va distendiendo puede ocurrir escurrimiento fecal lo que alarma y preocupa considerablemente a los padres. El diagnóstico y manejo de lactantes con constipación crónica funcional ha sido extensamente revisado en textos adicionales (incluyendo el "Manual de Gastroenterología Pediátrica" de nuestro Departamento de Pediatría).
Variación en el color de las deposiciones: La coloración de las deposiciones es muy variable durante los primeros años de vida y ésta depende principalmente de la alimentación que el lactante reciba y de la función gastrointestinal asociada, como la secreción endógena de las vías biliares y del páncreas. Típicamente, las deposiciones en el periodo de lactante van de un amarillo oro en el lactante alimentado al pecho, pasando por toda la gama y variedades de amarillos, a los tonos verdes y cafés. Es importante recordar que el consumo de vegetales como la betarraga y otros de su misma coloración, conducen a la presencia de contenido rojizo en las deposiciones. En términos generales la deposición verde oscura petróleo típica de los primeros días corresponde a la eliminación de meconio que en algunos niños puede prolongarse por un periodo adicional. También es normal observar deposiciones muy oscuras asociadas a enfermedades durante las cuales el niño disminuye la frecuencia de la evacuación de heces, ya sea por el uso de medicamentos que disminuyen el tránsito y/o la hospitalización y cirugía,. En estos casos, las siguientes deposiciones, al reactivarse la vida normal, pueden darse particularmente pigmentadas y esto no debiera llamar la atención.
Se considera que cualquier deposición que no sea blanca, roja o negra debe ser considerada normal del punto de vista del color. Una deposición roja, debe alertar al clínico respecto a la presencia de sangre en ella. Del mismo modo toda deposición negra, especialmente si es de aspecto de alquitrán y de olor fétido, debiera ser sujeta a evaluación para descartar hemorragia digestiva alta. Finalmente cualquier deposición blanca debiera alertar rápidamente a una consulta médica y a la evaluación del niño para descartar una ictericia obstructiva o colestásica.
Diarrea inespecífica ("funcional"): Con cierta frecuencia, los lactantes mayores y los preescolares menores que están creciendo normalmente pueden presentar deposiciones disgregadas, frecuentes y con restos de alimentos. Este complejo sintomático se ha conocido como diarrea del lactante mayor o diarrea crónica inespecífica. Esta condición, que ocurre más frecuentemente entre los 12 y 24 meses de vida, es intermitente y caracterizada por el pasaje repentino de deposiciones sueltas, ocasionalmente mucosas, y que pueden contener restos de alimentos no digeridos, tales como arvejas y zanahorias, unas 3 a 4 veces cada día por más de 4 semanas en forma intermitente. A pesar de estas deposiciones anormales, el niño se encuentra completamente normal en términos de apetito, actividad y vitalidad. Al igual que con otros trastornos digestivos funcionales, hoy en día se han establecido criterios de diagnóstico precisos para estas anomalías. Esta diarrea del lactante es la causa más común de diarrea crónica en niños que se ven sanos. Como tal, esta entidad llega a ser un problema para el clínico habitual y una causa de consulta común al gastroenterólogo. No se conocen las tasas de incidencia o prevalencia, en parte porque esta condición es autolimitada. De este modo, la diarrea del lactante es parte de un espectro de trastornos gastrointestinales funcionales que aparentemente son tan frecuentes en la niñez como en la adultez.
El diagnóstico de esta diarrea crónica esta basada en la ausencia de enfermedad subyacente. La evaluación clínica esta dirigida a determinar si hay signos de enfermedad asociada, tales como infecciones y otras, y muy especialmente la presencia de hechos que deben ser buscados en la historia para identificar factores que pueden gatillar o exacerbar la diarrea, como la excesiva ingesta de jugos de frutas o bebidas carbonatadas, el uso reciente o repetido de antibióticos o laxantes, y la adopción de dietas pobres en grasa. Por definición, si el niño está creciendo bien, la investigación de mala absorción no está indicada. Las intervenciones que están indicadas para apoyar el diagnóstico son: una cuidadosa historia clínica que evalúe la presencia de los criterios diagnósticos descritos, un buen examen clínico incluyendo una inspección visual de las deposiciones, la medición de peso y estatura y la presencia de signos sugerentes de enfermedad asociada. En aquellos pacientes que son atópicos o que tengan una fuerte historia familiar de atopía en parientes de primer grado, o que tengan inmunodeficiencias menores puede requerirse un mayor estudio.
Existe una variedad de mecanismos que han sido implicados en la diarrea crónica inespecífica del lactante. La más aceptada explicación de los mecanismos de esta condición, tan común y autolimitada, se refiere a la acción de los zumos y otros líquidos, hiperosmolares y con excesiva concentración de azúcares, en la producción de una aceleración en la motilidad intestinal. De esta manera, un tránsito rápido determina deposiciones más frecuentes y fluidas. Ello es magnificado por las dietas pobres en grasas.
El niño no necesita tratamiento farmacológico y el cambio en la composición de su alimentación es suficiente para volver a un patrón normal de evacuaciones. Para los padres el apoyo es fundamental. La aproximación al tratamiento está basada en la comprensión de los posibles mecanismos subyacentes que pueden resultar en los síntomas conocidos como diarrea inespecífica del lactante. El reconocimiento de que ciertos factores dietéticos (excesiva ingesta de líquidos, excesiva ingesta de jugos, baja dieta en grasa) juega un papel patogénico en algunos niños, ha focalizado la atención en el tratamiento dietético de esta entidad