Actualmente, la administración sistemática de corticoides no está considerada a predisponer al desarrollo de úlcera péptica. Tres meta-análisis, con estudios clínicos controlados con placebo, randomizados, y doble ciegos elaborados en el pasado han examinado la posible asociación entre el uso de corticoides y el desarrollo de úlcera péptica.
En el primer meta-análisis, Conn y Blitzer analizaron 26 estudios sin hallar una asociación (Conn y Blitzer, 1976). En un meta-análisis subsecuente que incluyó a 71 estudios, Messer reportó un aumento de dos veces en el riesgo relativo de desarrollar una úlcera péptica por administrar corticoides (Messer et al., 1983). En el tercer meta-análisis no se corroboró dicho riesgo. Conn y
Poynard encontraron en su meta-análisis de 93 estudios, ninguna asociación significativa entre corticoterapia y úlcera péptica (Conn y Poynard, 1994). Los datos del segundo meta-análisis fueron reanalizados y los autores no fueron capaces de en demostrar el aumento del riesgo de úlcera péptica en pacientes con corticoides.
Finalmente, Piper confirmó que no existe un mayor riesgo de úlcera péptica en pacientes que usan solamente corticoides, a menos que se los use junto con AINEs (Piper et al., 1991).
Tras analizar la evidencia disponible, la administración de un fármaco gastro-protector para prevenir el desarrollo de úlceras pépticas no está indicada como rutinaria. Aunque hay que tomar en cuenta que este concepto de que los corticoides son no-ulcerogénicos es extensamente aceptado, aun quedan varias preguntas por ser contestadas. Los estudios que se tenemos a disposición, han sido publicados hace aproximadamente dos décadas atrás. Desde ese tiempo ningún estudio particular ha tratado directamente con este tema, y es probable que los estudios realizados no satisfagan plenamente los criterios de calidad necesarios en la actualidad.
Por ejemplo no se puede descartar en su totalidad, que al existir enfermedades concomitantes de base, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hepatitis autoinmune, artritis reumatoide entre otras, lleven a un aumento del riesgo de úlcera péptica cuando se están usando corticoides para su tratamiento. De igual manera, no se puede excluir que a altas dosis, los corticoides podrían llevar a un aumento del riesgo para úlcera
péptica, considerándose como dosis altas de corticoides aquellas mayores a 250 mg/día de hidrocortisona (o equivalente) (Martínek, et al., 2010).
Por otro lado, entre los artículos más actuales que se disponen sobre este tema, se encuentra el realizado por Filaretova y colaboradores, el cual reportó que no existe ningún efecto nocivo y por el contrario, hay un efecto gastro-protector por parte de las hormonas glucocorticoideas en estudios experimentales realizados en ratas tratadas con indometacina (Filaretova et al., 2007).
Los corticoides son considerados fármacos productores de algunos efectos adversos de consideración clínica, señalando los más importantes como, los denominados efectos cosméticos (cara de luna llena, joroba de búfalo y obesidad central) característicos del síndrome de Cushing y que son producto de la distribución del tejido graso subcutáneo, así como el hirsutismo y el acné que también son signos de este mismo síndrome, están considerados los RAM más frecuentes producto de su uso sobretodo a larga data, ocurriendo 4 veces más en usuarios que en pacientes placebo (Conn y Poynard T, 1994).
Al ser agentes inmunosupresores, tener efectos antiinflamatorios y disminuir la producción de anticuerpos así como la inmunidad mediada por células, existe una susceptibilidad a infecciones, en el meta-análisis realizado por Conn y Poynard, la sepsis bacterial fue reportada uno ½ veces más frecuentemente en pacientes con corticoterapia que en pacientes con
placebo, así también aumenta el riesgo de tuberculosis (Conn y Poynard T, 1994).
