Justification of the research methods

El empleo caprichoso de las técnicas puede dificultar el desarrollo y la continuidad de una buena relación de tra- bajo. ¡Imaginemos el efecto que una pregunta sobre ex- cepciones produciría en un cliente que se queja porque tu- vo que esperar un ómnibus bajo la lluvia para venir a una terapia que, por lo pronto, juzga innecesaria!

Imaginémonos también haciendo una pregunta del milagro a una madre cuyo hijo fue retirado de su casa de- bido al maltrato físico, y que se queja porque ya ha termi- nado el curso sobre cuidados parentales e hizo muchos cambios, pero estos nunca le parecen suficientes a la asis- tente social que visita su hogar.

Tales preguntas trivializan los sentimientos del cliente en esos momentos. He comprobado que el uso prematuro de las técnicas resulta especialmente irritante para los clientes involuntarios. Al parecer, los pone cada vez más a la defensiva e intensifica, de esa manera, su aversión a la terapia.

Una buena regla práctica es posponer el empleo de las técnicas hasta que los clientes estén preparados para señalar con claridad los aspectos de los que prefieren ha- blar. Hasta entonces, las respuestas a las conocidas pre- guntas centradas en la solución serán obvias.

E l s i s t e m a d e t r a t a m i e n t o

Cuando la concurrencia obligada de los clientes a te- rapia es el resultado de una sentencia judicial, así como cuando es una alternativa al dictado de una sentencia, los terapeutas no suelen tener muchas posibilidades de elec- ción en su trabajo con ellos. No tenemos la opción de acep-

tarlos hasta que estén dispuestos a participar en un trata- miento, a menos que podamos establecer esa condición para nuestra práctica. También pasamos automática- mente a formar parte de un sistema que ha asumido el control de la vida de los clientes, y debemos comprender que, en última instancia, quienes componen el sistema só- lo podrán beneficiar al cliente si coordinan sus esfuerzos.

Veamos el caso de Sally, una terapeuta centrada en la solución que trabajaba en una agencia de servicios para familias. La agencia tenía un programa de rehabilitación para drogadictos, y Stan, un hombre de 32 años que esta- ba en libertad condicional por posesión y venta de mari- huana, había sido obligado a tratarse en ese programa co- mo parte de su sentencia. Stan vivía con su novia, Nancy, y el hijo de esta, Al, de 10 años. En su escuela, Al estaba en una clase para niños con perturbaciones emocionales, y participaba en un programa patrocinado por la comuni- dad que incluía terapia para él y su familia. Sally pasó a formar parte de un sistema de personal especializado en asuntos jurídicos y salud mental que intervenía en el caso de Sam e incluía al juez que lo condenó, a su oficial de li- bertad condicional, a su psiquiatra, que le prescribía me- dicamentos para la depresión, a un asistente social del programa de Al que visitaba la casa periódicamente y al terapeuta familiar del niño, con quien Stan se reunía cada dos semanas, junto con Nancy y Al. Sally debía estar pre- parada para contemplar la posibilidad de utilizar con Stan algo más que sus habilidades de terapeuta centrada en la solución. Probablemente sería mucho más útil para su cliente si se consideraba parte de un sistema de trata- miento. Además, también ella estaba obligada a cumplir la orden del tribunal. Su terapia sería más efectiva si co- nociera el enfoque empleado con Stan y su familia por los otros profesionales de la salud mental y el asistente social. ¿Consideraban estos que su consumo de marihuana era una adicción o una enfermedad, mientras ella se concen- traba en pequeños pasos destinados a aumentar su moti- vación y reducir poco a poco la frecuencia de su uso? En tal caso, Stan recibiría mensajes confusos y probablemente no tardaría en reincidir. Por último, sería de provecho

para Sally conocer las expectativas del sistema judicial, y también las de su propia: agencia, respecto de su trabajo con Stan. Debido a su relación con otros sistemas de la co- munidad, las agencias tienen a veces ideas diferentes de los puntos de vista de los terapeutas en cuanto a la direc- ción que debería tomar un caso.

