3.3 Let V be an operator space Then the identity map idy :

A pesar de las grandes diferencias individuales y culturales en los procesos de duelo, se han identificado etapas o fases de este proceso, que generalmente ocurren simultáneamente pero con mayor preponderancia de una u otra.

Una de las más conocidas en nuestro medio es la desarrollada por la doctora Elizabeth Kübler-Ross, quien describe 5 fases de éste proceso (Kübler-Ross, 1989).

Fases del Proceso de Duelo

Fase I Negación

Fase II Negociación

Fase III Rabia

Fase IV Depresión

Fase V Aceptación

ƒ En la fase inicial de negación. No se acepta lo que está ocurriendo, se rechaza, muchas veces se suprime de la conciencia la situación dolorosa o se niega la seriedad de su impacto sobre la vida.

ƒ En la segunda fase de negociación, el énfasis está puesto en el paulatino reconocimiento de la realidad y de los cambios que implica, cediendo paso a paso la negación, por medio de una confrontación de la percepción de la realidad con la fantasía que se ha creado de que esta realidad no está ocurriendo.

ƒ La rabia es la reacción frente a la herida narcisística y a la frustración que impone lo perdido, se puede experimentar desde el principio, pero ser también ésta susceptible de negación o de proyección en otras personas, dando lugar a reacciones de mal genio o de irritabilidad constantes. Cuando esta rabia normal es, finalmente, expresada, generalmente se hace de una manera y ocasión no comprensibles por el resto y puede dar lugar, entonces, a sentimientos de culpa que pueden empeorar los sentimientos de aflicción.

ƒ La depresión propiamente dicha se refiere a la expresión abierta y la aprobación conciente de los sentimientos de tristeza y pesar auténticos ante la pérdida ocurrida.

ƒ En la aceptación el afecto y la carga libidinal de lo perdido se coloca en otro objeto o en otra parte del yo de manera más amorosa menos culpabilizada y menos agresiva.

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Todas estas fases son perfectamente normales y esperables, dentro del proceso psicológico normal de elaboración de una pérdida. Con anterioridad, vemos que los pacientes con enfermedades renales experimentan grados variables de heterogéneas pérdidas en diferentes momentos del proceso patológico. Es por esto que es esperable observar en ellos también diferentes fases de elaboración de los procesos de duelo. Todo esto con características sumamente individuales de cada paciente en circunstancias específicas de cada uno.

Las reacciones disfunciones más frecuentes a la hemodiálisis, son respuestas fóbicas y de ansiedad, reacciones de suicidio, un estilo de no adhesión pasiva a las prescripciones medicas, depresión, disfunción sexual y problemas psicosociales. Estos pacientes tienen una vivencia singular de la enfermedad, vivencia que dependerá de muchos factores, Sin embargo, a medida que transcurre el tratamiento, los sentimientos de desesperanza, invalidez y angustia que surgen van siendo comunes a todos los pacientes. La calidad de vida que

logre será resultado, además de la adecuación médica de su diálisis, de su proceso de adaptación psicológica y de su red interpersonal: familia, equipo asistencial e inserción social.

Teniendo en cuenta todo lo elaborado con anterioridad sobre la gran importancia del estudio de las emociones en el proceso de salud enfermedad, nos centramos ahora a describir y definir la Depresión y la Ansiedad como dos conceptos muy claves de esta investigación científica.

1.9 Ansiedad

La ansiedad ha sido considerado con una amplia gama de trastornos o patologías somáticas por cuya razón ha sido investigado desde los estudios de Walter Cannon a principios de siglo, en busca de la connotación fisiológica de los trastornos ansiosos, hasta Hans Seyle con sus trabajos sobre el síndrome general de adaptación; profundizando en las posibles vías de acción que conectan la psiquis con el soma.

La ansiedad es una emoción que aparece ante situaciones determinadas y se caracteriza porque el individuo se siente tenso, atemorizado, alarmado y agitado en una forma desagradable presentando un notable efecto somático. Es lógica que se presentan respuestas ansiosas ante situaciones que representan un peligro real o ante determinadas acontecimientos personales o sociales en los que la persona esta siendo evaluado porque ello le permite poner en marcha algunos recursos que le ayudan a enfrentarse a ese suceso, tales como la evitación o la huida.

La ansiedad se convierte en un problema cuando los síntomas son excesivos o se mantienen durante un largo periodo de tiempo, es decir, la patología de la ansiedad comprende anomalías en la proporción, intensidad y duración de ella y en su índice psicológico o biológico. Esto quiere decir que el estado de ansiedad constituye una compilación para el individuo cuando aparece ante situaciones que no son realmente amenazantes o incapacitantes para llevar una vida normal. Cuando el estimulo desencadenante no aparenta objetivamente ser de

suficiente magnitud para desencadenar el cuadro, la ansiedad aparece como una sensación de temor difuso, vago y generalizado, que no tiene una referencia explicita y definida como cuando se experimenta miedo.

Hoy es conocido y aceptado que toda enfermedad, es en principio psicosomática (M. Asis, 1996). Lader (1975) propuso una clasificación de la ansiedad en (Alvarez, 2000):

1. Ansiedad estado; periodos temporales y finitos de tensión, y molestias subjetivas de acuerdo con el conjunto de circunstancias.

