3.6 Numerical set-up of the CFD (Objective 5)
3.6.1 Mathematical description of boundaries
El sombrero de terapeuta
Cuando usamos el sombrero de terapeuta breve cen- trado en la solución, suponemos que los seres humanos, en el transcurso de su vida, enfrentan situaciones críticas como enfermedades, la muerte de algún ser querido, hu- racanes, tormentas de nieve, incendios, violencia y cir- cunstancias laborales y relaciones problemáticas, por mencionar sólo unas pocas. El significado que una situa- ción específica tiene para un individuo en particular de- termina que la veamos como un acontecimiento normal o crítico de su vida. Una vez que un cliente y un terapeuta han comenzado a hablar de una situación potencialmente crítica, su significado para el cliente puede cambiar para
bien o para mal, lo cual dependerá del cliente mismo. Mientras el terapeuta siga estimulando el cambio en el cliente sobre la base de la manera de cooperar de este, puede considerarse que aún lleva puesto el sombrero de terapeuta.
El sombrero de agente de control social
En nuestra calidad de profesionales habilitados, tene- mos la obligación de observar los principios y normas con- sagrados por la sociedad en que vivimos (es decir, por el gobierno y por nuestras organizaciones profesionales). Estos preceptos relativos a la práctica se elaboraron para proteger a nuestros clientes de nosotros y de sí mismos, y también para proteger a la sociedad de nuestros clientes. Por lo tanto, cuando estamos con un cliente que se autoca- lifica de descontrolado, u otros lo perciben como tal, y mantenemos con él una conversación que a nuestro juicio puede generar una situación de menor seguridad o control para él y/o para otras personas, debemos ponernos el som- brero de agente social. De lo contrario, si el cliente se in- flige un daño o lo inflige a otra persona, tendremos que dar cuenta de lo que hicimos para prevenir el incidente trágico. Si no estamos en condiciones de hacerlo, podemos perder el derecho de ejercer la profesión y/o ser demanda- dos ante la justicia.
Cómo decidir qué sombrero usar
El uso de dos sombreros puede ser problemático. Con- sidérese este ejemplo: un terapeuta descubre que un cliente condenado por golpear a su mujer y enviado a tera- pia para que aprenda a controlar su ira incurre nueva- mente en un acto de violencia después de varios meses de progresos. Su mujer no lo denuncia. El terapeuta tiene la obligación de denunciar el delito al oficial de libertad con- dicional, quien hará arrestar al cliente. Sin embargo, esa denuncia probablemente pondrá en peligro la relación del
terapeuta con el cliente y obstruirá el progreso que había resultado beneficioso tanto para este como para su mujer y sus hijos. Si no denuncia la reincidencia, no sólo habrá violado la ley, sino que será considerado responsable de cualquier daño grave que la mujer sufra en el futuro.
¿Cómo hace, pues, un terapeuta centrado en la solu- ción para decidir qué sombrero usar, o cómo usar los dos?
Mark Becker, del North Central Health Center de Wausau, Wisconsin, nos comunicó el siguiente ejemplo, representativo de los casos que requieren un cambio de sombrero.
EJEMPLO DE CASO: RANDY
Randy, un niño de 14 años, tenía en su casa y en la es- cuela «estallidos de cólera» que se manifestaban como conducta agresiva, destrucción de propiedad y amenazas de herirse y de suicidarse. Al aumentar la frecuencia de tales accesos, fue derivado a terapia junto con su familia. Vivía con su madre y dos hermanos mayores, de 16 y 17 años, en una estrecha casa rodante. Sus padres se ha- bían divorciado hacía ya varios años, y el padre tenía esca- so contacto con sus hijos. A los hermanos de Randy tampo- co les iba bien en la escuela.
El terapeuta comenzó la sesión haciendo preguntas sobre excepciones a las dificultades actuales y en relación con modos eficaces de disminuir la violencia, pero no ob- tuvo ninguna información. En esencia, todos se sentían a merced de las «explosiones» de Randy.
