6. Discussion 1 Introduction
6.5 Further Insight into Disruptive Contexts
Como alternativa a la cuantificación de grasa fecal se ha desarrollado el test de aliento con triglicéridos mix- tos marcados con carbono13 (13C-MTG). Esta prueba persigue detectar de forma indirecta la maldigestión grasa y por tanto, detectar IPE en pacientes con enfer- medad pancreática conocida.
El sustrato de esta prueba (13C-MTG) se administra por vía oral junto a una comida de prueba. Tras hidró-
lizados en el hígado. Como consecuencia de ese meta- bolismo hepático se libera 13CO2, que es eliminado en el aire espirado(fig. 3). El 13CO2 recuperado en el aire espirado durante las seis horas del test se cuantifica mediante espectrometría de masas. El resultado de la prueba se expresa en porcentaje de 13CO2 recuperado en aire espirado, que es proporcional a la cantidad de grasa digerida (normal >29% a las 6 h).
Esta prueba es simple, no invasiva y muy eficaz en el diagnóstico de mala digestión grasa, con cifras de sen- sibilidad y especificidad superiores al 90%, en compa- ración con la cuantificación del coeficiente de absorción grasa como patrón oro. Por consiguiente, este test nos permite evaluar la digestión grasa de una forma muy elegante y no invasiva, evitando así los inconvenientes antes descritos con el test de Van de Kamer clásico. Para la realización de esta prueba es necesario que el paciente lleve a cabo una preparación específica. El protocolo para la realización del test de aliento con 13C-MTG se muestra en la tabla 25 y un ejemplo de valoración en un paciente control y en un paciente con IPE en la tabla 26.
Esta prueba indirecta de función pancreática nos per- mite medir la función exocrina pancreática de un modo rápido, no invasivo y eficaz, y puede repetirse cuantas
veces se considere necesario. Así, no solo es útil en el diagnóstico de IPE, sino también en la optimización de su tratamiento: el test de aliento con 13C-MTG es un método exacto para evaluar el efecto del tratamiento enzimático sobre la digestión de las grasas. Esto supone un importante avance en el manejo clínico de estos los pacientes con IPE ya que como veremos más adelante casi el 50% de los mismos muestran una respuesta in- completa a la dosis estándar de enzimas pancreáticas.
Colangio-pancreato-resonancia magnética
nuclear (CP-RMN) con gadolinio y secretina
La CP-RMN con gadolinio y secretina constituye una técnica de imagen útil para el estudio de diversas en- fermedades del páncreas y/o de variantes anatómicas normales, ya que evalúa el parénquima pancreático, estudia el sistema ductal y estima semicuantitativa- mente la secreción pancreática exocrina a través del estudio dinámico de la repleción duodenal.Ecoendoscopia
La ecoendoscopia puede predecir la presencia de IPE en pacientes afectos de una pancreatitis crónica, ya que se ha demostrado una correlación positiva entre el número de criterios ecoendoscópicos y la probabilidad
Figura 3 13CO 2 exhalado en el aliento 13C-triglicérido de Ac. Octanoico Sustrato:
13C-Triglicéridos Mixtos Absorbido y Oxidado
en el Hígado En contacto con las
enzimas pancreáticas (Lipasa Pancreática)
CONDICIONES DEL PACIENTE
- Ayunas de al menos, 8 horas (toda la noche).
- El paciente debe abstenerse de tomar alimentos ricos en 13C (brócoli o cualquier alimento que contenga maíz, como el pan, empanados, bollería, etc) 48 horas antes de la realización de la prueba.
- Durante la prueba el paciente no puede ingerir líquidos. Solo se permite tomar un vaso de agua sin gas (sin CO2) durante la misma.
- El paciente no debe fumar desde la noche anterior y tampoco podrá hacerlo durante la prueba.
- El paciente no debe suspender ningún tipo de tratamiento crónico, ni antes, ni durante la realización de la prueba.
- Se recomienda realizar la prueba una vez terminado el tratamiento con antibióticos. - Los pacientes en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol o similar)
se recomienda que no lo tomen hasta que finalice la prueba.
SUSTRATO 250 mg de 13C- triglicéridos mixtos.
DURACIÓN El tiempo total de la prueba es de 6 horas.
MATERIALES
- 14 Tubos Exetainer® para la recogida de aliento: 2 tubos para la muestra basal (0 min) y 12 tubos para la muestra POST (30, 60, 90, 120, 150, 180, 210, 240, 270, 300, 330 y 360 min). - Pajitas para introducir el aliento dentro de los tubos de vidrio. El paciente puede utilizar la
misma pajita para todo el test.
PREPARACIÓN DE LA PRUEBA
- Tomar el comprimido de Metoclopramida 20-30 minutos antes de ingerir la comida de prueba. - Untar la mantequilla en las dos rebanadas de pan tostado.