2. Ansiedad de rasgo o personalidad; denota un individuo que se siente habitualmente nervioso o ansioso.

3. Ansiedad Patológica; más persistente e intensa de lo tolerable o de lo tolerable o de lo anteriormente experimentado.

Diversos autores (Eysenk, 1968; Max Hamilton, 1959) consideran la ansiedad personal como una propiedad del hombre condicionada por determinados factores de personalidad y otros (CH. Spielberg, 1972. J. Grau; D. Portero) acentúan la valoración de la ansiedad como estado reactivo transitorio. Por otro lado, la ansiedad patológica se presenta como un síndrome que se desarrolla a partir de la instauración, estabilización y generalización de los estados de intensa emocional que adquiere carácter particularmente desintegrado.

Según J. Grau y D. Portero, la ansiedad patológica, se diferencia cualitativamente de la ansiedad patológica aparece un síndrome estructurado, relativamente estable, caracterizado por la riqueza y el polimorfismo en sus componentes psicofisiológicos. Por tanto la ansiedad patológica se ha definido como la expresión fenomenológica de un proceso de manifestaciones cualitativas a la reacción situacional, y que se asocia a un conjunto de síntomas neurovegetativos, lo que la presenta como fuente de otras alteraciones.

La mayor parte de los pacientes sometidos a hemodiálisis experimentan episodios de ansiedad y depresión en algún momento (Salmón, 1980). Obviamente en aquellos casos en los que existe un nivel previo de ansiedad elevado, la diálisis lo exacerbo, y algunas personas desarrollan fobias especificas a determinadas elementos del procedimiento, especialmente a las agujas. El trastorno de ansiedad generalizada parece más prevalerte en las primeras etapas del tratamiento (especialmente durante el primer año) encontrándose que esta alteración llega a afectar a alrededor de un 30% de los pacientes (Long,1995). El contacto con una grave enfermedad orgánica y sus angustiantes consecuencias para el paciente y su familia, unido al hecho de tener que actuar en situaciones atípicas muy alejadas de la práctica más pautada del consultorio psicológico, suponen con frecuencia notables dificultades técnicas.

Diversas investigaciones han demostrado la utilidad del entrenamiento en relación muscular progresiva y del biofeedback para el control de crisis de ansiedad, ansiedad generalizada y cefalea tensiónales en los pacientes sometidos a hemodiálisis (Budzynski, 1979; Alarcón et al 1982). En un estudio de caso muy ilustrativo, Cooley, Sutton, Relamed y Privette 1985) mostrando la posibilidad de reducir los vómitos que acompañan la hemodiálisis aliviando la ansiedad que puede provocar el tratamiento y eliminando las contingencias (particularmente la atención que presta el personal del servicio a estas conductas) que mantienen el problema.

1.10 La Depresión

La depresión es la anomalía psicopatológica más común en pacientes con IRCT tratados con Hemodiálisis. La depresión puede ser una respuesta ante una pérdida y los pacientes con IRCT han sufrido múltiples pérdidas: el rol familiar y laboral, la función renal, habilidades físicas cognitivas y funcionamiento sexual.

Además, se ha postulado que las alteraciones neuro-bioquímicas que se presentan en los pacientes con uremia, pueden influir en el desarrollo de la depresión (Kimmel, 2001).

En realidad, la depresión puede tener efectos adversos sobre los resultados, pues eleva las tasas de morbilidad y mortalidad. Los pacientes que reciben tratamiento para la depresión son más capaces de enfrentar el estrés del trasplante y presentan un menor riesgo de problemas que puedan interferir con sus cuidados, que aquellos pacientes que no reciben dicho tratamiento. La depresión no tratada eleva el potencial para presentar conductas de afrontamiento mal adaptativas, tales como regresión, incumplimiento de instrucciones, hostilidad y desesperanza prematura.

Como es de suponer, la depresión afecta todos los niveles del curso de la Insuficiencia Renal Crónica y sus tratamientos. El impacto de la percepción subjetiva de sí mismo como de una persona con una valía disminuida, con sentimientos hostiles, de frustración y de desconsuelo, complican el curso de la enfermedad a varios niveles. Los pacientes deprimidos disminuyen su adherencia al tratamiento, alteran sus relaciones interpersonales y afectivas, se perciben a sí mismos como abandonados, que nadie los quiere y el apoyo emocional que reciben es poco, perciben que la interferencia de la enfermedad en su calidad de vida es muy grande. Ellos comen menos, duermen menos, se cuidan menos, se pueden mal nutrir, piensan en suicidarse; por todo lo cual se ha asociado a la depresión con una incrementada mortalidad de estos pacientes. Las vivencias depresivas se expresan también en el auto depreciación, auto acusación y sentimientos de culpabilidad. Para Lagarrote, el síntoma fundamental en todas las depresiones es la incapacidad para obtener satisfacción en las cosas, producto de las fallas en los mecanismos de recompensa, es primario respecto al resto de la sintomatología; trastornos del sueno, cansancio, tristeza, fluctuaciones diversas, falta de concentración,

expectación de fracasos y otros signos físicos como el aspecto general de envejecimiento, cara triste, anorexia, etc., la depresión con otros problemas médicos, lo que dificulta a veces su identificación.

Figura 1 Modelo explicativo de la depresión en el paciente renal ( Cassem, 1997)

Pérdidas sucesivas

Duelos mal elaborados

Depresión

Los 10 síntomas más importantes de la depresión (Según American,