En un esfuerzo por restablecer en alguna medida la confianza y la esperanza, el terapeuta preguntó a la fa- milia cómo habían podido hacer frente a las dificultades actuales. ¿Por qué las cosas no eran aún peores? Todos coincidieron en que su fuerte relación mutua les había permitido seguir adelante. Describieron varias activida- des placenteras que compartían, y la madre se mostró es- pecialmente orgullosa de que Randy se hubiera ofrecido a colaborar como voluntario en un asilo de ancianos.
Ahora que la familia parecía salir a flote gracias a la conversación sobre los lazos que los unían, el terapeuta formuló la pregunta del milagro y se enteró de que, si tal cosa ocurriera, Randy controlaría su frustración sin «es- tallar», se referiría a sí mismo en términos más positivos, se desempeñaría mejor en la escuela y no amenazaría con causarse daño. La madre dijo que si se producía un mila- gro, ella completaría sus estudios secundarios y encontra- ría un mejor empleo. Para uno de los hermanos, un mila- gro implicaría completar sus estudios secundarios e ingre- sar al ejército. Toda la familia quería tener una vivienda más confortable.
Dado que Randy había amenazado con suicidarse, el terapeuta tuvo que ocuparse directamente de cuestiones de seguridad y elaborar un plan de crisis para el futuro. La evaluación de la seguridad indicó que Randy no estaba en riesgo inminente y no era necesario hospitalizarlo. No obstante se elaboró, con el concurso del joven, su familia y el personal de la escuela, un claro plan de crisis.
El mensaje de recapitulación destacó las luchas que habían llevado a esa sesión e hizo referencia a los fuertes lazos de la familia y a sus metas para el futuro. Randy y sus familiares recibieron la sencilla sugerencia de tomar nota de cualquier cosa que el muchacho intentara hacer para evitar un «estallido», aunque se tratara de un gesto insignificante. El terapeuta también informó a la familia que hablaría con los docentes de Randy para pedirles que estuvieran atentos a cualquier cosa que pudiera ser útil.
Aunque la madre de Randy y el personal escolar se sin- tieron estimulados por el nuevo enfoque terapéutico, Ran- dy tuvo otro «estallido» en la escuela y en la sesión si- guiente parecía enojado. El terapeuta le dijo a la madre que nadie podía cambiar a Randy, que sólo él podía decidir hacerlo por sí mismo.
Dos días después, Randy agredió con un puntapié al di- rector de la escuela y tuvo que ser retirado por la policía. También se supo que había agredido físicamente a su ma- dre y sus hermanos, y arrojado al gato contra la pared, y que se había puesto una cuerda alrededor del cuello, ame- nazando con matarse.
Cuando llegó a la sesión siguiente con su madre, Ran- dy no parecía el mismo. Estaba más deprimido, pero tam- bién más agitado. Cuando el terapeuta le preguntó qué había ocurrido, su respuesta fue: «Mi vida es un fracaso. Ojalá no hubiera nacido». La madre dijo estar preocupada por su seguridad y la de sus otros hijos. También la in- quietaba la posibilidad de que Randy cumpliera su ame- naza de suicidarse.
A la desesperanza mostrada anteriormente por la familia se sumaba ahora el miedo. A fin de evaluar la necesidad de una internación, el terapeuta hizo algunas preguntas sobre la escala.
Terapeuta (a la madre): Al parecer, usted siente preocupa-
ción por Randy y en cierto modo también le teme. Si tuvie- ra que calificar su preocupación de 0 a 10, donde 10 repre- senta la máxima preocupación posible, y 0, una total falta de preocupación, ¿dónde diría que se encuentra hoy?
Madre: Anoche estaba realmente asustada. Randy ha
estado alterado otras veces, pero lo de anoche fue tremen- do. Yo diría que ahora estoy en 8 o 9. En los últimos tiem- pos él ha estado hablando mucho de causarse daño.