Un concepto orientador para un proceso tan complica- do es el de gestión de casos clínicos (Bachraeh, 1989; Frankel y Gelman, 1998; Kanter, 1989; Moxley, 1989; Raiff y Shore, 1993), fundado en el pensamiento sistémi- co. Para Kanter (1989), la gestión de casos clínicos no es simplemente un sistema administrativo de coordinación de servicios, sino «una modalidad de la práctica en salud mental» (pág. 361). Raiff y Shore (1993) opinan que la ges- tión de casos clínicos se distingue de la gestión general de casos por estar «más centrada en los cambios, las opciones y la marcha de las relaciones» (pág. 85). Creen que «se ba- sa en una infraestructura de destrezas genéricas de eva- luación, planificación, enlace, supervisión y promoción, combinada con la participación del cliente, el asesora- miento y la colaboración [con] otros clínicos intervinien- tes, la psicoterapia individual, la psicoeducación y la in- tervención de crisis» (pág. 85). .

Al igual que la gestión general de casos, la gestión de casos clínicos supone que las intervenciones deberán rea- lizarse en el «nivel micro» (áreas personal e interperso- nal), el «nivel medio» (cuestiones institucionales, organi- zativas y comunitarias) y el «nivel macro» (cuestiones gu- bernamentales, culturales y de política social) (Frankel y Gelman, 1998, pág. 12). Esta manera de conceptualizar el tratamiento contribuye a mantener la mira puesta en el proceso del sistema y evitar el estancamiento en el conte- nido (lo que no funciona en el cliente en cuestión).

Es evidente que hablamos de situaciones complejas, compuestas por variables más divergentes que conver- gentes. Puede haber un protocolo que es preciso seguir cuando se descubre un maltrato infantil, pero no hay dos casos iguales en lo concerniente a los pormenores, como las relaciones familiares, la participación de otros or- ganismos y los factores económicos y culturales (Alizur,

1996). La figura 3 es un esquema sistémico para presen- tar y rastreara todos los participantes en un caso y sus me- tas. Su propósito es coordinar el trabajo del terapeuta cen- trado en la solución con el de otras personas o entidades y evitar que los clientes reciban mensajes conflictivos.

Desde un punto de vista centrado en la solución, coor- dinar un tratamiento significa concentrarse en el proceso y comunicarse en materia de contenido. Harlene Ander- son sostiene que «La clave de una cooperación exitosa es hablar con los otros profesionales en el lenguaje de su sis- tema de creencias» (citada en Wynn, McDaniel y Weber,

1986, pág. 298). Otro modo de concebirlo consiste en decir que debe tratarse a los miembros del sistema como si fue- ran clientes.

Figura 3.

EJEMPLO DE CASO: CONSULTA DE BEA

Bea, una terapeuta familiar centrada en la solución y miembro de la División de Tratamiento de Niños Coloca-

dos con Familias Sustituías de un organismo asistencia!, acudió a consultar sobre la familia McGee. El paciente de- signado era Susi, una niña de 9 años que había estado en tratamiento durante dos años. Antes de ser entregada a una familia sustituía, Susi había pasado por dos breves internaciones y una estadía de tres meses en un centro de tratamiento residencial a causa de sus rabietas, su ten- dencia piromaníaca y, en general, su conducta ingober- nable en la casa y en la escuela. Antes de la colocación de Susi, su madre, Lee, bebía en exceso, pero estaba en recu- peración desde hacía un año y medio.

