Knowing How and Why Ideas Work to Develop Understanding

(cm) BORRAMIENTO (%) ALTURA PRESENTACIÓN (-3 a +3) CONSISTENCIA CÉRVIX POSICIÓN DEL CÉRVIX 0 Cerrado 0 a 30 - 3 Firme Posterior

1 1 a 2 40 a 50 - 2 Media Central

2 3 a 4 60 a 70 - 1 Blanda Anterior

3 ≥5 >80 + 1, +2 - -

Tomado de: Williams; 2006:53. (4)

2.3.2.1 MADURACIÓN CERVICAL

Como se mencionó antes, los términos inducción y maduración cervical se utilizan indistintamente, confundiendo las definiciones ya que en varias ocasiones el único hecho de preparar al cérvix facilitando su acortamiento y reblandecimiento, puede

resultar en el inicio espontaneo de contracciones uterinas que desencadenen la labor de parto, sin siquiera haber recurrido a la inducción.

Se define a la maduración cervical, como el procedimiento por el cual a través de métodos farmacológicos o no, se prepara al cérvix cuando sus características no son favorables, es decir cuando el puntaje de Bishop obtenido se encuentra por debajo de 7; en estos casos la maduración será el requisito previo indispensable para proceder a la inducción o conducción. (18)

2.3.2.1.1 MÉTODOS PARA MADURACIÓN CERVICAL

2.3.2.1.1.1 NO FARMACOLÓGICOS: A pesar de ser numerosos los métodos no todos cuentan con evidencia válida sobre su uso y aplicación; pocos han demostrado su eficacia, siendo los más aceptados los métodos mecánicos. Respecto al resto de medios si bien es cierto, en teoría su beneficio es nulo o poco, queda a consideración del médico y la paciente su realización ya que el riesgo tampoco es mayor.

De las modalidades mecánicas todas comparten un mecanismo de acción semejante,

es decir, ejercen algún grado de presión en el cérvix que provoca la liberación de diferentes prostaglandinas, especialmente PGE2 que conlleva importantes cambios

asociados a un aumento en la degradación de colágeno, producción de ácido hialurónico, glucosaminoglicanos y un descenso en la producción de dermatán y condroitin sulfato, que provocan una disminución y deterioro de los puentes de

colágeno que se refleja en una menor firmeza y consistencia cervical, facilitando la dilatación y el descenso de la presentación fetal. (57, 58)

El despegamiento de las membranas de manera digital a través del polo inferior de la bolsa amniótica, conocida como maniobra de Hamilton basa su mecanismo en un incremento en la activación enzimática de las células deciduales, sobretodo de

Fosfolipasa A2 que al actuar sobre los fosfolípidos de membrana, da lugar a la

formación de acido araquidónico conocido precursor de las prostaglandinas (2, 8, 9), desencadenando respuestas reflejas a la maniobra, que explican su aparente efectividad. Acorde a una revisión sistemática de Cochrane se catalogó esta maniobra como nivel de evidencia C y no se observó beneficio alguno cuando se utilizó como método único para acortar la duración de la labor de parto, sin embargo al combinar con oxitocina en bajas dosis, el número de partos vaginales se incrementó satisfactoriamente. (57)

Los dilatadores higroscópicos, al igual que las laminarias que pueden ser naturales (Laminaria Japónica) o sintéticas (Lamicel), basan su acción en su capacidad de absorber los líquidos circundantes del tejido cervical de forma paulatina, así, conforme se hidratan expanden el cérvix mecánicamente de forma progresiva, al igual que crean una reacción de cuerpo extraño activando la cascada de la inflamación con la consiguiente activación de prostaglandinas. Se colocan en el cérvix tantos dilatadores como entren en el introito y se mantienen por un período de 12 a 24 horas dentro de las cuales se espera conseguir una dilatación aceptable, reubicándolos o remplazando por nuevos conforme sea necesario. (57 - 59)Gilson y cols. evidenciaron cambios en el

puntaje de Bishop a partir de las 12 horas de colocados, encontrándose un aumento de

2.5 puntos en la escala, mas no encontraron un beneficio en la tasa de partos o

disminución en el tiempo de labor. (4, 18) Krammer y cols. compararon un grupo al que se

le colocó dilatadores durante 6 horas y otro al que se administró gel de PGE2

intracervicalmente a una dosis de 0.5 mg, seguido de infusión intravenosa de oxitocina una vez transcurridas 6 horas, encontrándose que el cambio en el puntaje fue de 2.34 para este grupo y de 2.14 para los dilatadores; el 28% de las pacientes del primer grupo entraron en fase activa de la labor vs. 45% de las que recibieron prostaglandina; la tasa de cesáreas fue significativamente mayor con dilatadores higroscópicos (31.8%) comparado con 23.5% del grupo que recibió PGE-2, así mismo la tasa de infección

materna y neonatal fue mayor en el primer grupo aunque la diferencia no reportó significancia estadística. Sin embargo, lo novedoso de este tipo de métodos es su bajo costo y fácil colocación. (18)

Por último los catéteres transcervicales, han demostrado ser los de mayor efectividad. Se ha visto que la inserción de una sonda Foley a través del canal cervical una vez situada en el cuello del útero, al inflar su globo con 30 a 40 cc. de solución salina, el beneficio de su acción mecánica y la presión directa sobre el segmento inferior es importante, probablemente aumentando también la producción local de prostaglandinas al separar el corion de la decidua. (9, 59) _{Culver et al., compararon el}

uso de 0.25 ug de misoprostol vaginal cada 4 horas, con el uso de sonda Foley más oxitocina, encontrando que el intervalo entre inducción y parto fue de 16 horas para el grupo que utilizó sonda, versus 22 horas para el otro grupo. (4) _{En varios estudios se ha}

análogos de prostaglandinas utilizados (PGE-2), especialmente en pacientes nulíparas. (58, 59)

Tradicionalmente el uso de la sonda se combina con la administración de fluidos extra- amnióticos, mas los estudios respecto a este proceder son controversiales aun, mostrando algunos de ellos un acortamiento en el intervalo de tiempo entre la inducción y el parto, mientras que otros, al comparar diferentes métodos como

misoprostol, sonda Foley y la combinación de la sonda con PGE-2 no reportan

diferencia alguna respecto a la maduración cervical y/o inducción, por tanto no parece haber necesidad de su uso.

Dentro de este grupo de intervenciones se encuentra también la amniotomía, sin embargo en muchos casos esta intervención forma parte de la inducción propiamente dicha, por lo que la mencionaremos detalladamente más adelante.

Los otros métodos mencionados, han sido poco investigados, no existe evidencia fuerte que apoye a estos; la estimulación de los pezones y del pecho ciertamente desencadena la liberación de oxitocina desde la neurohipófisis lo que haría de esta intervención un proceso más fisiológico, pero así mismo se ha descrito hiperestimulación uterina con alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal. Entre 1970 y 1980 se llevaron a cabo estudios con resultados significativos aparentemente, pero debido al mal diseño metodológico la base Cochrane los ha calificado como no concluyentes, requiriendo más datos.

Para el resto de modalidades no farmacológicas de maduración cervical los estudios no muestran ningún tipo de evidencia que apoye su difusión como métodos viables para la maduración cervical. (18, 57)