Terapeuta: Si tuviera que calificar según la misma escala
el temor que hoy le inspira Randy, ¿en qué punto se encon- traría?
Madre: Creo que lo que Randy hizo anoche nos hizo recor-
dar a todos algunas de las cosas que solía hacer su padre. Cuando se fue, me parece que todos estuvimos de acuerdo en que no queríamos seguir viviendo así. Ahora hemos vuelto a lo mismo. Randy está haciendo las mismas cosas.
Terapeuta: Entonces, ¿cómo calificaría su temor hoy? Madre: También con un 8 o un 9, supongo.
Terapeuta: Randy, ¿qué piensas de lo que acaba de decir tu
madre?
Randy: Me hace sentir mal. Soy un fastidioso estúpido. Terapeuta: Si tuvieras que evaluar cuánto te preocupa las-
timarte o lastimar a otras personas, ¿qué dirías?
Randy: Ahora, tal vez un 7. Pero anoche era como un 10.
Cuando me enfurezco, soy un peligro. Lastimo a la gente. Doy golpes y puntapiés.
Terapeuta: Parece que ambos están de acuerdo en que
esta situación es alarmante y peligrosa.
El terapeuta reunió más información básica sobre seguridad y se enteró de que la ideación suicida de Randy había aumentado y este tenía una importante perturba- ción del sueño, mayor irritabilidad y un humor depresivo más pronunciado. Randy añadió que acababa de saber que había sido reprobado en todas las materias.
El terapeuta utilizó otra serie de preguntas de escala para comparar este último episodio con otros anteriores. Randy y su madre creían que le correspondía un 8 o un 9, frente a un 6 o un 7 de los incidentes pasados. Siempre ha- bía sido hospitalizado cuando las cosas llegaban a ese punto, pero dijeron que la internación no cambiaba mu- cho las cosas. Sólo servía para brindar a todos un respiro, de modo que pudieran recargar sus baterías. ¿Necesita- ban recargarlas en ese momento? La madre volvió a refe- rirse a su preocupación por la seguridad de todos y Randy indicó que estaba «descargado».
Todas las preguntas sobre las circunstancias que pu- dieran bajar un poco el puntaje habían fracasado. La ma- dre de Randy era incapaz de señalar algo que la hiciera sentirse más segura en la casa. En este momento, el tera- peuta tuvo que ponerse el sombrero de agente social y re- comendar la internación.
Sin embargo, los terapeutas centrados en la solución tratan de contextualizar la hospitalización como «un pri- mer paso hacia un futuro distinto», y no como «un respiro para recobrar energías». Esto último puede sugerir una continuidad del comportamiento actual, y no su cambio futuro.
Terapeuta: Si miramos hacia adelante y vemos el día en
que Randy esté listo para dejar el hospital, ¿cómo sabre- mos que su estadía ha sido útil?
Madre: Sabría que Randy, cuando algo lo irrita, tiene al-
gún modo de controlar su enojo. Siempre parece dejar el hospital antes de aprender algo nuevo.
Madre: Empiezo a sentirme mal porque está lejos de casa.
Randy siempre me ruega que lo deje volver. Me promete que va a cambiar y supongo que yo quiero creerle.
Terapeuta: Sí, es difícil de soportar que un hijo no esté en
casa y sienta nostalgia. Pero parece que esta vez usted quisiera sentirse más confiada antes de llevar a Randy de vuelta a casa. Quiere estar segura de que él tiene nuevos medios de salir adelante.
Madre: Sí. No creo que esta vez lo deje volver enseguida a
casa.
Terapeuta: ¿Qué cosas la ayudarían a sentir más confian-
za en que Randy está mejor preparado para manejar sus asuntos?
