• Paridad o TPAV: hace referencia, en primer lugar, a embarazos a término (T); en segundo, a partos pre- maturos (P); en tercer lugar, abortos (A); y en cuarto, hijos vivos (V), y se expresa, por ejemplo: 1-0-0-1. • Nulípara: mujer que no ha parido un feto viable.
• Primípara: mujer que ha parido una vez un feto viable.
• Multípara: mujer que ha tenido más de dos partos con fetos viables. • Nuligesta: mujer que no ha estado nunca en estado de gestación. • Primigesta: mujer que se encuentra en la primera gestación. • Multigesta: mujer que ha tenido más de una gestación.
7.11. diAGNóStico dEL EMBARAzo
Determinación de la subunidad β de la gonadotropina coriónica circulante en sangre materna desde el momento de la implantación. Detectable en sangre a partir del día 24 del ciclo y a partir del nove- no día de retraso menstrual en orina. También es diagnóstica la visualización anatómica mediante ecografía transvaginal.
7.12. cAMBioS o SiGNoS dE GEStAcióN
• Presumibles o de sospecha: - Amenorrea. - Náuseas y vómitos. - Polaquiuria. - Cansancio. • Probables: - Crecimiento uterino.
- Aumento temprano del volumen de las mamas, que se vuelven tensas. Las areolas, parte oscura y concéntrica que rodea el pezón, se inflaman, agrandan y oscurecen. Es posible que se cubran de bultos pequeños, de color blanco, llamados tubérculos de Montgomery (glán- dulas sudoríparas agrandadas) . El pezón mismo está más abultado y más sensible.
- Contracciones de Braxton Hicks. - Signos vulvovaginales:
Ű Chadwick: color violáceo de vulva y vagina, sensación de blandura y elasticidad. Ű Osiander: palpación de latido de arteria uterina en fondo de saco vaginal.
- Signos uterinos:
Ű Piscasek: forma asimétrica del útero según implantación. Ű Noble-Budín: forma globular del útero.
Ű Hegar: reblandecimiento del istmo. • Inequívocos, positivos o de certeza:
- Percepción auditiva de ruidos cardíacos fetales con estetoscopio de Pinard a partir de las semanas de gestación 17 a 20, o con un Doppler obstétrico sobre la semana 14.
- Percepción de movimientos fetales a partir de las semanas 18 a 20 de gestación. - Observación del contorno del feto ecográficamente.
7.13. HoRMoNAS PLAcENtARiAS
Durante la gestación la placenta produce tres tipos de hormonas:
• Hormona gonadotrópica coriónica (HCG): es una hormona exclusivamente placentaria, se sin- tetiza en los ribosomas del sincitiotrofoblasto. Su cantidad aumenta hasta la semana 10 de gesta- ción, para luego disminuir. La HCG mantiene el cuerpo lúteo funcional hasta que la placenta ad- quiere la capacidad para producir estrógenos y progestágenos. Está presente en sangre y orina. • Lactógeno placentario (HPL): es una hormona exclusivamente placentaria, se sintetiza en el sincitiotrofoblasto. Puede encontrarse en plasma materno a partir de los 5-6 días después de la implantación y va aumentando a lo largo del embarazo hasta las semanas 34-36. Entre sus acciones destaca la de asegurar un suministro constante de glucosa al feto y moviliza grasas convirtiéndolas en fuente de energía.
• Hormonas esteroideas: cuando el cuerpo lúteo gestacional deja de producir estas hormonas, la placenta sintetiza grandes cantidades de progesterona, estradiol, estrona, y estriol que secreta a la circulación materna y fetal.
7.14. ModificAcioNES fíSicAS dEBidAS AL EMBARAzo
7.14.1. Alteraciones cardiovasculares y circulatorias
El embarazo conlleva algunas modificaciones del aparato circulatorio:
• Varices: su aparición se debe a la dificultad del retorno venoso y aumento de la presión venosa en piernas y pelvis menor por la compresión del útero gestante. Pueden aparecer en la vulva y en las extremidades inferiores. Recomendación: pasear, descansar con las piernas en alto, uso de medias elásticas. Para dormir o descansar se debe adoptar la posición decúbito lateral izquierdo, que evita la compresión de la vena cava por el útero gestante con el fin de favorecer el retorno venoso. • Arañas vasculares: son angiomas localizados en cara, cuello, tórax y extremidades, recibiendo el
nombre de telangiectasias. Suelen desaparecer poco tiempo después del parto.
• Eritema palmar: suele localizarse en las eminencias tenar e hipotenar de la mano, desaparece después del parto.