Lee había vivido durante seis años con Tom, otro alco- hólico en recuperación con un año de abstinencia. Antes de que la pareja dejara de beber, Tom había golpeado va- rias veces a Lee, con tanta violencia que esta necesitó atención médica. Lee nunca lo denunció a la policía por- que se creía culpable de las peleas Sufría depresiones re- currentes que la llevaban a distanciarse de Tom y culmi- naban en ideaciones o gestos suicidas que motivaron va- rias internaciones. En distintas ocasiones decidió dejar a Tom, pero nunca mantuvo su decisión por más de un mes o dos.

Lee tenía otro hijo, David, de 14 años. Medio hermano de Susi, era un muchacho callado, con algunas dificulta- des de aprendizaje.

El organismo donde Bea se desempeñaba quería que Susi se reuniera con su familia lo antes posible, porque la asistente social, representante del agente de asignaciones de fondos, presionaba en tal sentido. El comportamiento de Susi en el hogar sustituto y en la escuela había sido muy bueno en los últimos seis meses. Pero su comporta- miento en su propia casa seguía siendo impredecible y parecía depender del estado emocional de Lee.

A continuación se presentan las preguntas que el ase- sor puso a consideración de Bea. Estas preguntas corres- ponden a un enfoque basado en la solución.

1. ¿Quién es y qué quiere el paciente designado?

Respuesta: El paciente designado es Susi, que quie-

re vivir con su madre, Tora y David.

2. ¿Qué otras personas participan en el caso, y qué quieren?

Respuesta:

a. La familia: Lee, Tom y David. Quieren que Susi vuelva a casa.

b. Los padres sustitutos. Quieren que Susi se que- de con ellos. Incluso desean adoptarla,

c. La terapeuta de Susi. Quiere que esta perma- nezca en el hogar sustituto. No interviene nin- gún psiquiatra porque Susi ya no está medicada. d. La asistente social. Quiere que Susi vuelva a

casa.

e. La escuela. No le interesa con quién viva Susi, siempre y cuando siga portándose bien en clase. f. El organismo empleador de Bea. Esta había re-

cibido el mensaje de que debía tratar de facilitar el regreso de Susi a su casa, si ello era posible g. Bea. Quiere ayudar a Susi: y a la familia a alcan-

zar sus metas, pero de común acuerdo con sus colegas, de ser posible. También quiere satisfa- cer a su empleador.

Cuando diferentes partes del sistema tienen metas tan antagónicas, difícilmente se hallará una solución que sa- tisfaga a todos. Por lo tanto, el asesor sugirió que, como posible nexo, se tuviera en cuenta lo que funcionaba bien en Susi y su familia.

3. ¿Qué cosas funcionan bien?

Respuesta: Susi ha hecho avances en el hogar susti-

tuto y en la escuela durante seis meses. La mamá y Tom dejaron de beber hace más de un año y ya no hay maltrato físico. La mamá tiene una buena rela- ción con su terapeuta y su psiquiatra. David no causa problemas.

4. ¿Cómo habría que reforzar esa información positi- va para que Susi pudiera volver a su casa y portar- se bien?

Respuesta: Como la conducta de Susi parecía ligada

dujeron cuando Lee vivía con Tom, sería sensato que ella pusiera fin a la relación con Tom. Pero eso no ocurrió en el pasado y no era una meta explícita de la familia,

El asesor sugirió entonces a Bea que considerara el caso desde el punto de vista de la madre. Al aplicar a Lee las cua- tro preguntas precedentes sobre Susi y tratar de contes- tarlas, Bea advirtió que necesitaba reunir más informa- ción. En la siguiente consulta pudo brindar este informe:

1. ¿Quién es y qué quiere el cliente?

Respuesta: El cliente es Lee. Quiere vivir con Tom y

con sus hijos. No quiere tener que elegir entre Tom

y Susi.

2, ¿Qué otras personas participan en el caso, y qué quieren?