- Espolvorear los 250mg de 13C-triglicéridos mixtos, encima de la mantequilla que se ha untado en las rebanadas previamente.
- Recoger la toma de muestras basales. - Ingerir la comida de prueba.
- Mientras se ingiere la comida de prueba el paciente debe beber un vaso de agua (único lí- quido que ingerirá durante la duración de la toma de muestras). En caso de que el paciente tenga mucha sed durante la prueba, se recomienda humedecer los labios con una gasa empapada en agua, o hacer enjuagues bucales con agua sin tragarla.
PROCEDIMIENTO
- Antes de ingerir el sustrato, el paciente debe soplar en el primer tubo para adquirir la mues- tra de aliento basal, colocando la pajita en el fondo del tubo*.
- Después de ingerir el sustrato, se empieza a contar el tiempo y se toman las muestras en los tubos post cada 30 minutos durante 6 horas.
* Para evitar pérdidas de aliento, se debe colocar la pajita en el fondo del tubo, espirar, y tapar los tubos rápidamente mientras se continúa soplando.
RESULTADOS
El punto de corte establecido es de 29% de dosis acumulada a las 6 horas.
- Pacientes que obtengan valores de dosis acumulada a las 6 horas por debajo del 29% son pacientes con un defecto en la digestión de lípidos debido a una insuficiencia pancreática exocrina por déficit de lipasa.
- Pacientes que obtengan valores de dosis acumulada a las 6 horas por encima de 29% son pacientes saludables desde el punto de vista de la digestión de lípidos, y no padecen insufi- ciencia pancreática exocrina por déficit de lipasa.
Tabla 26: Ejemplo de valoración de un paciente control y en un paciente con IPE Paciente: Fecha: Peso: 63,50 kg Talla: 160 cm Tiempo (min) Delta %13C % Dosis/h % Cum Dosis 0 -23,005 1,08595 0,00 0,00 30 -22,535 1,08646 0,81 0,20 60 -21,193 1,08794 3,11 1,18 90 -19,978 1,08927 5,19 3,25 120 -17,696 1,09178 9,10 6,82 150 -16,616 1,09297 10,95 11,84 180 -16,193 1,09344 11,67 17,49 210 -16,581 1,09301 11,01 23,16 240 -17,081 1,09246 10,15 28,45 270 -16,763 1,09281 10,70 33,66 300 -17,398 1,09211 9,61 38,74 330 -17,815 1,09165 8,89 43,37 360 -20,017 1,08923 5,12 46,87
Resultado (% Cum Dosis): 46,87%
14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 0 30 60 90 120150 180 210 240 270 300 330 360
% Dosis/h % Cum Dosis
Valor de referencia Normal (% Cum Dosis) ›29%
Paciente: Fecha: Peso: 63,50 kg Talla: 160 cm Tiempo (min) Delta %13C % Dosis/h % Cum Dosis 0 -24,384 1,08443 0,00 0,00 30 -23,977 1,08488 0,70 0,17 60 -23,676 1,08521 1,21 0,65 90 -22,890 1,08607 2,56 1,60 120 -22,570 1,08642 3,11 3,01 150 -22,436 1,08657 3,34 4,62 180 -21,694 1,08739 4,61 6,61 210 -22,088 1,08695 3,93 8,75 240 -21,864 1,08720 4,32 10,81 270 -22,585 1,08641 3,08 12,66 300 -23,414 1,08550 1,66 13,85 330 -22,636 1,08635 3,00 15,01 360 -22,679 1,08630 2,92 16,49
Resultado (% Cum Dosis): 16,49%
Valor de referencia Normal (% Cum Dosis) ›29%
5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 0 30 60 90 120150 180 210 240 270 300 330 360
de IPE en este grupo de pacientes. Así, la demostra- ción mediante ecoendoscopia de 8 o más criterios de pancreatitis crónica, de calcificaciones pancreáticas y/o dilatación ductal, son indicadores de IPE severa. Por tanto, estos criterios ecoendoscópicos podrían ser usados para estimar la IPE y pautar tratamiento enzi- mático sustitutivo en pacientes con pancreatitis crónica cuando no se dispongan de otros métodos diagnósticos.
Perfil nutricional
La demostración de un magnesio menor de 2,05 mg/ dL o un descenso de la hemoglobina, albúmina, preal- búmina o proteína ligadora del retinol por debajo de los niveles normales, predice la probabilidad de IPE en pacientes con pancreatitis crónica y proporciona una guía para la administración de tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas.
TRATAMIENTO
El objetivo terapéutico principal en la IPE es conseguir la normalización del proceso de digestión mediante la administración de enzimas pancreáticas y así, prevenir la pérdida ponderal y las complicaciones asociadas a la maldigestión, mejorar el estado nutricional y ase- gurar el crecimiento y desarrollo normal de los niños. Además es importante en principio aconsejar una die- ta sin restricción grasa y es probable que el paciente necesite suplementos vitamínicos para normalizar los micronutrientes.