Legislation or ‘explicit government regulation’

La densidad mineral ósea (DMO), es un determinante importante de la resistencia del hueso, y estudios recientes han demostrado que su cuantificación es predictiva del riesgo futuro de fracturas, reflejando un grado de asociación más fuerte que el existente entre enfermedad coronaria y las cifras de colesterol total o de tensión arterial. (10, 52) Las fracturas relacionadas con la edad raramente ocurren por encima de un valor determinado de DMO, medida que determina el umbral de fractura. Este término se ha definido como el nivel de densidad mineral ósea que mejor separa una población con fracturas de una sin ellas, proporcionando la mejor combinación de sensibilidad y especificidad. El riesgo relativo de sufrir una fractura osteoporotica aumenta entre 1.5 a 2.5 veces con cada desviación estándar por debajo del umbral de fractura. (52)

La valoración cuantitativa de la masa ósea ha tenido un considerable progreso durante los últimos años, de tal manera que la osteoporosis puede ser detectada tempranamente, y su evolución en respuesta al tratamiento puede ser confiablemente evaluada (52, 53, 54, 55, 56)

Numerosos métodos para la valoración de la DMO han sido desarrollados durante las últimas tres décadas. Estas técnicas varían en el tipo de hueso medido, trabecular, cortical o ambos; en precisión o reproductibilidad, definida como la capacidad del

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método para suministrar resultados idénticos al repetir la medida; en exactitud, que es la variación entre la cantidad de hueso medido versus el contenido real, y en dosis de radiación (10, 57).

Las técnicas, hasta hoy, disponibles son la radiografía convencional; la radiogrametría; SPA, del inglés Single-Photon and X-ray Absorptiometry; SEXA, del inglés Single Energy X-ray Absortiometry; DPA, del inglés Dual-Photon and X-ray Absorptiometry; DXA, del inglés Dual Energy X-ray Absorptiometry; QCT, del inglés Quantitative Computed Tomography y el Ultrasonido (10, 58).

Algunos años atrás la radiografía convencional fue el único método empleado con fines diagnósticos en cuanto a determinación de la DMO. Sin embargo, tiene muy pobre sensibilidad, requiriendo un cambio de más del 30% en la densidad ósea para poder identificarlo en una radiografía (10, 59)

La radiogrametría, comúnmente efectuada en huesos del metacarpo, mide las dimensiones del hueso compacto en imágenes radiográficas determinando el espesor cortical. Es una técnica muy susceptible de errores de precisión y exactitud, actualmente con utilidad clínica limitada (10).

SPA, ha estado disponible por más de 25 años y ha sido utilizada en algunos de los más largos estudios prospectivos. Utiliza normalmente una fuente radioactiva, I125, proporcionando una baja exposición a la radiación por examen. Sin embargo, su utilidad está limitada a huesos periféricos, usualmente radio y calcáneo, y por esto es menos sensible cuantificando osteoporosis vertebral o femoral proximal (10, 59).

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SEXA, es una técnica similar a SPA que ha reemplazado la fuente radioactiva de I125 por un haz de rayos X (10).

DPA, es un método densitométrico disponible desde 1.970 e introducido para tratar de obviar las limitaciones de SPA. Los aparatos más recientes utilizan un emisor de dos niveles de energía usando como fuente radioactiva el elemento Gd.153 Fue el primer método ideado para hacer mediciones directas de la densidad mineral ósea en columna vertebral y fémur proximal. El tiempo de examen es relativamente largo, aproximadamente de 20 a 45 minutos, dependiendo de la actividad radioactiva de la fuente. La resolución de la imagen anatómica es pobre. Muchos estudios han demostrado rangos de precisión entre 2 y 3%, con exactitud que oscila entre 2 y 11%. Esta técnica ha sido sobrepasada, ampliamente por DXA (10, 57, 58, 59).

QCT mide la DMO de la columna vertebral separando espacialmente el hueso cortical del hueso trabecular. Aunque esta técnica ha sido un gran avance en la medición de la masa ósea, su uso se ve limitado por su inaccesibilidad, la alta dosis de radiación y su elevado costo.