Madre: Que tomara las cosas más en serio. Que se hiciera
responsable de lo que hace en lugar de culpar a otros o ac- tuar como si no hubiera pasado nada.
Terapeuta: ¿Cómo sabría que Randy está más dispuesto a
asumir la responsabilidad?
Madre: Dejaría de rogarme que lo llevara a casa. Se dis-
culparía por algunos de sus actos y sería capaz de decirnos cómo va a controlar sus estallidos en el futuro.
Terapeuta: Usted cree que la internación de Randy podría
ser el primer paso hacia un futuro distinto si ambos hacen algunas cosas de otro modo.
Madre: Así es. Los dos tenemos que cambiar, no sólo
Randy. Yo tengo que mantenerme en mis trece.
Terapeuta: Randy, ¿qué piensas de lo que dice tu mamá?
¿Comprendes lo que se propone?
Randy: Sí, pero no me va a gustar. Cuando llego al hospi-
tal quiero cambiar, pero después de estar un tiempo, lo único que quiero es salir.
Terapeuta: Supongo que estás cansado de ir al hospital
una y otra vez. También sé, por nuestra última conversa- ción, que quieres mucho a tu familia y que la idea de cau- sarles daño te hace sentir mal. ¿Qué crees que se necesita- ría para que esta fuera tu última estadía en el hospital?
Randy: Tengo que descubrir qué hacer cuando me enfu-
rezco para que no pasen estas cosas.
Terapeuta: ¿Por qué crees que no fue así las otras veces
que estuviste en el hospital?
Randy: Porque pienso más en salir que en mis estallidos.
Sé que si insisto mucho mamá me llevará a casa.
Madre: Te lo digo desde ya, esta vez no va a ser así. Terapeuta: Entonces, el primer paso para que esta inter-
nación sea diferente de las anteriores es que Randy no pida volver a casa hasta que los médicos digan que está listo. Y que, si lo pide, su mamá diga no.
Madre: No va a ser fácil, pero tendré que hacerlo.
Terapeuta: Randy, antes dijiste que necesitabas descubrir
qué debes hacer cuando estás enojado. ¿Qué cosas distin- tas tienes que hacer esta vez para encontrar las respues- tas mientras estás en el hospital?
Randy: No me gusta que la gente me haga preguntas. Me
irrita. Pero supongo que tendré que escucharlas y averi- guar lo demás.
Terapeuta: Aunque no te guste, ¿crees que será más fácil
hacer frente a las preguntas si tu mamá se mantiene fir- me? ¿Si no te deja volver a casa hasta que esté segura de que por lo menos has comenzado a encontrar algunas res- puestas?
Randy: Supongo que sí, pero no prometo que no voy a
tratar de convencerla.
¿Por qué este terapeuta no recomendó la internación en la primera sesión y sí lo hizo en la siguiente?
La mayoría de los terapeutas centrados en la solución con experiencia en situaciones críticas dicen que, aunque la seguridad es primordial, recién la abordan al final de la sesión, a menos que el cliente pierda el control o esté cerca de perderlo en ese mismo instante. Tratan, en cambio, de relacionar, comprender y aclarar lo que cada una de las personas presentes en la sesión piensa y quiere, y ver si existe la posibilidad de un cambio, aunque sea muy pe- queño, que facilite la consecución de las metas expresa- das. Esos fueron los pasos dados por el terapeuta de Ran- dy en la primera sesión, ya que escuchó los problemas ex- puestos e hizo preguntas sobre excepciones y la aptitud de salir adelante. Si bien ninguno de los miembros de la fa- milia se sentía capaz de controlar los «estallidos» de Ran-
dy, la conversación permitió conocer la relación positiva que existía entre ellos y su idea de un futuro mejor.