Respuesta:

a. Tom. Quiere vivir sin conflictos con Lee y los hi- jos de esta. Tiene la esperanza de que los episo- dios depresivos de Lee terminen, por su efecto negativo sobre la relación.

b. El psiquiatra de Lee. Tiene la fuerte impresión de que Lee debe poner fin a su relación con Tom. Ha tratado de convencerla de las ventajas de esa decisión durante dos años.

c. La terapeuta de Lee. Trabaja juntamente con el psiquiatra. y también ella la ha instado a dejar

a Tom

d. La asistente social. También está convencida de que la situación se resolverá si Lee se separa de Tom.

e. Bea. Quiere ayudar a la familia a alcanzar su meta. También desea coordinar su trabajo con el de los otros profesionales y cumplir el objetivo de su empleador.

3. ¿Qué cosas funcionan bien?

Respuesta: Hay períodos en los que Lee no está

deprimida y puede manejar a Susi. La relación en- tre Lee y Tom presenta aspectos positivos. Bea cree que hay entre ellos una fuerte atracción mutua y que se quieren sinceramente a pesar de sus peleas. Comparten algunas metas, como la de mantenerse sobrios, y se apoyan de muchas maneras. Adminis- tran con acierto el escaso dinero de que disponen. 4. ¿Cómo habría que reforzar esos aspectos positivos

para producir un cambio en la depresión de Lee?

Respuesta: Mientras reunía información, Bea se

enteró de que durante varios años Lee se había sentido tironeada entre lo que creía desear para su vida —seguir con Tom— y lo que su psiquiatra y su terapeuta suponían mejor para ella: abandonarlo. Como Lee tenía una elevada opinión de ambos pro-

Figura 5.

fesionales, este dilema le resultaba a veces t a n insoportable que contemplaba la idea del suicidio. Durante sus internaciones se sentía cada vez más segura de que debía dejar a Tom, y tras ser dada de alta obraba en consecuencia. Pero después de al- gún tiempo lo extrañaba y le pedía que volviera a la casa. Lee siempre se sentía muy avergonzada cuando reanudaba su relación con Tom, porque creía que de ese modo decepcionaba a su terapeuta

y su psiquiatra. Poco a poco, esto la llevaba a la de- presión y el ciclo se repetía. Tom señaló que se irri- taba mucho cuando Lee empezaba a distanciarse de él. Se reiniciaban las peleas y Susi se volvía más difícil de manejar. La reacción de Tom consistía en adoptar una actitud más estricta y, como respuesta a ello, Lee cedía.

Resultaba, entonces, resolver evidente que para la situación se requería un pian de tratamiento dis- tinto. Una posibilidad era ver si la introducción de algunos cambios en la relación entre Lee y Tom sig- nificaba una diferencia para la familia. Nunca se les había sugerido que iniciaran una terapia de pa- reja porque la terapeuta y el psiquiatra veían el ca- so desde un punto de vista psicodinámico y trabaja- ban para fortalecer el yo de Lee, a fin de que esta pudiera dejar a Tom. Teniendo en cuenta estas me- tas, Bea se preguntaba cómo podría obtener el ne- cesario apoyo de los otros profesionales, para deri- var a Lee y Tom a una terapia de pareja.

Con la ayuda del asesor, Bea elaboró el esquema de la conversación que sostendría con los otros profesionales, sobre la base de la utilización del punto de vista de estos o una actitud coincidente con él.

«Lo llamo para conocer su opinión sobre el estado de Lee, porque tenemos que tomar algunas decisiones so- bre Susi. Sé que Lee y Susi parecen estar mejor cuando Tom no vive con ellas, pero en apariencia Lee no tiene suficiente fortaleza yoica para dejarlo definitivamente. En una escala de 0 a 10, en la que 10 equivale a exce- lente y 0 a la peor condición imaginable, ¿qué puntaje asignaría a la fortaleza actual del yo de Lee, compara- da con la que tenía cuando usted comenzó a trabajar con ella? [Es probable que se informe de algún progre- so.] Sí, yo también he advertido un pequeño progreso y creo que el trabajo con usted es verdaderamente fructífero. Los medicamentos parecen haberla estabili- zado y la recuperación del alcoholismo sigue bien. Me

están presionando para reintegrar a Susi a su casa.