Actualmente, DXA, es la técnica más común y mejor validada para medir la densidad mineral ósea. Fue introducida comercialmente como sucesora directa de DPA, en 1.987. El principio de DXA envuelve la atenuación por el cuerpo de un haz de rayos X de doble energía. La atenuación del haz depende de la cantidad y la composición de materia corporal que se le anteponga. Para un examen DXA, parte de la atenuación es debida al hueso y parte al tejido blando. Para encontrar estas dos incógnitas se usa un haz de rayos X con dos niveles de energía. La energía baja, es más atenuada que la

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energía alta en ambos tejidos, pero sobre todo en el hueso. Es esta diferencia de atenuación la que permite determinar la cantidad de hueso y tejido blando presentes en la región examinada. Los fotones del haz son medidos por un detector después que pasan a través del paciente y los datos son enviados a un computador para su análisis. El software calcula automáticamente la masa ósea y la masa del tejido blando, expresando finalmente la densidad del hueso en términos de gramos de hidroxiapatita de calcio por centímetro cuadrado explorado. El resultado cuantitativo junto con la imagen son presentados en un reporte impreso. Como ventajas, DXA necesita tiempos de examen cortos, tiene mayor precisión y exactitud, suministra imágenes de alta resolución y bajas dosis de radiación (10, 57, 58, 59). Las dos regiones más comúnmente examinadas son la columna lumbar en proyección anteroposterior, AP, y el fémur proximal. Parece ser que el mejor diagnóstico del riesgo de osteoporosis y fractura es el efectuado midiendo directamente el hueso de interés (54).

El examen de columna AP es el más frecuente hoy en día. El examen estándar mide las vertebras L1, L2, L3 y L4. Las vertebras torácicas no se pueden medir debido a la interposición de la reja costal, mientras que L5 no se mide ya que la proximidad de la pelvis genera inexactitud. La vertebra L1, es más variable y se utiliza con menos frecuencia. El examen de columna AP mide los cuerpos vertebrales y los procesos espinosos juntos, dando un resultado combinado de hueso trabecular y cortical.

Muchas condiciones pueden comprometer los resultados del examen, produciendo un falso positivo o un falso negativo. Si hay artrosis significativa a nivel de la columna lumbar, es recomendable medir una región alternativa, preferiblemente el fémur. De igual manera, una fractura vertebral elevará la densidad medida en ese sitio específico, existiendo el riesgo de un diagnóstico incorrecto. Para una correcta evaluación las

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vertebras fracturadas deben ser excluidas de la región del análisis (10, 53, 57, 58). El fémur proximal reúne varias regiones de interés, cuello femoral, Triángulo de Ward y trocánter. De estas regiones la medición en el cuello femoral tiene la mayor precisión y es la que se informa más comúnmente.

Los programas para medir columna con proyección lateral fueron desarrollados con el objeto de proveer un diagnóstico más específico del hueso trabecular, que generalmente se afecta más rápido con la enfermedad y responde mejor al tratamiento. La proyección lateral de la columna excluye los procesos posteriores corticales de la región analizada y se enfoca en los cuerpos vertebrales, que son más trabeculares. En teoría, la medida de la columna lateral debería dar una evaluación más sensible de la densidad ósea. Sin embargo, el examen de columna vertebral lumbar con proyección lateral tiene varias limitaciones, puesto que en un tercio de los casos sólo puede medirse L3, ya que los arcos costales interfieren con L2 y/o la pelvis interfiere con L4, disminuyendo la representatividad de la medida para el estado global de la columna. La precisión y exactitud de la medida lateral son inferiores a las de la medida hecha en proyección AP de columna. Varios estudios han demostrado que el examen de columna con proyección lateral es un indicador menos sensible de la osteoporosis que las proyecciones AP de columna o de fémur. La investigación para determinar la utilidad clínica de la medida lateral continúa. (10)

En conclusión, los diferentes estudios han demostrado que los determinantes del pico de masa ósea son la herencia y los diferentes factores del estilo de vida que influyen sobre el metabolismo del hueso, por lo cual es importante tenerlos en cuenta al momento de establecer los valores de referencia en una población, pero sin duda, la

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herencia juega un papel fundamental, por lo cual este criterio debe establecerse muy claramente en los estudios que pretendan aproximarse a determinar estos valores en una población, además, a pesar de que el método actual para realizar la medición de la DMO por DXA tiene una exactitud y precisión muy alta, debe garantizarse la calidad del instrumento de medición con la calibración del equipo y la experiencia de los operadores que realizan el examen diagnóstico para que el error de los resultados obtenidos sea minimizado y los estudios válidos.