• Hemangioma: suele verse de modo espontáneo en un 5% de las gestaciones durante el segun- do o tercer trimestre, localizándose generalmente en las manos. Desaparecen después del parto. • Edema de pies: edema secundario a la dificultad del retorno venoso. Recomendación: descan-
sar con las piernas en alto. Los edemas desaparecen con el descanso.
• Hipotensión postural: se produce al final de la gestación, por compresión de la vena cava al adop- tar la posición de decúbito lateral derecho y supino. Recomendación: descansar en decúbito late- ral izquierdo, descansar con las piernas en alto y evitar los cambios posturales bruscos.
• Mareos y lipotimias: se producen por vasodilatación. Recomendación: evitar los cambios postu- rales bruscos, evitar la bipedestación continuada y hacer respiraciones profundas.
• Hemorroides: pueden aparecer hemorroides como consecuencia de la dificultad del retorno ve- noso, debiendo tener en cuenta que el estreñimiento favorece su aparición. Recomendación: ali- mentación rica en fibra para evitar el estreñimiento, ingesta hídrica adecuada, baños de asiento con agua fría y descansar en decúbito lateral izquierdo.
• Desplazamiento cardíaco: el corazón se desplaza de manera fisiológica en la gestante hacia la izquierda, hacia adelante y se horizontaliza.
• Aumento de la volemia: en un 35-40%, causando hemodilución y anemia fisiológica del embarazo. • Anemia fisiológica de la gestante: durante la gestación se produce una hemodilución, ya que el
volumen plasmático aumenta, con lo que tiene lugar un cambio en la relación entre hematíes y volumen plasmático. Como resultado, el hematocrito desciende hasta un 35% y la hemoglobina hasta 11,5-12 g.
MT
• Aumento del gasto cardíaco: entre un 30-50% para satisfacer el requerimiento de oxígeno del útero crecido y del feto.
• Aumento del riego sanguíneo cutáneo: sensación de acaloramiento, piel húmeda y congestión nasal. • Aumento de la frecuencia cardíaca: en casi 10 lpm.
• Incremento de los factores de coagulación.
La presión sanguínea disminuye al inicio del embarazo por la vasodilatación producida por la progeste- rona y se recupera a partir de la segunda mitad del embarazo por el aumento del volumen plasmático.
7.14.2. Alteraciones cutáneas
Entre las modificaciones cutánes debidas al embarazo se encuentran las siguientes:
• Cloasma, melasma o máscara del embarazo: pigmentación en forma de manchas de color café en la cara, por estimulación de los melanocitos. Recomendación: utilizar cremas de protección solar e informar que después del parto suelen desaparecer.
• Línea alba o nigra: pigmentación de esta línea, que va del ombligo al pubis. La pigmentación suele desaparecer después del parto.
• Estrías cutáneas: se producen por la rotura de las fibras de colágeno de la piel. Recomendación: aplicar cremas y lociones hidratantes, aunque son poco efectivas. Están muy relacionadas con el aumento de peso-volumen y la elasticidad de la piel, por lo que suelen aparecer en las mamas, región glútea y zona abdominal, persistiendo generalmente después del parto.
• Caída del cabello: de causa desconocida. Recomendación: no existe prevención ni tratamiento, aunque suele desaparecer tras el parto.
7.14.3. Alteraciones digestivas
Las alteraciones digestivas relacionadas con el embarazo son:
• Gingivitis: inflamación de las encías. Recomendación: una buena higiene bucal.
• Épulis: pequeña tumoración de la encía en la gestante, que es debida al aumento de estrógenos, al déficit de folatos, a la presencia de HCG en la saliva, y que se ve agravada si hay alguna enfer- medad dental preexistente (Figura 26). Recomendación: es importante que toda gestante en el periodo preconcepcional, o al inicio de la gestación, visite al dentista para una revisión, y que después realice los cuidados que de ella se deriven, una alimentación equilibrada y una buena higiene dental. Generalmente, el épulis desaparece después del parto.
• Cambios metabólicos: al principio, hay tendencia a la hipoglucemia (la glucosa se “saca” de la sangre para ser almacenada en los tejidos) mientras que, en la segunda mitad del embarazo, hay tendencia a la hiperglucemia (la glucosa almacenada previamente se “quita” de los tejidos para verterla en la sangre y que pueda llegar al feto). En el primer y el segundo trimestre de embarazo, el metabolismo es anabólico (aumentan los depósitos de grasa) y en el tercer trimestre es cata- bólico (consumo de depósitos de grasa).
• Ptialismo o sialorrea: aumenta la producción de saliva. • Aumento del apetito y la sed.