Las amenazas de Randy de dañarse a sí mismo y su conducta agresiva hacia los demás obligaron al terapeuta a evaluar la seguridad actual y a trazar un plan de crisis para el futuro. El terapeuta, por lo tanto, se dejó puesto su sombrero de terapeuta y confió en los recursos de auto- ayuda de la familia. También sabía, por haber leído los da- tos de admisión, que había habido varias internaciones breves anteriores que no produjeron mayores beneficios. Randy no tenía un plan premeditado para suicidarse; sólo mencionaba impulsivamente sus ideas sobre el suicidio cuando se sentía desesperanzado. No tenía ningún arma y tampoco las había en su casa. Parecía repugnarle la idea de ingerir algo para matarse porque temía asfixiarse o vo- mitar. Dormía y se alimentaba con bastante normalidad. Los estallidos se habían vuelto más frecuentes en las úl- timas semanas, pero parecía motivado para cambiar. Randy se mostraba ansioso por participar en la elabora- ción de un plan de crisis, y su madre y sus hermanos pare- cían más esperanzados al final de la sesión.
Sobre la base de la evaluación realizada, y teniendo en cuenta la escasa utilidad de las hospitalizaciones previas de Randy, el terapeuta conservó su sombrero de terapeuta y citó a la familia para la semana siguiente.
Cuando las exteriorizaciones impulsivas de Randy se intensificaron, se vio obligado a ponerse el otro sombrero. Después de evaluar la percepción que tenía la familia de la gravedad del último episodio comparado con los ante- riores, decidió garantizar la seguridad de Randy y de los demás: recomendó la internación, pero la inscribió desde el comienzo en un contexto diferente.
Urgencias
Cuando están en juego la vida o la pérdida del control emocional, es natural que los clientes, sus familias, la co- munidad y los terapeutas quieran ver aliviados sus temo-
res lo antes posible. Los clientes acuden a terapia en pro- cura de que el terapeuta logre ese objetivo.
La cliente a quien la terapeuta ve mutilarse debe ser detenida de inmediato, aunque sea recurriendo a la poli- cía. Es preciso convencer al cliente que porta un arma de que la entregue a alguien para que la guarde; de lo contra- rio, se lo debe arrestar sin demora. Las situaciones que re- presentan sin lugar a dudas un peligro inminente deben manejarse en forma expeditiva. Los terapeutas deben dis- poner de los instrumentos necesarios para controlar sus temores a fin de poder ser útiles a los demás.
Más allá de estos aspectos, sin embargo, lo más impor- tante que un terapeuta centrado en la solución puede ha- cer por sus clientes en crisis es no identificarse con su ur- gencia y guiarse por el supuesto de que la terapia breve
avanza a paso lento. El hecho de que los terapeutas su-
cumban al impulso de actuar rápidamente (excepto cuan- do se trata de impedir un daño) puede, en realidad, ser perjudicial a largo plazo, ya que proporciona un control externo en vez de promover un control interno de efectos más duraderos. En la medida de lo posible, para los clien- tes que están fuera de control, la meta terapéutica debe ser una experiencia que en el futuro pueda ayudarlos a controlarse en una situación similar.
El pensamiento de dos carriles (capítulo 2) que su- pervisa nuestra conversación interna es una técnica útil para combatir la urgencia:
Carril 1: Tengo miedo. No sé bien qué hacer. Carril 2: ¿Qué siente la cliente?
Carril 1: La cliente se siente desamparada porque no es capaz de controlar la situación. Yo me siento igual.
Carril 2: Si yo estoy asustada, no puedo ayudarla a controlarse. ¿Qué necesito para obtener algún control?
Carril 1: Más información de la cliente acerca de lo que la haría sentirse controlada. Los clientes poseen los puntos
La escucha
Cuando las personas sienten miedo y la adrenalina flu- ye por sus venas, las inunda una emoción que las impulsa a actuar para sobrevivir: a luchar o a huir. Su atención se centra más en la figura que en el fondo. El contraste entre crisis y no-crisis se exagera. La reacción más útil de parte de un terapeuta centrado en la solución es la que atrae la