¿Cuál es su opinión? [Los otros profesionales sosten-

drán probablemente que Susi debe permanecer en el hogar sustituto. Bea les pedirá entonces su apoyo para emplear una estrategia diferente a fin de fortalecer el yo de Lee y estabilizar la conducta de Susi cuando viva con su madre.] Al hablar con Lee, siempre me ha sor- prendido que su relación con Tom, a pesar de las cosas malas, tenga muchos aspectos positivos. La recupera- ción de Tom también parece mostrar progreso. ¿Ella ha hablado con usted de estas cosas?

»Sé que Lee tiene una relación muy buena con us- ted y siempre trata de complacer, pero, por otra parte, tocios sabemos que es pasivo-agresiva. He buscado ase- soramiento respecto de este caso, y me pregunto si us- ted tomaría en cuenta la posibilidad de utilizar otro en- foque con ella, a modo de experimento. Quizá sí no tra- táramos de influir en Lee para que deje a Tom, ella no se resistiría tanto a dejarlo. Quedaría en libertad de decidir algo que no sea enfrentarnos. También es posi- ble que tenga algunas ideas sobre lo que ella y Tom ne- cesitan para vivir juntos en paz.

»Sugiero que todos los que trabajarnos con Lee le digamos —cada cual a su modo— que hemos advertido que ella realmente quiere estar con Tom porque, a su juicio, las cosas buenas de su relación son más que las cosas malas. Como ahora lo comprendemos, queremos ayudarlos a resolver sus problemas. Podríamos sugerir una terapia de pareja para mejorar la relación». Para realizar el experimento, Bea también tenía que asegurarse la participación de la asistente social del con- dado. Se habían entendido bastante bien en el pasado. En este caso, sin embargo, discrepaban, y la asistente social había perdido toda esperanza en cuanto a la capacidad de Lee para cambiar. "Había empezado a amenazarla con pedir al juez que estableciera nuevas condiciones —como una severa limitación de sus visitas a Susi y la presencia de terceros en ellas—, e incluso que la privara de la patria potestad sobre la niña si no dejaba a Tom. La terapeuta

suponía que la asistente social mostraría mucha oposición al proyecto. En consecuencia, planeó junto con el asesor iniciar la conversación con ella del siguiente modo:

«Sé que está hasta la coronilla de Lee. Todos nos es- forzamos, pero usted esperaba mayores progresos. También nosotros estamos desilusionados. Place poco consulté a un asesor sobre este caso y quisiera saber si usted aceptaría participar en un experimento, que también incluiría al psiquiatra y la terapeuta indi- vidual. Vale la pena hacer un nuevo intento, intentar algo diferente —ya que nada ha dado resultado con Lee y Tom— para enviar a Susi a su casa. Se trata de una posibilidad remota, pero, si funciona, todo irá más rápido y usted podrá obviar el molesto trámite judicial. No sé si estará de acuerdo, pero me consta que este en- foque ha tenido éxito en casos estancados».

Naturalmente, nada garantiza que una conversación semejante produzca en otras personas el efecto deseado, pero, aunque no lo hiciera, existe la posibilidad de que la sugerencia misma genere en su pensamiento un pequeño cambio que, a su vez, lleve a otros cambios.

Ahora bien: en el caso de la familia McGee, los otros profesionales aceptaron la sugerencia de Bea. Lee y Tom asistieron a sesiones de terapia de pareja durante seis meses, y tras ellas Lee decidió por su cuenta poner fin a la relación. Reconoció que dedicar a Tom la atención que este esperaba de ella no estaba dentro de sus posibilidades. Tom terminó por creer y aceptar que Lee era incapaz de satisfacer sus necesidades emocionales. Luego de la sepa- ración, Lee no le pidió que volviera. Susi regresó a su casa