Además, puede desencadenarse intolerancia a la glucosa, hiperglicemias y diabetes, consecuencia de la disminución de la utilización de la glucosa y el aumento de la producción hepática de glucosa, reportándose así cuatro veces más en usuarios de corticoides que en los grupos de pacientes placebo de control en el mismo meta-análisis (Conn y Poynard T, 1994).
Producto del uso de corticoesteroides, disminuye la absorción de calcio y aumenta la excreción renal del mismo disminuyendo la formación de hueso huevo, ocasionando osteoporosis, siendo esta siete veces más frecuente en usuarios que en el grupo placebo (Conn y Poynard T, 1994).
Resultado de los efectos mineralocorticoides de los corticoides, aumenta el volumen en el plasma produciendo así hipertensión arterial, reportándose cuatro a cinco veces más frecuente en usuarios que en el grupo placebo (Conn y Poynard T, 1994).
Aunque no se conoce bien el mecanismo por el cual se producen cuadros de psicosis aguda en pacientes que usan corticoides, se describe dos veces más frecuentemente esta complicación en usuarios que en el grupo placebo (Conn y Poynard T, 1994).
5.5.4.2. Efectos gastrointestinales de los corticoides
Al correlacionar entre el grupo de pacientes que usaba corticoides con el grupo de control o placebo, Conn y Poynard encontraron que en el primer
grupo el 0.4% de pacientes presentó una úlcera péptica de novo, mientras en el segundo grupo se presentó en el 0.3% de pacientes (p=0.25). Ninguna de las diferencias entre ambos grupos, con respecto a la aparición de úlceras pépticas de novo, recurrencia de úlceras gástricas o duodenales, o hemorragia por perforación de una úlcera fue estadísticamente significativo (Conn y Poynard T, 1994).
Se puede agregar que, solo los síntomas compatibles con úlcera péptica fueron reportados significativamente más frecuentes en el grupo de pacientes que recibían corticoides (p=0.01). Esto llama la atención puesto que normalmente suelen ser asintomáticas, por lo cual este agravamiento de los síntomas secundario a corticoides puede haber contribuido a la temprana creencia de que las úlceras pépticas eran consecuencia del uso de corticoides; cuando en realidad se debe al estrés superficial sobre las úlceras que se produce por estos fármacos (Conn y Poynard T, 1994).
Tomando en cuenta lo relacionado a la corticoterapia y a la evidencia disponible sobre sus efectos gastrointestinales, se realizó un estudio basado en un cuestionario a médicos en un hospital de República Checa, el cual analizó a 360 médicos de diferentes especialidades (Gastroenterología, Medicina Interna, Neumología, Inmunología, Neurología/Neurocirugía) (Martínek, et al., 2010).
La mayoría de médicos, el 82% (vs 61% de Gastroenterólogos), consideró a los corticoides como ulcerogénicos, 7.5% de médicos lo consideraron ulcerogénicos solo en pacientes con historia de enfermedad por úlcera
péptica y 10.3% consideraron que no son ulcerogénicos. Además, el 75% de los médicos (vs 55% de Gastroenterólogos) administrarían concomitantemente terapia supresora ácida, de los cuales los IBPs fueron los más elegidos (Martínek, et al., 2010).
En otra pregunta, se preguntó a los médicos qué fármaco tiene un mayor potencial ulcerogénico entre el ibuprofeno, diclofenaco y prednisona, a lo cual, la mayoría (40.5% vs 18% de Gastroenterólogos) consideraron que la prednisona es la substancia más ulcerogénica (Martínek, et al., 2010).
Este estudio no buscaba responder a la pregunta de que si la terapia con corticoides aumenta o no el riesgo de desarrollar úlcera péptica. Pero asumiendo en que no aumentan el riesgo, la mayoría de médicos son “Mito-creyentes”, lo cual se aplica a todas las especialidades. Aunque los gastroenterólogos están más actualizados en este tema comparados con sus colegas (Martínek, et al., 2010).
Se espera que un médico promedio, encuentre una úlcera inducida por corticoides en toda su vida médica práctica (Conn y Poynard T, 1994).