• Náuseas y vómitos: son de etiología variada y suelen aparecer por la mañana y durante el primer trimestre. Recomendación: si son matutinos, comer algo sólido antes de levantarse de la cama, evitar los olores de las comidas, aumentar el número de comidas, pero reduciendo la cantidad, evi- tar las grasas y tomar alimentos fríos y semi-
sólidos. Si los vómitos son tan persistentes que impiden la alimentación y la hidrata- ción, hay pérdida de peso y alteraciones hidroelectrolíticas, aparece una patología llamada hiperémesis gravídica (existe una correlación entre hiperémesis y niveles ele- vados de HCG), que requiere control médi- co con antieméticos y/u hospitalario. • Pirosis: su origen se halla en el reflujo de
las secreciones gástricas que dan sensación de ardor retroesternal. Suele aparecer en el tercer trimestre y es debido al aumento de progesterona, relajación del esfínter del cardias, disminución de la motilidad gastro- intestinal y desplazamiento del estómago por el aumento de tamaño del útero. Reco-
mendación: se deben realizar cinco o seis
comidas al día, pero con poca cantidad, evi- tar los alimentos fritos y las grasas (que rela-
posición semisentada, no acostarse hasta que hayan pasado al menos dos horas después de la cena y dormir ligeramente semiincorporada, por ejemplo, con más de una almohada.
• Estreñimiento: la progesterona produce relajación de la musculatura intestinal y disminuye el peristaltismo, lo que ocasiona estreñimiento. Recomendación: dieta rica en fibra, buena ingesta de líquidos, crear hábitos deposicionales.
7.14.4. Alteraciones musculoesqueléticas
Durante el embarazo pueden experimentarse modificaciones musculoesqueléticas como:
• Calambres: se producen por insuficiencia de la circulación periférica, dificultad del retorno venoso en extremidades inferiores y alteraciones en los niveles de fósforo y calcio. Recomendación: aumen- tar la ingesta de alimentos ricos en calcio, utilizar calzado cómodo con poco tacón y realizar ejerci- cios circulatorios. Una vez que ha aparecido el calambre, puede ser de utilidad extender las piernas manteniendo las rodillas extendidas y flexionar los pies en dirección a la cabeza.
• Lumbalgias y molestias pélvicas: debidas al aumento progresivo de la lordosis, por la modi- ficación del centro de gravedad de la mujer a medida que el útero aumenta de tamaño, y a la relajación de las articulaciones sacroilíacas, sacrocoxígeas y pélvicas. Recomendación: dormir en cama dura, utilizar calzado cómodo, hacer ejercicios de pelvis y ejercicios que potencien la musculatura paravertebral, así como la realización de una buena higiene postural.
• Relajación de articulaciones: por acción de la relaxina. • Diástasis de rectos: en ocasiones puede presentarse. • Síndrome del túnel carpiano: puede ocurrir a veces.
7.14.5. Alteraciones en el aparato urinario
El embarazo implica también cambios en el aparato urinario:
• Aumento del volumen renal: los riñones aumentan de tamaño y se produce una dilatación pélvi- coureteral.
• Retraso de la eliminación urinaria: favorece la aparición de infecciones urinarias y los cólicos nefríticos.
• Aumento del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular: se eliminan en mayor proporción sustancias como la urea y la creatinina, cuya concentración en plasma sanguíneo, por lo tanto, disminuye.
• Polaquiuria: debida a la compresión del útero sobre la vejiga, la cual disminuye su capacidad.
Conducta: comunicar a la gestante que se trata de algo transitorio y normal, especialmente en
el primer trimestre y en el último. Si se acompaña de algún otro síntoma, hay que descartar una infección urinaria.
7.14.6. Alteraciones en el aparato respiratorio
Entre las alteraciones en el aparato respiratorio debidas a la gestación están: • Protusión de las costillas inferiores.
• Elevación del diafragma: 4 cm a partir del tercer trimestre.
• Disnea del embarazo: debido al volumen del útero, algunas mujeres pueden presentar dificultad respiratoria. Conducta: dormir ligeramente incorporada y realización de ejercicios respiratorios.
7.14.7. Alteraciones del aparato reproductor
Durante el embarazo, en el aparato reproductor ocurre:• Leucorrea: aumento de la secreción cervical por la acción hormonal. Recomendación: higie- ne diaria de genitales externos, no hacer lavados ni duchas vaginales, excepto cuando exista indicación facultativa, no utilizar tampones, usar ropa de algodón. Si existe prurito o cambios del color, debe descartarse infección vaginal (frecuentemente es una infección por hongos). • Cambios en las mamas: al inicio puede haber hipersensibilidad, hormigueos y tensión mama-
ria, aumenta considerablemente la pigmentación areola-pezón. A partir del segundo mes, las mamas aumentan de tamaño, y se hacen nodulares. A medida que aumentan de tamaño se vi- sualizan unas delgadas venas a través de la piel (red venosa de Haller). Conforme avanza la ges- tación, las modificaciones en pezones y las aréolas se hacen más características. Los pezones más prominentes, hipersensibles y eréctiles. A partir del cuarto mes, cuando se exprime o se pinza el pezón, puede aparecer un líquido espeso y amarillento llamado calostro. Durante el quinto mes, aproximadamente, aparece un área de pigmentación alrededor de la areola primaria, conocida como areola secundaria de Dubois.
MT Cardiovasculares y circulatorias · Varices · Arañas vasculares · Hemangioma · Hipotensión postural · Mareos y lipotimias · Hemorroides · Desplazamiento cardíaco · Aumento de la volemia · Anemia fisiológica de la gestante · Aumento gasto cardíaco
· Aumento del riego sanguíneo cutáneo · Aumento de la frecuencia cardíaca · Incremento factores de coagulación
Cutáneas
· Cloasma o melasma · Línea alba o nigra · Estrías cutáneas · Caída del cabello
Digestivas
· Gingivitis · Épulis · Metabólicos · Ptialismo o sialorrea · Aumento apetito y sed · Náuseas y vómitos · Pirosis
· Estreñimiento
Musculoesqueléticas
· Calambres
· Lumbalgias y molestias pélvicas · Relajación de articulaciones · Diástasis de rectos · Síndrome del túnel carpiano
Aparato respiratorio · Protusión de las costillas inferiores· Disnea · Elevación del diafragma
Aparato urinario
· Aumento del volumen renal · Retraso de la eliminación urinaria · Aumento del flujo plasmático renal · Aumento del filtrado glomerular
Aparato reproductor
· Útero aumenta de tamaño · Aparece el segmento uterino · Cérvix se reblandece y torna cianótico · Vulva aumento de la vascularización · Leucorrea
· Ovarios aumentan de tamaño · Vagina se alarga y reblandece · Cambios en las mamas
Tabla 13. Alteraciones y molestias comunes del embarazo normal
7.15. MEdidAS HiGiéNico-diEtéticAS
La gestación requiere importantes cuidados corporales, como:
• Alimentación: la gestante sana no debe restringir la ingesta de energía para minimizar la acumulación de grasa, a menos que sea obesa o que aumente excesivamente de peso. Para una mujer bien nutrida la ganancia de peso normal al final del embarazo oscila entre 11-14 kg. La ganancia de peso durante la gestación tiende a ser menor cuanto mayor es el IMC previo. Las mujeres delgadas tienden a ganar más peso que el promedio y las mujeres obesas tienden a ganar menos peso o incluso a perderlo durante el embarazo. Se recomienda una ganancia mínima de peso durante el embarazo de 7 kg. Sin embargo, el aumento ponderal recomendado varía según las sociedades científicas, por ejemplo la American Medical Association en la revisión de 1996 propuso las cifras de 13 a 15 kg como límite superior.
Una mujer joven y sana ha de realizar una alimentación sana, variada y equilibrada, rica en fruta, verdura, legumbres y moderada en grasas de origen animal.
Los únicos nutrientes que con mucha frecuencia son insuficientes en las dietas habituales de las mujeres embarazadas en nuestro medio son: los folatos, el yodo y el hierro y también, aunque en menor medida, el calcio, el zinc y la piridoxina.
• Ejercicio: es recomendable la realización de ejercicio moderado evitando los movimientos brus- cos. Se puede continuar con el trabajo siempre que no suponga grandes esfuerzos ni tenga con- tacto con tóxicos o radiaciones.
• Relaciones sexuales: no hay contraindicación en los embarazos normales.
• Programas de preparación al parto: en cada visita se debe informar y proponer su realización; in- cluyen charlas informativas a la pareja, entrenamiento en respiración, ejercicios de relajación, etc. • Higiene adecuada: incluida higiene bucal.
7.16. iNdicAdoRES dE SALud EN oBStEtRiciA
La valoración de la salud en obstetricia viene determinada por los marcadores:• Mortalidad materna: se define por la siguiente fórmula:
Mujeres fallecidas durante embarazo, parto y puerperio por causas obstétricas o complicaciones de enfermedades preexistentes
x 10.000 Recién nacidos vivos
• Mortalidad intranatal: se calcula a partir de la fórmula:
Fetos fallecidos durante el parto
x 1.000 Nacidos vivos
• Mortalidad prenatal: se estima con la fórmula:
Fetos viables (+ de 1kg) fallecidos antes el parto x 1.000 Nacidos vivos
• Mortalidad perinatal: se obtiene sumando las mortalidades:
Mortalidad prenatal + mortalidad intranatal + mortalidad neonatal precoz
El 99% de las muertes maternas que se registran en el mundo corresponden a países en vías de desarrollo.